血小板減少癥課件

1、成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治的中國專家共識 許建華第1頁，共15頁。定義原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP），既往亦稱特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，約占出血性疾病總數(shù) 的1/3，成人發(fā)病率約為（5-10萬）/10萬，育齡期女性發(fā)病率高于男性。60歲以上老年人是該病的高發(fā)群體。臨床以皮膚粘膜出血為主，嚴(yán)重者可有內(nèi)臟出血，甚至顱內(nèi)出血，出血風(fēng)險隨年齡而增加。部分患者僅有血小板減少，沒有出血癥狀。 第2頁，共15頁。該病的主要發(fā)病機(jī)制體液和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞；體液和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的巨核細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量異常，血小板生成不足。阻止血小板過度破壞和促血小板生成已成為ITP現(xiàn)

2、代治療不可或缺的重要方面。第3頁，共15頁。一、ITP的診斷ITP診斷是臨床排除性診斷，其診斷要點(diǎn)如下：1、至少2次檢查血小板計數(shù)減少，血細(xì)胞形態(tài)無異常。2、脾臟一般不增大3、骨髓檢查：巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常、有成熟障礙4、須排除其他繼發(fā)性血小板減少癥,如自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、藥物誘導(dǎo)的血小板減少、同種免疫性血小板減少、；淋巴細(xì)胞增殖性疾病、骨髓增生異常再生障礙性貧血（AA）和骨髓增生異常綜合征(MDS)，惡性血液病、慢性肝病、脾功能亢進(jìn)、血小板消耗性減少、妊娠血小板減少、感染等；排除假性血小板減少以及先天性血小板減少等。第4頁，共15頁。5、診斷ITP的特殊實驗室檢查： 血小板抗體的檢測

3、：MAIPA法檢測抗原特異性自身抗體的特異性高，可以鑒別免疫性和非免疫性血小板減少，有助于ITP的診斷。主要用于下述情況：骨髓衰竭合并免疫性血小板減少；一線及二線治療無效的ITP患者；藥物性血小板減少；復(fù)雜的疾?。ê币姡?，如單克隆丙種球蛋白血癥和獲得性自身抗體介導(dǎo)的血小板無力癥。但該試驗不能鑒別疾病的發(fā)生是原發(fā)還是繼發(fā)。血小板生成素（TPO）水平監(jiān)測：TPO不作為ITP的常規(guī)檢測，可以鑒別血小板生成減少(TPO水平升高)和血小板破壞增加（TPO正常），從而有助于鑒別ITP與不典型AA或低增生性MDS.第5頁，共15頁。按疾病發(fā)生的時間及其治療情況分期：（1）、新診斷的ITP:指確診后3個月以內(nèi)

4、的ITP患者。（2）、持續(xù)性ITP;指確診后3-12個月血小板持續(xù)減少的ITP患者。包括沒有自發(fā)緩解的患者或停止治療后不能維持完全緩解的患者。（3）、慢性ITP;指血小板減少持續(xù)超過12個月的ITP患者。 （4）、重癥ITP患者：指PLT10109/L、且就診時存在需要治療的出血癥狀或常規(guī)診療中發(fā)生新的出血癥狀、且需要采用其他升高血小板藥物治療或增加現(xiàn)有的藥物劑量。 （5）難治性ITP：指滿足以下3個條件的患者：脾切除后無效或者復(fù)發(fā)；仍需要治療以降低出血的風(fēng)險；除外其他原因引起的血小板減少癥，確診為ITP。第6頁，共15頁。二、治療方案及原則：1、治療原則： （1）成人ITP患者PLT3010

5、9/L，無出血表現(xiàn)，且不從事增加患者出血危險的工作或活動，發(fā)生出血的危險性比較小的患者，可予觀察和隨訪。 （2）下述的危險因素增加出血風(fēng)險：隨著患者年齡增加和患病時間延長，出血風(fēng)險加大；血小板功能缺陷；凝血因子缺陷；未被控制的高血壓；外科手術(shù)或外傷；感染；必須服用阿司匹林、非甾體類抗炎藥、華法林等抗凝藥物。 （3）若患者有出血癥狀，無論此時血小板減少程度如何，都應(yīng)該積極治療。在下列臨床過程中，血小板計數(shù)的參考值分別為：口腔科檢查：20109/L；拔牙或補(bǔ)牙：30109/L；小手術(shù)：50109/L；大手術(shù)：80109/L；自然分娩：50109/L；剖腹產(chǎn)：80109/L。第7頁，共15頁。2、緊

6、急治療：重癥ITP患者（PLT50109/L）。對于病情十分危急，須立即提升血小板計數(shù)的患者應(yīng)給與隨機(jī)供者的血小板輸注。還可選用靜脈輸注丙種球蛋白（IVIg，1.0gkg-1d-1，23d和（或）甲波尼龍（1.0g/d，3d）。其他治療措施包括停用抑制血小板功能的藥物、控制高血壓、局部加壓止血、口服避孕藥控制月經(jīng)過多，以及應(yīng)用纖溶抑制劑（如止血環(huán)酸、6-氨基己酸）等；如上述治療仍不能控制出血，可以考慮使用重組人活化因子VII（rhFVIIa）。第8頁，共15頁。3、新診斷ITP的一線治療： （1）腎上腺糖皮質(zhì)激素：潑尼松劑量從1.0mgkg-1d-1開始，分次或頓服，病情嚴(yán)重的患者用等效劑量的

7、地塞米松、甲潑尼龍等非胃腸道給予方式，待病情好轉(zhuǎn)時改為口服。穩(wěn)定后劑量逐漸減少到510mg/d維持36個月。潑尼松治療4周，仍無反應(yīng)，說明潑尼松治療無效，應(yīng)迅速減量至停用。 除潑尼松外，也可使用口服大劑量地塞米松（HD-DXM）。劑量40mg/d，4d，建議口服用藥，無效患者可在半個月后重復(fù)1次。應(yīng)用時，注意監(jiān)測血壓、血糖的變化，預(yù)防感染，保護(hù)胃黏膜。長期應(yīng)用潑尼松及其他免疫抑制劑治療效果欠佳的患者，改用HD-DXM治療，可能引起感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)慎用。 第9頁，共15頁。（2）IVIg治療：主要用于：ITP的緊急治療；不能耐受腎上腺糖皮質(zhì)激素或者擬行脾切除術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備；合并妊娠或分娩前；部

8、分慢作用藥物（如達(dá)那唑或硫唑嘌呤）發(fā)揮療效之前。常用劑量400mgkg-1d-15d，或1.0gkg-1d-1,用1d，嚴(yán)重者連用2d。必要時可以重復(fù)。IVIg慎用與IgA缺乏者、糖尿病患者和腎功不全患者。第10頁，共15頁。4、成人ITP患者的二線治療： （1）、脾切除：在脾切除前，必須對ITP的診斷作出重新評價。脾切除的指征：正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療4-6周無效；潑尼松治療有效，但維持劑量30mg/d；有使用糖皮質(zhì)激素的禁忌癥（年齡16歲；妊娠早期和晚期；因其他疾病不能手術(shù)）。對于切脾治療無效或最初有效隨后復(fù)發(fā)的患者應(yīng)進(jìn)一步檢查是否存在副脾。 第11頁，共15頁。（2）藥物治療： 硫唑嘌呤：常用

9、劑量為 100-150mg/d，分2-3次口服，根據(jù)患者白細(xì)胞計數(shù)調(diào)整劑量。不良反應(yīng)為骨髓移植、肝腎損害。 環(huán)孢素：常用劑量為5mgkg-1d-1，分2次口服，根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量。不良反應(yīng)包括肝腎損害、齒齦增生、毛發(fā)增多、高血壓、癲癇等，用藥期間應(yīng)監(jiān)測肝、腎功能。 達(dá)那唑：常用劑量為400-800mg/d，分2-3次口服，該藥起效慢，需持續(xù)使用3-6個月。與腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合，可減少腎上腺糖皮質(zhì)激素用量。達(dá)那唑的不良反應(yīng)主要為肝功能損害，月經(jīng)減少，偶有毛發(fā)增多，停藥后可恢復(fù)。對月經(jīng)過多者尤為適用。 利妥昔單抗：劑量為375mg/m2，靜脈滴注，每周1次，共4次。一般在首次注射4-8周內(nèi)起效。

10、最近也有報道利妥昔單抗100mg靜脈滴注，每周1次，共4次。 第12頁，共15頁。TPO和TPO受體激動劑：重組TPO：國內(nèi)應(yīng)用重組TPO治療難治性ITP患者，劑量為1ugkg-1d-1，14d，不同反應(yīng)輕微，患者可耐受，PLT達(dá)100109/L停藥。血小板生成素擬肽romiplostim（Nplate，AMG531）：首次應(yīng)用從1ug/kg每周1次皮下注射開始，若PLT50109/L則每周增加1ug/kg，最大劑量10ug/kg。若持續(xù)2周PLT200109/L，開始每周減量1ug/kg。PLT400109/L時停藥。若最大劑量應(yīng)用4周，血小板計數(shù)未見上升，視為無效，停藥。 eltrombo

11、pag片劑（Promacta）：建議歐美人50mg/d，口服1次，東亞人可以從25mg/d開始，根據(jù)血小板計數(shù)調(diào)整劑量，維持PLT50109/L，最大口服劑量不超過75mg/d。用藥過程中需要監(jiān)護(hù)肝功能。 長春堿類：長春新堿（VCR）應(yīng)用劑量為 1.4mg/m2（最大劑量為2mg），每周1次，靜脈緩慢滴注，共3-6次。不良反應(yīng)主要有周圍神經(jīng)炎、脫發(fā)、便秘和白細(xì)胞減少等。第13頁，共15頁。5、一、二線治療失敗ITP患者的治療：糖皮質(zhì)激素、IVIg和脾切除等一、二線治療無效（包括不適合或不接受脾切除的患者），仍需治療以維持安全的血小板水平的患者，其治療宜個體化?？梢赃x擇環(huán)磷酰胺、聯(lián)合化療、霉酚酸酯及干細(xì)胞移植等治療，另外也可選擇中藥臨床試驗。 第