單病種質(zhì)量控制表單(完整版)(活動(dòng)za)

1、、單病種急性心梗質(zhì)量控制表格*報(bào)告醫(yī)生：*報(bào)告進(jìn)度：年月日時(shí)分患者信息*第一診斷（主要診斷）前壁急性透壁性心肌梗死下壁急性誘壁性心肌梗死其他部位的急性透壁性心肌梗死未特指部位的急性透壁性心肌梗死未特指的急性心肌梗死第二診斷（次要診斷）（三位碼）：診斷名稱：（三位碼）：診斷名稱：*住院號(hào)：*出生日期：年月日姓名：*費(fèi)用支付方式商公費(fèi)醫(yī)療基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)保險(xiǎn)自費(fèi)其他*入院途徑門診急診院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科外院轉(zhuǎn)入*到院交通工具救護(hù)車出租車或自家車其他交通工具診療進(jìn)度發(fā)病進(jìn)度：年月日時(shí)分到達(dá)急診科或門診進(jìn)度：年月日時(shí)分或本院轉(zhuǎn)科進(jìn)度：年月日時(shí)分*入院日期：年月日時(shí)分確診（或新發(fā)的進(jìn)度）：年月日時(shí)分確診（的進(jìn)

2、度）：年月日時(shí)分溶栓開始進(jìn)度：年月日時(shí)分未執(zhí)行溶栓開始進(jìn)度：年月日時(shí)分未執(zhí)行完成進(jìn)度：年月日時(shí)分完成進(jìn)度：年月日時(shí)分*出院日期：年月日時(shí)分過程質(zhì)量:到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林（有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷）即服首劑阿斯匹林：年月日時(shí)分未執(zhí)行阿司匹林禁忌阿司匹林過敏到達(dá)醫(yī)院時(shí)或到達(dá)醫(yī)院后小時(shí)內(nèi)活動(dòng)性出血使用華法林或作為預(yù)防用藥醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因或使用氯吡格雷首劑進(jìn)度：年月日時(shí)分或使用其他抗血小板藥首劑進(jìn)度：年月日時(shí)分:實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)胸片（首次）肺瘀血或肺水腫是否評(píng)價(jià)（首次）測量值：左室舒張末內(nèi)徑測量值：毫米左室室壁瘤是否肺動(dòng)脈高壓是否肺動(dòng)脈收縮壓：評(píng)價(jià)進(jìn)度入院小時(shí)內(nèi)入院小時(shí)后未執(zhí)行危

3、險(xiǎn)評(píng)分方法（）分請(qǐng)選擇（入院小時(shí)內(nèi)最高值！）分：年齡歲分：年齡歲分：糖尿病、高血壓或心絞痛病史分：入院時(shí)收縮壓V（）分：心率次分：心功能（分級(jí)）nw級(jí)分：體重分：前壁心肌梗塞或分：從發(fā)病到再灌注治療進(jìn)度總分值：請(qǐng)輸入數(shù)字危險(xiǎn)評(píng)分方法（）分請(qǐng)選擇（入院小時(shí)內(nèi)最高值?。┓郑耗挲g歲分：個(gè)危險(xiǎn)因素（家族史，高血壓，高膽固醇血癥，糖尿病，吸煙）分：近天使用阿司匹林分：近小時(shí)內(nèi)發(fā)生心絞痛次分：或特異性肌鈣蛋白水平升高分：段偏離基線分：先前冠脈狹窄總分值：請(qǐng)輸入數(shù)字危險(xiǎn)分層-請(qǐng)選擇-低危險(xiǎn)組中危險(xiǎn)組高危險(xiǎn)組:再灌注治療（僅適用于段抬咼型心肌梗死）:溶栓于到達(dá)醫(yī)院分鐘內(nèi)實(shí)施（有適應(yīng)癥，無禁忌癥）溶栓治療的適應(yīng)

4、證請(qǐng)選擇I類：個(gè)或個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)、肢體導(dǎo)聯(lián)），或提示病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響段分析），起病進(jìn)度小時(shí)，年齡歲。對(duì)前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓次/分鐘）患者治療意義更大。n類段抬高，年齡歲。對(duì)這類患者，無論是否溶栓治療，死亡的危險(xiǎn)性均很大。n類：段抬咼，發(fā)病進(jìn)度小時(shí)，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療。n類：高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓和（或）舒張壓,這類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。對(duì)這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓（如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、B受體阻滯劑等），將血壓降至/時(shí)再行溶栓治療，但是否

5、能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)尚未得到證實(shí)。對(duì)這類患者若有條件應(yīng)考慮直接或支架置入術(shù)。川類：雖有段抬高，但起病進(jìn)度小時(shí)，缺血性胸痛已消失者或僅有段壓低者不主張溶栓治療。有溶栓禁忌癥（在確認(rèn)有禁忌證后，可直接進(jìn)入）請(qǐng)選擇既往任何進(jìn)度發(fā)生過出血性腦卒中，年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。顱內(nèi)腫瘤。近期（周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）?？梢芍鲃?dòng)脈夾層。入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（/）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。目前正在使用治療劑量的抗凝藥（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率），已知有出血傾向。近期（周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長進(jìn)度（）的心肺復(fù)蘇。近期（周）外科大手術(shù)。近期（周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。曾使用鏈激

6、酶（尤其天年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶。妊娠?；顒?dòng)性消化性潰瘍。其他溶栓治療適應(yīng)癥禁忌癥判定醫(yī)帥職稱：請(qǐng)選擇醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師實(shí)施溶栓（治療性操作）：血栓溶解劑輸入是否再灌注治療延遲主要原因請(qǐng)選擇全身情況技術(shù)、設(shè)備經(jīng)濟(jì)知情冋意醫(yī)院管理系統(tǒng)（制度、進(jìn)程安排）其他（分鐘）效果判疋（溶栓治療后分）請(qǐng)選擇胸痛明顯減輕，段顯著回落仍有明顯胸痛，段抬高無顯著回落:于到達(dá)醫(yī)院分鐘內(nèi)實(shí)施（有適應(yīng)癥，無禁忌癥）直接的適應(yīng)證請(qǐng)選擇iinn其他補(bǔ)救性請(qǐng)選擇對(duì)溶栓治療未再通的患者使用恢復(fù)前向血流即為補(bǔ)救性。其追求在于盡早開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，挽救缺血但仍戚的心肌，從而改善生存率和心功能。建

7、議對(duì)溶栓治療后仍有明顯胸痛，段抬高無顯著回落，臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進(jìn)行急診冠脈造影，右血流級(jí)，應(yīng)立即仃補(bǔ)救性，使梗死相關(guān)動(dòng)脈再通。尤其對(duì)發(fā)病小時(shí)內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊咭饬x更大。其他適應(yīng)癥判定醫(yī)師-請(qǐng)選擇-醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師冠脈造影病變血管主要位置請(qǐng)選擇主要血管狹窄程度請(qǐng)選擇完全閉塞主施醫(yī)師-請(qǐng)選擇-醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師實(shí)施情況請(qǐng)選擇單支血管經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)，未使用溶栓,單支血管經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)，使用溶栓由冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓溶解劑直接由冠狀動(dòng)脈注射、輸注或?qū)Ч懿迦雴沃Ч诿}球囊血管成形術(shù),支冠脈球囊血管成形術(shù)（）根,支冠脈球囊血管成形術(shù)

8、（）根,支冠脈球囊血管成形術(shù)（）根或更多非藥物洗脫冠脈支架置入藥物洗脫冠脈支架置入其他主要靶血管請(qǐng)選擇中間支中間支術(shù)畢血流恢復(fù)程度-請(qǐng)選擇-級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)治療延遲（分鐘）主要原因請(qǐng)選擇全身情況技術(shù)、設(shè)備經(jīng)濟(jì)知情冋意醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、進(jìn)程安排）其他與溶栓后并發(fā)癥請(qǐng)選擇腦出血腦栓塞消化道大出血腦梗后出血血腫肌肉內(nèi)大出血血腫股動(dòng)脈穿刺血管大出血血腫股動(dòng)脈穿刺后動(dòng)靜脈痿其他動(dòng)脈大出血血腫動(dòng)脈栓塞深靜脈血栓形成急性肺動(dòng)脈栓塞其他并發(fā)癥心梗并發(fā)癥治療請(qǐng)選擇升血壓治療抗心律失常治療抗心力衰竭治療抗心源性休克治療抗機(jī)械并發(fā)癥治療心肺復(fù)辦治療其他并發(fā)癥治療:需要急診患者，但（本院）無條件實(shí)施時(shí)，應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)往

9、有條件行的醫(yī)院醫(yī)院自身原因一一請(qǐng)選擇一一不具備心臟導(dǎo)管室設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)無床位同類患者占用心臟導(dǎo)管室及醫(yī)師醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、進(jìn)程安排）其他患者自身原因請(qǐng)選擇患者及親屬要求轉(zhuǎn)院醫(yī)療保險(xiǎn)管轄范圍差異費(fèi)用支付問題其他實(shí)際轉(zhuǎn)院進(jìn)度年月日時(shí)分（在確認(rèn)轉(zhuǎn)院進(jìn)度后，本報(bào)告信息至此中止，即可結(jié)束）:住院首次使用阿司匹林、3阻滯劑、他汀類藥物有明示（尢禁忌癥者）阿司匹林（無禁忌癥者）（在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目）住院小時(shí)內(nèi)使用阿司匹林是否住院小時(shí)之后使用阿司匹林是否住院后未使用是否阿斯匹林禁忌請(qǐng)選擇.阿司匹林過敏.到達(dá)醫(yī)院時(shí)或到達(dá)醫(yī)院后小時(shí)內(nèi)活動(dòng)性出血.華法林或作為預(yù)防用藥醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原

10、因或用氯吡格雷住院小時(shí)之內(nèi)使用氯吡格雷是否住院小時(shí)之后使用氯吡格雷是否3阻滯劑應(yīng)用（在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目）住院小時(shí)內(nèi)使用3阻滯劑是否3受體阻滯劑治療的禁忌證為請(qǐng)選擇心率次/分鐘動(dòng)脈收縮壓川級(jí)）二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或間期秒嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘末梢循環(huán)灌注不良其他相對(duì)禁忌證為請(qǐng)選擇哮喘病史周圍血管疾病胰島素依賴性糖尿病其他應(yīng)用（在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入下一欄目）住院小時(shí)內(nèi)使用是否住院小時(shí)之后使用是否住院后未使用是否的禁忌證請(qǐng)選擇急性期動(dòng)脈收縮壓卩）有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史者對(duì)制劑過敏者妊娠、哺乳婦女等他汀類藥物住院小時(shí)內(nèi)使用是否住院小時(shí)之后使用：是否住院后未使用：是否:住院

11、期間繼續(xù)使用阿司匹林、B阻滯劑、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者）阿司匹林（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑是否或氯吡格雷（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑是否3阻滯劑（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑是否（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑是否他汀類藥物（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑是否:出院后使用阿司匹林、3阻滯劑、他汀類藥物有明示（尢禁忌癥者）阿司匹林出院以后，帶藥繼續(xù)使用：是否或氯吡格雷出院以后，帶藥繼續(xù)使用：是否3阻滯劑出院以后，帶藥繼續(xù)使用：是否出院以后，帶藥繼續(xù)使用：是否他汀類藥物出院以后，帶藥繼續(xù)使用：是否:為患者提供健康教育健康輔導(dǎo)（戒煙、運(yùn)動(dòng)量、飲食、體重監(jiān)測、癥狀再發(fā)或惡化的正確處理等）是否控

12、制危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖及代謝綜合癥等控制）是否堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防（病歷出院記錄中有實(shí)施“冠心病的二級(jí)預(yù)防”）請(qǐng)選擇技術(shù)指導(dǎo)文件（）阿司匹林（）：如無禁忌，開始并長期連續(xù)阿司匹林-，如有禁忌可使用氯吡格雷。技術(shù)指導(dǎo)文件（）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抵制劑（）：所有心肌梗死后的長期治療，早期用于高危病人（前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能n級(jí)）。技術(shù)指導(dǎo)文件（）3受體阻滯劑（3）:所有心肌梗死后或急性缺血綜合征患者需要長期用藥，除一般的禁忌癥外，對(duì)所有的其他需要控制心絞痛、心律或血壓時(shí)應(yīng)予使用。技術(shù)指導(dǎo)文件（）血壓控制（）：目標(biāo)糖尿病患者降到以下，伴有腎臟損害或有蛋白尿的患者（尿蛋白）就控制到

13、。技術(shù)指導(dǎo)文件（）降低膽固醇（）：首要目標(biāo)（）。次要目標(biāo)：（）,待降低后，考慮貝特類或煙酸類藥物、鼓勵(lì)增加脂肪酸的攝取。土（），貝特類或煙酸類藥物治療后，再考慮降低。技術(shù)指導(dǎo)文件（）戒煙（）。技術(shù)指導(dǎo)文件（）控制糖尿?。ǎ?。技術(shù)指導(dǎo)文件（）限制飲食（）：適度飲酒、限制鈉鹽、重視水果、蔬菜和低脂奶類食品。技術(shù)指導(dǎo)文件（）運(yùn)動(dòng)（）:取低目標(biāo)：每周次，每次分鐘。夢想目標(biāo)：每天運(yùn)動(dòng)分鐘（步行、慢跑、騎自行車等有氧運(yùn)動(dòng)）。技術(shù)指導(dǎo)文件（）健康教育（）結(jié)果質(zhì)量:平均住院日住院費(fèi)用：總計(jì)住院費(fèi)用：兀藥費(fèi)：兀住院費(fèi)用住院天數(shù)住院天診療結(jié)果請(qǐng)選擇痊愈好轉(zhuǎn)無效自動(dòng)出院死亡呼吸循環(huán)衰竭死亡猝死死亡心源性休克死亡

14、腦梗死死亡冠狀動(dòng)脈破裂死亡急性多壁心肌梗死死亡室間隔穿孔死亡心臟破裂其他患者出院時(shí)狀態(tài)請(qǐng)選擇生命體征穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定心電學(xué)穩(wěn)定心功能穩(wěn)定心肌缺血控制曾有心跳驟停心肺復(fù)蘇擇期擇期其他狀態(tài)風(fēng)險(xiǎn)因素（既往史）請(qǐng)選擇年齡歲以上糖尿?。ǎ┖吞悄虿〔l(fā)癥冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（）手術(shù)的歷史充血性心力衰竭慢性阻塞性肺疾病急性冠脈綜合征終末期腎臟疾病或透析腎功能衰竭風(fēng)濕性心臟瓣膜病偏癱，截癱，癱瘓血液病嚴(yán)重心律失常轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病癌癥褥瘡或慢性皮膚潰瘍嚴(yán)重哮喘癡呆和衰老血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病藥物酒精濫用依賴精神病腦血管疾病肺炎冠狀動(dòng)脈粥樣硬化其他慢性缺血性心臟病曾有心絞痛陳舊性心肌梗死曾有前壁心肌梗死曾有其他位置的

15、心肌梗死出院時(shí)去向請(qǐng)選擇轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療轉(zhuǎn)入康復(fù)組織治療轉(zhuǎn)入護(hù)理院回家休養(yǎng)其他、單病種心力衰竭質(zhì)量控制表格*報(bào)告醫(yī)生：*報(bào)告進(jìn)度：年月日時(shí)分患者信息*第一診斷（主要診斷）請(qǐng)選擇（除外病例見單病種質(zhì)量控制過程中手冊(cè)）,慢性風(fēng)濕心臟病心力衰竭,高血壓病心力衰竭,缺血性心臟病心力衰竭第二診斷（次要診斷）（三位碼）：診斷名稱：（三位碼）：診斷名稱：*住院號(hào)：*出生日期：年月日姓名：*費(fèi)用支付方式商公費(fèi)醫(yī)療基本醫(yī)療保險(xiǎn)哥業(yè)保險(xiǎn)自費(fèi)其他*入院途徑門診急診院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科外院轉(zhuǎn)入*到院交通工具救護(hù)車出租車或自家車其他交通工具不明診療時(shí)間發(fā)病進(jìn)度：年月日時(shí)分到達(dá)急診科或門診進(jìn)度：年

16、月日時(shí)分*入院日期：年月日或本院轉(zhuǎn)科進(jìn)度：年月日時(shí)分*出院日期：年月日心臟再同步化治療：年月日時(shí)分（）的進(jìn)度：年月日時(shí)分（埋藏式心率轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）過程質(zhì)量:實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)胸片（首次）肺瘀血,或肺水腫是否評(píng)價(jià)（首次）測量值：請(qǐng)輸入數(shù)字左室舒張末內(nèi)徑測量值：毫米請(qǐng)輸入數(shù)字左室室壁瘤是否肺動(dòng)脈高壓是否肺動(dòng)脈收縮壓：請(qǐng)輸入數(shù)字評(píng)價(jià)進(jìn)度-請(qǐng)選擇-入院小時(shí)內(nèi)入院小時(shí)后未執(zhí)行心功能分級(jí)請(qǐng)選擇I級(jí)，日常活動(dòng)無心衰癥狀n級(jí)，日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）川級(jí)，低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀級(jí)，在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀分鐘步行試驗(yàn)請(qǐng)選擇距離V為重度心衰為中重度心衰為輕度心衰:到達(dá)醫(yī)院后盡早使用利尿劑鉀劑利尿劑鉀劑

17、禁忌癥是否（確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入）患者實(shí)際獲得首劑治療進(jìn)度入院小時(shí)內(nèi)入院小時(shí)后未用藥延遲治療原因請(qǐng)選擇患者自身原因醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑遲延護(hù)理服務(wù)進(jìn)程安排原因藥品供給其他:到達(dá)醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（）或血管緊張素n受體拮抗劑（）治療禁忌癥請(qǐng)選擇（確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進(jìn)入）急性期動(dòng)脈收縮壓卩）有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史者對(duì)制劑過敏者妊娠、哺乳婦女等其他患者實(shí)際獲得首劑治療進(jìn)度入院小時(shí)內(nèi)入院小時(shí)后未用藥延遲治療原因請(qǐng)選擇患者自身原因醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑遲延護(hù)理服務(wù)進(jìn)程安排原因藥品供給其他:到達(dá)醫(yī)院后盡早使用3阻滯劑（有適應(yīng)癥，若無副作用）3受體阻滯劑治療的禁忌證為-請(qǐng)選擇-（確認(rèn)有禁忌癥后，可直

18、接進(jìn)入）心率次/分鐘動(dòng)脈收縮壓秒嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘末梢循環(huán)灌注不良其他受體阻滯劑治療的相對(duì)禁忌證-請(qǐng)選擇-哮喘病史周圍血管疾病胰島素依賴性糖尿病其他患者實(shí)際獲得首劑治療進(jìn)度入院小時(shí)內(nèi)入院小時(shí)后未用藥延遲治療原因請(qǐng)選擇患者自身原因醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑遲延護(hù)理服務(wù)進(jìn)程安排原因藥品供給其他:醛固酮拮抗劑（重度心衰）適用請(qǐng)選擇中、重度心衰川或w級(jí)患者后并發(fā)心衰且V的患者亦可應(yīng)用其他主要風(fēng)險(xiǎn)因素請(qǐng)選擇（在確認(rèn)有主要風(fēng)險(xiǎn)因素存在后，可直接進(jìn)入）血肌酐濃度應(yīng)在（女性）（男性）卩（）以下血鉀低于其他患者實(shí)際獲得首劑治療進(jìn)度入院小時(shí)內(nèi)入院小時(shí)后未用藥延遲治療原因請(qǐng)選擇患者自身原因醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑遲延護(hù)理服務(wù)進(jìn)程安

19、排原因藥品供給其他:住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、3和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，若無副作用）有明示利尿劑鉀劑是否禁忌證是否3阻滯劑是否醛固酮拮抗劑是否:出院期后繼續(xù)使用利尿劑、鉀劑、3和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，若無利尿劑鉀劑是否齊U是否副作用）有明示B阻滯劑是否醛固酮拮抗劑是否:非藥物心臟同步化治療（有適應(yīng)癥）（在確認(rèn)未執(zhí)行后，可以直接進(jìn)入）心臟再同步化治療（）請(qǐng)選擇W,竇性節(jié)律左心室舒張末期內(nèi)徑（），盡管使用了優(yōu)化藥物治療，心功能仍為川級(jí)或級(jí)，心臟不同步（目前標(biāo)準(zhǔn)為波群）（I類，級(jí)）。在確認(rèn)未執(zhí)行后，可以直接進(jìn)入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器適應(yīng)癥-請(qǐng)選擇-心衰伴低者，曾有心臟停搏、心室顫動(dòng)（）、或伴有

20、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動(dòng)過速（）,推存植入作為一級(jí)預(yù)防心延長生存（I類推存，證據(jù)紋別：）缺血性心臟病患者，后至少天，,長期優(yōu)化藥物治療后心功能n或川級(jí)，合理預(yù)期生存期超過一年且功能良好，推薦植入作為一級(jí)預(yù)防減少心臟性猝死，從而降低總死亡率（I類推薦，證據(jù)紋別：）非缺血性心臟病患者，長期最佳藥物治療后心功能n或川級(jí)，合理預(yù)期生存期超過一年且功能良好，推薦植入作為一級(jí)預(yù)防減少心臟性猝死，從而降低總死亡率（I類推薦，證據(jù)紋別：）患者獲得（）治療日期編碼請(qǐng)選擇:（）:（）:（）患者實(shí)際獲得治療日期：年月日決定指癥醫(yī)師職稱：-請(qǐng)選擇-醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師操作醫(yī)師職稱：-請(qǐng)選擇-醫(yī)師主治醫(yī)師副

21、主任醫(yī)師主任醫(yī)師:為患者提供心力衰竭（）健康教育入院評(píng)估內(nèi)容有記錄正確評(píng)估患者心功能情況和自理程度正確描述患者癥狀、觀察并監(jiān)測生命體征、出入量、體重、水腫及化驗(yàn)檢查等情況，準(zhǔn)確評(píng)估患者體液潴留程度評(píng)估患者煙酒嗜好，可從入院就開始進(jìn)行健康指導(dǎo)住院期間控制危險(xiǎn)因素及誘發(fā)因素的宣教實(shí)施有記錄控制危險(xiǎn)因素如冠狀動(dòng)脈疾病、心肌病（心肌損傷感染，酒精或毒品）或心臟負(fù)荷過重心臟病（如血壓咼、腎臟病、糖尿病或先心病、甲亢、貧血等）的指導(dǎo)，病歷中有記錄限鹽、適量飲食、控制液體入量戒煙、戒酒、適量運(yùn)動(dòng)，防治呼吸道感染住院期間非藥物治療前后指導(dǎo)實(shí)施有記錄治療前后需給予患者治療的追求和方法、患肢活動(dòng)范圍及植入后的注意

22、事項(xiàng)等方面的指導(dǎo)在植入之前，應(yīng)告知患者心臟預(yù)后，包括猝死與非猝死危險(xiǎn)、的有效性、安全性與危險(xiǎn)以及放電相關(guān)事件的發(fā)生出院指導(dǎo)實(shí)施有記錄定期隨診和密切觀察指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，并告知常見的藥物副作用教育患者進(jìn)行自我監(jiān)測，提高病人的治療依從性，及早發(fā)現(xiàn)體重和臨床狀態(tài)的變化，及時(shí)采取治療措施防止病情惡化結(jié)果質(zhì)量:住院日住院費(fèi)用住院費(fèi)用：總計(jì)住院費(fèi)用：兀藥費(fèi)：兀住院天數(shù)住院天診療結(jié)果-請(qǐng)選擇-痊愈好轉(zhuǎn)無效死亡心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)因素（既往史）請(qǐng)選擇年齡歲以上糖尿?。ǎ┖吞悄虿〔l(fā)癥冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（）手術(shù)的歷史充血性心力衰竭慢性阻塞性肺疾病急性冠脈綜合征終末期腎臟疾病或透析腎功能衰竭風(fēng)濕性心臟瓣膜病偏癱，截癱，

23、癱瘓血液病嚴(yán)重心律失常轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病癌癥褥瘡或慢性皮膚潰瘍嚴(yán)重哮喘癡呆和衰老血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病藥物酒精濫用依賴精神病腦血管疾病肺炎冠狀動(dòng)脈粥樣硬化其他慢性缺血性心臟病曾有心絞痛陳舊性心肌梗死曾有前壁心肌梗死曾有其他位置的心肌梗死出院時(shí)去向請(qǐng)選擇轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療轉(zhuǎn)入康復(fù)組織治療轉(zhuǎn)入護(hù)理院回家休養(yǎng)其他、單病種肺炎質(zhì)量控制表格*報(bào)告醫(yī)生：*報(bào)告進(jìn)度：年月日時(shí)分患者信息*第一診斷（主要診斷）請(qǐng)選擇（除外病例見單病種質(zhì)量控制過程中手冊(cè)）鏈球菌性肺炎流感嗜血桿菌性肺炎細(xì)菌性肺炎，不可歸類在他處肺炎，病原體未特指第二診斷（次要診斷）（三位碼）：診斷名稱：（三位碼）：診斷名稱

24、：*住院號(hào)：*出生日期：年月日姓名：*費(fèi)用支付方式商公費(fèi)醫(yī)療基本醫(yī)療保險(xiǎn)哥業(yè)保險(xiǎn)自費(fèi)其他*入院途徑門診急診院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科外院轉(zhuǎn)入*到院交通工具救護(hù)車出租車或自家車其他交通工具診療進(jìn)度到達(dá)急診科或門診進(jìn)度：年月日時(shí)分*入院日期：年月日*或本院轉(zhuǎn)科進(jìn)度：年月日時(shí)分*出院日期：年月日過程質(zhì)量:判斷是否符合入院標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)請(qǐng)選擇思想障礙。呼吸頻率次。,，需行機(jī)械通氣治療。動(dòng)脈收縮壓。并發(fā)膿毒性休克。線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院內(nèi)病變擴(kuò)大少尿：尿量,或,或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。入標(biāo)準(zhǔn)請(qǐng)選擇收縮壓W。多葉肺炎。歲=分。呼吸頻率次=分。動(dòng)脈收縮壓卩或血尿素氮（）分）或嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分請(qǐng)

25、輸入數(shù)字:氧合評(píng)估動(dòng)脈血?dú)夥治觯ǎ┱?qǐng)輸入數(shù)字未查指氧儀檢查（）請(qǐng)輸入數(shù)字未查氧合指數(shù)（計(jì)算值）未查:病源學(xué)診斷首劑抗菌藥物治療前采集痰血培養(yǎng)請(qǐng)選擇首劑抗菌藥物治療前采集“血”標(biāo)本首劑抗菌藥物治療前采集“痰”標(biāo)本首劑抗菌藥物治療之后采集“血”標(biāo)本首劑抗菌藥物治療之后采集“痰”標(biāo)本入院之前己經(jīng)接受抗菌藥物治療未查住院小時(shí)以內(nèi)收住患者在住院前或住院后小時(shí)內(nèi)采集痰、血培養(yǎng)痰培養(yǎng)住患者小時(shí)以內(nèi)米集“痰”標(biāo)本住患者小時(shí)之后米集“痰”標(biāo)本住患者小時(shí)以內(nèi)米集血”標(biāo)本住患者小時(shí)之后米集血”標(biāo)本未查合并胸腔積液（診斷性胸腔穿刺）-請(qǐng)選擇-經(jīng)驗(yàn)性治療無效或病情仍然進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物治療一次以上時(shí)懷疑特殊

26、病原體感染，面采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無法明確致病原時(shí)免疫抑制宿主罹患、抗菌藥物治療無效時(shí)需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者其他不需檢查（若選此項(xiàng)，可直接進(jìn)入）檢測項(xiàng)目請(qǐng)選擇胸液常規(guī)生化病原學(xué)檢查:抗菌藥物時(shí)機(jī)患者接受首劑抗菌藥物治療進(jìn)度請(qǐng)選擇入院以內(nèi)使用首劑抗菌藥物入院以內(nèi)使用首劑抗菌藥物入院以內(nèi)使用首劑抗菌藥物入院之前己經(jīng)使用了抗菌藥物使用抗菌藥（注射劑）日期年月日時(shí)分使用首劑抗菌藥物治療途徑請(qǐng)選擇:起始抗菌藥物選擇重癥患者起始抗菌藥物選擇（或入?。上仍谥另?xiàng)中選其中之一后，再作其他選擇。若是重癥患者，可跳過直接進(jìn)入、或、或。）無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素請(qǐng)選擇（肺炎鏈球菌、需氧革

27、蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等因素）頭孢噻肟或頭孢曲松聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類靜脈注射無抗假單胞菌活性的3內(nèi)酰胺類3內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類其他抗菌藥有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素請(qǐng)選擇（常見病原體銅綠假單胞菌）具有抗假單胞菌活性的3內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類具有抗假單胞菌活性的3內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類靜脈注射環(huán)丙沙星或左

28、氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類其他抗菌藥非重癥患者起始抗菌藥物選擇（.可先在至項(xiàng)其中之一后，再作其他選擇。.未執(zhí)行目標(biāo)抗感染藥物治療者，可跳過直接進(jìn)入、或。）青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者（肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等）青霉素類（青霉素、阿莫西林等）多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）大環(huán)內(nèi)酯類第一代或第二代頭孢菌素呼吸喹諾酮業(yè)（如左氧氟沙星、莫西沙星）其他抗菌素老年人或有基礎(chǔ)疾病患者（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克羅等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類3內(nèi)酰胺類3內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)

29、內(nèi)酯類呼吸喹諾酮類如果患者近期（個(gè)月內(nèi)）接受過抗菌藥物治療，或居住在肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥率較高的地區(qū)，可優(yōu)先選擇呼吸喹諾酮藥物，也可以選擇對(duì)肺炎鏈球菌具有較強(qiáng)抗菌性的口服第三代頭孢菌素（如頭孢泊肟酯、頭孢地尼、頭孢妥侖匹酯等）單用或與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用其他抗菌藥需入院治療、但不必收住患者（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌（包括厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類靜脈注射呼吸喹諾酮類靜脈注射3內(nèi)酰胺類3內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射

30、大環(huán)內(nèi)酯類其他抗菌藥目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇（.可先在至項(xiàng)其中之一后，再作其他選擇。.未執(zhí)行目標(biāo)抗感染藥物治療者，可跳過直接進(jìn)入、或。）肺炎鏈球菌請(qǐng)選擇首選青霉素首選大劑量青霉素或阿莫西林首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古霉素其他流感嗜血桿菌、卡匕莫拉菌請(qǐng)選擇首選阿莫西林克拉維酸氨卞西林舒巴坦備選第代頭抱菌素新一代大環(huán)內(nèi)酯類其他葡萄球菌（、）請(qǐng)選擇首選苯唑青霉素、氯唑青霉素備選第代頭孢菌素葡萄球菌（、）請(qǐng)選擇首選萬古霉素或聯(lián)合用利福平其他腸桿菌科細(xì)菌：不產(chǎn)生菌（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）首選頭孢他啶、頭孢哌酮替卡西林克拉維酸哌拉西林三唑巴坦其他腸桿菌科細(xì)菌：產(chǎn)菌（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌

31、、變形桿菌等）首選亞胺培南、美羅培南、帕尼培南其他腸桿菌科細(xì)菌：產(chǎn)酶者（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）可首選頭孢吡肟其他銅綠假單胞菌（輕度者）請(qǐng)選擇首選頭孢哌酮舒巴坦頭孢他啶頭孢吡肟哌拉西林二唑巴坦其他銅綠假單胞菌-請(qǐng)選擇-（危重者宜抗生素聯(lián)合治療）可選擇第代頭抱菌素或碳青霉烯類聯(lián)合喹諾酮或丁胺卡那其他組鏈球菌請(qǐng)選擇-首選大劑量青霉素阿莫西林氨芐西林其他厭氧菌請(qǐng)選擇首選青霉素聯(lián)用可林霉素或甲硝唑或阿莫西林、氨芐西林其他單核細(xì)胞增多性李司特菌-請(qǐng)選擇-首選按阿莫西林、氨芐西林其他嗜肺軍團(tuán)菌-請(qǐng)選擇-首選大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用利福平、氨芐西林其他百日咳桿菌肺炎支原體衣原體請(qǐng)選擇首選大環(huán)內(nèi)酯類其他:

32、初始治療小時(shí)后無效者，重復(fù)病原學(xué)檢查初始治療小時(shí)后評(píng)價(jià)請(qǐng)選擇有效繼續(xù)治療（若選此項(xiàng)，則可直接進(jìn)入項(xiàng)）無效者重復(fù)病原學(xué)檢查常見原因-請(qǐng)選擇-藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺抱子菌、包括各人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查，包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測，必要進(jìn)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療技術(shù)指導(dǎo)文件。出現(xiàn)并發(fā)癥（膿胸、遷徙性病灶等）或存在影響療效的宿主因素（如免疫損害），應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)處理診斷有誤時(shí)，應(yīng)重新核實(shí)的診斷，明確是否

33、為非感染性疾病其他原因和處理重復(fù)病原學(xué)檢查病原學(xué)名稱：選用抗感染藥物名稱：:抗菌藥物療程（天數(shù)）抗菌藥物療程（天數(shù)）停用抗菌藥（注射劑）日期年月日抗菌藥物療程天數(shù)請(qǐng)輸入數(shù)字改用抗菌藥（口服劑）日期年月日口服抗菌藥抗菌藥物療程天數(shù)請(qǐng)輸入數(shù)字:為患者提供戒煙咨詢健康輔導(dǎo)為患者提供戒煙咨詢健康輔導(dǎo)請(qǐng)選擇為有吸煙、有酗酒史記錄的患者提供戒煙戒酒咨詢與輔導(dǎo)為患者提供肺炎健康咨詢健康輔導(dǎo):符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院請(qǐng)選擇體溫正常超過平靜時(shí)心率W次平靜時(shí)呼吸W次收縮壓不吸氧情況下，動(dòng)脈血氧飽和度正常可以接受口服藥物治療無精神障礙等情況結(jié)果質(zhì)量住院費(fèi)用：總計(jì)住院費(fèi)用：兀藥費(fèi)：兀住院天數(shù)住院天診療

34、結(jié)果請(qǐng)選擇痊愈好轉(zhuǎn)無效死亡風(fēng)險(xiǎn)因素（既往史）請(qǐng)選擇年齡歲以上糖尿?。ǎ┖吞悄虿〔l(fā)癥冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（）手術(shù)的歷史充血性心力衰竭慢性阻塞性肺疾病急性冠脈綜合征終末期腎臟疾病或透析腎功能衰竭風(fēng)濕性心臟瓣膜病偏癱，截癱，癱瘓:住院日住院血液病嚴(yán)重心律失常費(fèi)用轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病癌癥褥瘡或慢性皮膚潰瘍嚴(yán)重哮喘癡呆和衰老血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病藥物酒精濫用依賴精神病腦血管疾病肺炎冠狀動(dòng)脈粥樣硬化其他慢性缺血性心臟病曾有心絞痛陳舊性心肌梗死曾有前壁心肌梗死曾有其他位置的心肌梗死出院時(shí)去向請(qǐng)選擇轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療轉(zhuǎn)入康復(fù)組織治療轉(zhuǎn)入護(hù)理院回家休養(yǎng)其他、單病種髖關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量控制表格*報(bào)告

35、醫(yī)生：*報(bào)告進(jìn)度：年月日時(shí)分患者信息*第一診斷（置換術(shù)適用病種與編碼）原發(fā)性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病原發(fā)性單側(cè)髖關(guān)節(jié)病發(fā)育異常性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病發(fā)育異常性單側(cè)髖關(guān)節(jié)病創(chuàng)傷后雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病創(chuàng)傷后單側(cè)髖關(guān)節(jié)病繼發(fā)性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病雙側(cè)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性單側(cè)髖關(guān)節(jié)病髖骨關(guān)節(jié)病陳舊性股骨頸骨折股骨頸骨折股骨關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折股骨頭骨骺滑脫股骨頸頭下骨折髖：第一診斷（翻修術(shù)適用病種與編碼）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體功能障礙人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖臼松動(dòng)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)松動(dòng)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后異位骨化人工股骨頭置換術(shù)后斷裂人工股骨頭置換術(shù)后髖臼磨損人工股骨頭置換術(shù)后假體松動(dòng)*住院號(hào)：*出生日期：年月日姓名：*費(fèi)用支付方式商公費(fèi)醫(yī)療基本

36、醫(yī)療保險(xiǎn)哥業(yè)保險(xiǎn)自費(fèi)其他*入院途徑門診急診院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科外院轉(zhuǎn)入診療進(jìn)度發(fā)病日期：年月日*入院日期：年月日*手術(shù)日期：年月日*出院日期：年月日過程質(zhì)量髖：實(shí)施手術(shù)前功能評(píng)估（屬二次、或翻修、或高難復(fù)雜全髖）肢體功能評(píng)估右髖：評(píng)分分請(qǐng)輸入數(shù)字左髖：評(píng)分分請(qǐng)輸入數(shù)字手術(shù)類型請(qǐng)選擇首次手術(shù)屬二次手術(shù)雙側(cè)冋時(shí)手術(shù)或翻修手術(shù)或高難復(fù)雜全髖手術(shù)編碼與手術(shù)名稱請(qǐng)選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)髖臼置換術(shù)人工股骨頭置換術(shù)髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)術(shù)者資質(zhì)請(qǐng)選擇主任醫(yī)師副主任醫(yī)師高年主治醫(yī)師麻醉方式-請(qǐng)選擇-連續(xù)硬膜外全身麻醉手術(shù)部位請(qǐng)選擇左側(cè)右側(cè)雙側(cè)手術(shù)入路請(qǐng)選擇前方入路前外側(cè)入路后方入路假體類型-請(qǐng)選擇-生物型混合型骨水泥其他假體生

37、產(chǎn)廠家廠名：產(chǎn)品編碼：手術(shù)進(jìn)度手術(shù)起始（切皮）進(jìn)度：年月日時(shí)分術(shù)終進(jìn)度：年月日時(shí)分髖：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)預(yù)防性抗菌藥物的選擇-請(qǐng)選擇-青霉素類（青霉素、阿昊西林等）多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）大環(huán)內(nèi)酯類第一代或第一代頭孢菌素（頭孢咲辛、頭孢丙烯、頭孢克羅等）3內(nèi)酰胺類3內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦）其他術(shù)前使用首劑抗菌藥物進(jìn)度年月日時(shí)分使用首劑抗菌藥物治療途徑請(qǐng)選擇術(shù)中加用藥請(qǐng)選擇手術(shù)進(jìn)度追加一次術(shù)中出血量追加一次術(shù)中未追加用藥術(shù)后結(jié)束使用進(jìn)度請(qǐng)選擇術(shù)后小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用術(shù)后天內(nèi)結(jié)束使用術(shù)后天內(nèi)結(jié)束使用術(shù)后天內(nèi)結(jié)束使用術(shù)后天內(nèi)結(jié)束使用術(shù)后天之后繼續(xù)使用術(shù)后天之后繼續(xù)使用的原因-請(qǐng)

38、選擇-在主要或次要診斷中術(shù)前有感染、或具備潛在高危感染因素的患者術(shù)前一小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療的患者，術(shù)后仍需繼續(xù)使用在手術(shù)兩天后，被確認(rèn)為感染者并仃治療的患者臨床醫(yī)師認(rèn)為有繼續(xù)使用抗菌藥物治療的適應(yīng)癥的患者病程記錄中有上級(jí)醫(yī)師認(rèn)定繼續(xù)用藥的其他原因髖：預(yù)防性抗凝藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)的藥物預(yù)防技術(shù)指導(dǎo)文件選擇請(qǐng)選擇低分子肝素戊聚糖鈉維生素拮抗劑其他技術(shù)指導(dǎo)文件應(yīng)用時(shí)機(jī)請(qǐng)選擇術(shù)前術(shù)后內(nèi)使用術(shù)后內(nèi)使用術(shù)后內(nèi)使用術(shù)后天內(nèi)使用術(shù)后天內(nèi)使用髖：輸血量小于單側(cè)手術(shù)術(shù)中輸血量：請(qǐng)輸入數(shù)字術(shù)后輸血量：請(qǐng)輸入數(shù)字雙側(cè)手術(shù)術(shù)中輸血量：請(qǐng)輸入數(shù)字術(shù)后輸血量：請(qǐng)輸入數(shù)字類別-請(qǐng)選擇-全血成分血血漿自體血髖：術(shù)后專業(yè)康復(fù)治療康復(fù)

39、治療前評(píng)估-請(qǐng)選擇-不適宜康復(fù)治療適宜康復(fù)治療首次接受康復(fù)進(jìn)度距手術(shù)后天數(shù)請(qǐng)輸入數(shù)字手術(shù)后康復(fù)方式請(qǐng)選擇康復(fù)醫(yī)師康復(fù)護(hù)士人工手法髖：內(nèi)科原有疾病治療伴隨內(nèi)科疾患心血管系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病糖尿病其他系統(tǒng)疾病影響程度一一請(qǐng)選擇一一按時(shí)出院延遲出院轉(zhuǎn)科治療死亡髖：手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥手術(shù)后并發(fā)癥深靜栓塞肺栓塞感染生理和代謝紊亂其他影響程度一一請(qǐng)選擇一一按時(shí)出院延遲出院轉(zhuǎn)科治療死亡髖：為患者提入院宣教選擇病房環(huán)境及規(guī)章制度宣教術(shù)前檢查及注意事項(xiàng)宣教包括飲食指供：髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育導(dǎo)、戒煙、建議醫(yī)師停用阿司匹林、活血化淤類藥物術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練宣教包括拐杖的使用、并發(fā)癥預(yù)防、術(shù)后適應(yīng)性鍛煉（深呼吸、咳痰、

40、床上大小便）術(shù)前一日健康教育請(qǐng)選擇術(shù)前宣教包括皮試、配血、皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備及術(shù)日晨注意事項(xiàng)等預(yù)防性應(yīng)用抗生素、藥物療效及副作用健康指導(dǎo)對(duì)病人進(jìn)行心理護(hù)理術(shù)后內(nèi)健康教育請(qǐng)選擇對(duì)病人進(jìn)行麻醉復(fù)蘇后注意事項(xiàng)宣教對(duì)病人進(jìn)行術(shù)后體位擺放及預(yù)防壓瘡宣教各種管路管理的宣教包括尿管、引流管、吸氧管、輸液管在護(hù)理記錄中有對(duì)病人進(jìn)行早期功能鍛煉宣教的記錄術(shù)后健康教育請(qǐng)選擇早期并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo)包括脂肪栓塞、出血、關(guān)節(jié)脫位等護(hù)理記錄中有術(shù)后早期功能鍛煉指導(dǎo)的記錄患者自控式鎮(zhèn)痛泵及止痛藥物使用指導(dǎo)飲食及活動(dòng)的健康教育抗凝藥物用藥指導(dǎo)術(shù)后一周內(nèi)健康教育請(qǐng)選擇按康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)近期并發(fā)癥預(yù)防的健康教育記錄，包括血栓

41、形成、感染、神經(jīng)與血管的損傷等術(shù)后一周后健康教育請(qǐng)選擇按康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉、禁忌活動(dòng)宣教預(yù)防中晚期并發(fā)癥預(yù)防健康宣教出院前健康教育請(qǐng)選擇出院宣教包括正確的姿勢及活動(dòng)方法，注意日常生活安全預(yù)防人工關(guān)節(jié)感染健康教育飲食指導(dǎo)包括合理飲食，控制體重髖：手術(shù)切口I甲手術(shù)切口愈合情況請(qǐng)選擇手術(shù)切口I甲愈合手術(shù)切口I乙愈合手術(shù)切口I丙愈合深部感染髖：住院天內(nèi)出院診療結(jié)果-請(qǐng)選擇-好轉(zhuǎn)出院轉(zhuǎn)科治療死亡總住院天數(shù)請(qǐng)輸入數(shù)字出院時(shí)去向請(qǐng)選擇轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療轉(zhuǎn)入康復(fù)組織治療轉(zhuǎn)入護(hù)理院回家休養(yǎng)其他結(jié)果質(zhì)量髖：平均住院日與費(fèi)用總計(jì)住院費(fèi)用兀請(qǐng)輸入數(shù)字其中：藥費(fèi)元請(qǐng)輸入數(shù)字其中：關(guān)節(jié)假體費(fèi)用

42、元請(qǐng)輸入數(shù)字、單病種膝關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量控制表格報(bào)告醫(yī)生：*報(bào)告進(jìn)度：年月日時(shí)分患者信息膝：第一診斷（置換術(shù)適用病種與編碼）原發(fā)性雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病原發(fā)性單側(cè)膝關(guān)節(jié)病創(chuàng)傷后雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病創(chuàng)傷后單側(cè)膝關(guān)節(jié)病繼發(fā)性雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性單側(cè)膝關(guān)節(jié)病獨(dú)眼征（膝形成）膝骨關(guān)節(jié)病膝關(guān)節(jié)退行性病變膝：第一診斷（翻修術(shù)適用病種與編碼）人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)松動(dòng)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體功能障礙*住院號(hào)：*出生日期：年月日姓名：*費(fèi)用支付方式商公費(fèi)醫(yī)療基本醫(yī)療保險(xiǎn)哥業(yè)保險(xiǎn)自費(fèi)其他*入院途徑門診急診院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科外院轉(zhuǎn)入診療進(jìn)度發(fā)病日期：年月日*入院日期：年月日*手術(shù)日期：年月日*出院

43、日期：年月日過程質(zhì)量膝：實(shí)施手術(shù)前功能評(píng)估（屬二次、或翻修、或高難復(fù)雜全髖）肢體功能評(píng)估右膝：評(píng)分分請(qǐng)輸入數(shù)字左膝：評(píng)分分請(qǐng)輸入數(shù)字手術(shù)類型請(qǐng)選擇首次手術(shù)屬二次手術(shù)雙側(cè)冋時(shí)手術(shù)或翻修手術(shù)或高難復(fù)雜全髖手術(shù)編碼與手術(shù)名稱請(qǐng)選擇膝關(guān)節(jié)三間室置換術(shù)膝關(guān)節(jié)單間室置換術(shù)膝關(guān)節(jié)部分置換術(shù)膝關(guān)節(jié)雙間室置換術(shù)膝關(guān)節(jié)修正術(shù)術(shù)者資質(zhì)請(qǐng)選擇主任醫(yī)師副主任醫(yī)師高年主治醫(yī)師麻醉方式-請(qǐng)選擇-連續(xù)硬膜外全身麻醉手術(shù)部位請(qǐng)選擇左側(cè)右側(cè)雙側(cè)止血帶-請(qǐng)選擇-一小時(shí)大于一小時(shí)放松半小時(shí)后再次使用假體類型一一請(qǐng)選擇一一固定平臺(tái)活動(dòng)平臺(tái)：保留：不保留股骨髓腔：封閉F股骨髓腔：不封閉假體生產(chǎn)廠家廠名：產(chǎn)品編碼：手術(shù)進(jìn)度手術(shù)起始（切皮）

44、進(jìn)度：年月日時(shí)分術(shù)終進(jìn)度：年月日時(shí)分膝：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)預(yù)防性抗菌藥物的選擇-請(qǐng)選擇-青霉素類（青霉素、阿莫西林等）多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）大環(huán)內(nèi)酯類第一代或第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克羅等）3內(nèi)酰胺類3內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦）其他術(shù)前使用首劑抗菌藥物進(jìn)度年月日時(shí)分使用首劑抗菌藥物治療途徑請(qǐng)選擇術(shù)中加用藥請(qǐng)選擇手術(shù)進(jìn)度追加一次術(shù)中出血量追加一次術(shù)中未追加用藥術(shù)后結(jié)束使用進(jìn)度請(qǐng)選擇術(shù)后小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用術(shù)后天內(nèi)結(jié)束使用術(shù)后天內(nèi)結(jié)束使用術(shù)后天內(nèi)結(jié)束使用術(shù)后天內(nèi)結(jié)束使用術(shù)后天之后繼續(xù)使用術(shù)后天之后繼續(xù)使用的原因-請(qǐng)選擇-在主要或次要診斷中術(shù)前有感染、或具備潛在

45、高危感染因素的患者術(shù)前一小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療的患者，術(shù)后仍需繼續(xù)使用在手術(shù)兩天后，被確認(rèn)為感染者并仃治療的患者臨床醫(yī)師認(rèn)為有繼續(xù)使用抗菌藥物治療的適應(yīng)癥的患者病程記錄中有上級(jí)醫(yī)師認(rèn)定繼續(xù)用藥的其他原因膝：預(yù)防性抗凝藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)的藥物預(yù)防技術(shù)指導(dǎo)文件選擇請(qǐng)選擇低分子肝素戊聚糖鈉維生素拮抗劑其他技術(shù)指導(dǎo)文件應(yīng)用時(shí)機(jī)請(qǐng)選擇術(shù)前術(shù)后內(nèi)使用術(shù)后內(nèi)使用術(shù)后內(nèi)使用術(shù)后天內(nèi)使用術(shù)后天內(nèi)使用膝：輸血量小于單側(cè)手術(shù)術(shù)中輸血量：請(qǐng)輸入數(shù)字術(shù)后輸血量：請(qǐng)輸入數(shù)字雙側(cè)手術(shù)術(shù)中輸血量：請(qǐng)輸入數(shù)字術(shù)后輸血量：請(qǐng)輸入數(shù)字類別-請(qǐng)選擇-全血成分血血漿自體血膝：術(shù)后專業(yè)康復(fù)治療康復(fù)治療前評(píng)估-請(qǐng)選擇-不適宜康復(fù)治療適宜康復(fù)治療

46、首次接受康復(fù)進(jìn)度距手術(shù)后天數(shù)請(qǐng)輸入數(shù)字手術(shù)后康復(fù)方式請(qǐng)選擇康復(fù)醫(yī)師康復(fù)護(hù)士人工手法膝：內(nèi)科原有疾病治療伴隨內(nèi)科疾患心血管系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病糖尿病其他系統(tǒng)疾病影響程度一一請(qǐng)選擇一一按時(shí)出院延遲出院轉(zhuǎn)科治療死亡膝：手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥手術(shù)后并發(fā)癥深靜栓塞肺栓塞感染生理和代謝紊亂其他影響程度一一請(qǐng)選擇一一按時(shí)出院延遲出院轉(zhuǎn)科治療死亡膝：為患者提供：髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育入院宣教選擇病房環(huán)境及規(guī)章制度宣教術(shù)前檢查及注意事項(xiàng)宣教包括飲食指導(dǎo)、戒煙、建議醫(yī)師停用阿司匹林、活血化淤類藥物術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練宣教包括拐杖的使用、并發(fā)癥預(yù)防、術(shù)后適應(yīng)性鍛煉（深呼吸、咳痰、床上大小便）術(shù)前一日健康教育請(qǐng)選擇術(shù)前宣教包括

47、皮試、配血、皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備及術(shù)日晨注意事項(xiàng)等預(yù)防性應(yīng)用抗生素、藥物療效及副作用健康指導(dǎo)對(duì)病人進(jìn)行心理護(hù)理術(shù)后內(nèi)健康教育請(qǐng)選擇對(duì)病人進(jìn)行麻醉復(fù)蘇后注意事項(xiàng)宣教對(duì)病人進(jìn)行術(shù)后體位擺放及預(yù)防壓瘡宣教各種管路管理的宣教包括尿管、引流管、吸氧管、輸液管在護(hù)理記錄中有對(duì)病人進(jìn)行早期功能鍛煉宣教的記錄術(shù)后健康教育請(qǐng)選擇早期并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo)包括脂肪栓塞、出血、關(guān)節(jié)脫位等護(hù)理記錄中有術(shù)后早期功能鍛煉指導(dǎo)的記錄患者自控式鎮(zhèn)痛泵及止痛藥物使用指導(dǎo)飲食及活動(dòng)的健康教育抗凝藥物用藥指導(dǎo)術(shù)后一周內(nèi)健康教育請(qǐng)選擇按康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)近期并發(fā)癥預(yù)防的健康教育記錄，包括血栓形成、感染、神經(jīng)與血管的損傷等術(shù)后一周后健康教

48、育請(qǐng)選擇按康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉、禁忌活動(dòng)宣教預(yù)防中晚期并發(fā)癥預(yù)防健康宣教出院前健康教育請(qǐng)選擇出院宣教包括正確的姿勢及活動(dòng)方法，注意日常生活安全預(yù)防人工關(guān)節(jié)感染健康教育飲食指導(dǎo)包括合理飲食，控制體重膝：手術(shù)切口I甲手術(shù)切口愈合情況請(qǐng)選擇手術(shù)切口I甲愈合手術(shù)切口I乙愈合手術(shù)切口I丙愈合深部感染膝：住院天內(nèi)出院診療結(jié)果-請(qǐng)選擇-好轉(zhuǎn)出院轉(zhuǎn)科治療死亡總住院天數(shù)請(qǐng)輸入數(shù)字出院時(shí)去向請(qǐng)選擇轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療轉(zhuǎn)入康復(fù)組織治療轉(zhuǎn)入護(hù)理院回家休養(yǎng)其他結(jié)果質(zhì)量膝：平均住院日與費(fèi)用總計(jì)住院費(fèi)用兀請(qǐng)輸入數(shù)字其中：藥費(fèi)元請(qǐng)輸入數(shù)字其中：關(guān)節(jié)假體費(fèi)用元請(qǐng)輸入數(shù)字、單病種腦梗死質(zhì)量控制表格*報(bào)告醫(yī)

49、生：*報(bào)告進(jìn)度：年月日時(shí)分患者信息*第一診斷（主要診斷）請(qǐng)選擇（除外病例見單病種質(zhì)量控制過程中手冊(cè)）入腦前動(dòng)脈血栓形成引起的腦梗死入腦前動(dòng)脈栓塞引起的腦梗死入腦前動(dòng)脈未特指的閉塞或狹窄引起的腦梗死大腦動(dòng)脈血栓形成引起的腦梗死大腦動(dòng)脈栓塞引起的腦梗死大腦動(dòng)脈未特指的閉塞或狹窄引起的腦梗死大腦靜脈血栓形成引起的腦梗死其他腦梗死未特指的腦梗死第二診斷（次要診斷）（三位碼）：診斷名稱：（三位碼）：診斷名稱：*住院號(hào)：*出生日期：年月日姓名：*費(fèi)用支付方式商公費(fèi)醫(yī)療基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)保險(xiǎn)自費(fèi)其他*入院途徑門診急診院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科外院轉(zhuǎn)入*到院交通工具救護(hù)車出租車或自家車其他交通工具診療進(jìn)度發(fā)病進(jìn)度：年月日時(shí)

50、分到達(dá)急診科或門診進(jìn)度：年月日時(shí)分或本院轉(zhuǎn)入科進(jìn)度：年月日時(shí)分*入院日期：年月日時(shí)分*出院日期：年月日過程質(zhì)量:卒中接診進(jìn)程安排醫(yī)師接診進(jìn)度神經(jīng)內(nèi)科、或急診科醫(yī)師接診進(jìn)度：年月日時(shí)分神經(jīng)功能缺損評(píng)估急診首次評(píng)估值：分（評(píng)估值）請(qǐng)輸入數(shù)字入院后首次評(píng)估：分（評(píng)估值）請(qǐng)輸入數(shù)字未檢查：是否或選用：格拉斯哥（）昏迷量表評(píng)分急診首次評(píng)估：分（評(píng)估值）入院后首次評(píng)估：分（評(píng)估值）請(qǐng)輸入數(shù)字未檢查：是否頭顱檢查分鐘之內(nèi)接受檢查分鐘之后接受檢查未檢查臨床檢驗(yàn)檢查分鐘之內(nèi)接受檢查分鐘之后接受檢查未檢查檢查分鐘之內(nèi)接受檢查分鐘之后接受檢查未檢查:組織纖溶酶激活劑（）應(yīng)用的評(píng)估發(fā)病T到達(dá)急診“綠色通道”進(jìn)度請(qǐng)選擇

51、發(fā)?。ǔ霈F(xiàn)癥狀）-到達(dá)急診就診進(jìn)度小于小時(shí)發(fā)?。ǔ霈F(xiàn)癥狀）-到達(dá)急診就診進(jìn)度小于小時(shí)發(fā)?。ǔ霈F(xiàn)癥狀）-到達(dá)急診就診進(jìn)度大于小時(shí)或發(fā)病進(jìn)度不明適應(yīng)證請(qǐng)選擇年齡歲發(fā)病以內(nèi)（）或發(fā)病內(nèi)（尿激酶）腦功能損害的體征持續(xù)存在超過，且比較嚴(yán)重腦已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變患者或家屬簽署知情冋意書禁忌證請(qǐng)選擇（若選擇禁忌癥，再點(diǎn)擊后，則直接進(jìn)入）既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血近個(gè)月有頭顱外傷史近周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血。近周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)。近周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺近周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)近周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺近個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小

52、腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)已口服抗凝藥，且。內(nèi)接受過肝素治療（超出正常范圍）血小板計(jì)數(shù)低于X,血糖，或舒張壓妊娠不合作溶栓的評(píng)估結(jié)論（若選擇后，則直接進(jìn)入）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病內(nèi)（I級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）和（I級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予溶栓治療。發(fā)病內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者（n級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。發(fā)病內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（n級(jí)推薦，級(jí)證據(jù)）。發(fā)病內(nèi)由后循環(huán)

53、動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（川級(jí)推存，級(jí)證據(jù)）。有禁忌癥時(shí)原因不適宜溶栓。溶栓藥選擇-請(qǐng)選擇-尿激酶其他實(shí)施溶栓（治療性操作）進(jìn)度年月日時(shí)分靜脈途徑動(dòng)脈途徑溶栓治療院內(nèi)延誤進(jìn)度超過小時(shí)主要的原因請(qǐng)選擇掃描報(bào)告延誤判讀延誤藥品供給延誤服務(wù)進(jìn)程安排延誤知情同意其他原因延誤溶栓治療醫(yī)囑未能執(zhí)行的原因醫(yī)院管理與支持系統(tǒng)的缺陷癥狀過于輕微或嚴(yán)重患者本人或家屬拒絕其他原因:房顫患者的抗凝治療患者有房顫史醫(yī)師在病歷中有明確的記錄是否（若選擇否，則直接進(jìn)入）抗凝治療有禁忌癥醫(yī)師在病歷中有明確的記錄是否（若有禁忌癥，則直接進(jìn)入）入院前在用抗凝治療華

54、發(fā)林（香豆素）氯吡格雷噻氯匹啶（）普通肝素w其他全量低分子肝素（重組水蛭素）其他住院期間繼續(xù)抗凝治療華發(fā)林（香豆素）氯吡格雷噻氯匹啶（）普通肝素W其他全量低分子肝素（重組水蛭素）其他出院時(shí)帶藥繼續(xù)抗凝治療華發(fā)林（香豆素）氯吡格雷噻氯匹啶（）普通肝素W其他全量低分子肝素（重組水蛭素）其他:入院小時(shí)內(nèi)阿司匹林或氯吡咯雷治療治療禁忌癥（若有禁忌癥，則直接進(jìn)入）請(qǐng)選擇年齡歲證據(jù)表明有顱內(nèi)出血發(fā)現(xiàn)大面積顱內(nèi)梗死的早期征像卒中發(fā)作時(shí)出現(xiàn)癲癇發(fā)作既往月內(nèi)曾患卒中或嚴(yán)重頭部外傷積極降壓治療后高血壓仍未控制發(fā)病時(shí)至前個(gè)月內(nèi)有顯著的出血性疾病，或已有知出血體質(zhì)個(gè)月內(nèi)有急性胰腺炎、或潰瘍性胃腸疾病近期進(jìn)行過有創(chuàng)心肺

55、復(fù)蘇、或分泌、或非壓力性血管穿刺血糖V、或血小板V（）或或其他給予抗血栓治療請(qǐng)選擇小時(shí)內(nèi)給予抗血栓治療小時(shí)內(nèi)給予抗血栓治療小時(shí)之后給予抗血栓治療（）抗血栓治療藥物選擇請(qǐng)選擇阿斯匹林（）潘生丁（阿斯匹林和緩釋雙嘧達(dá)莫制劑，）華發(fā)林（香豆素）氯吡格雷噻氯匹啶（）普通肝素W其他全量低分子肝素（重組水蛭素）其他:血脂水平評(píng)估評(píng)估進(jìn)度請(qǐng)選擇入院前天內(nèi)已經(jīng)做過血脂水平評(píng)估入院后小時(shí)內(nèi)給予血脂水平評(píng)估入院后小時(shí)內(nèi)給予血脂水平評(píng)估入院后小時(shí)之后給予血脂水平評(píng)估血脂水平評(píng)估項(xiàng)目請(qǐng)選擇總膽固醇甘油三脂糖化血紅蛋白（糖尿病患者）評(píng)價(jià)血脂結(jié)果請(qǐng)選擇正常伴有咼血壓病、糖尿病等危險(xiǎn)因素的患者降脂治療-請(qǐng)選擇-不需要做降脂

56、治療小時(shí)內(nèi)給予他汀類藥小時(shí)內(nèi)給予他汀類藥小時(shí)之后給予他汀類藥使用非他汀類藥降脂治療:吞咽困難評(píng)價(jià)給予吞咽困難評(píng)價(jià)（若選“”，則直接進(jìn)入）入院時(shí)正常進(jìn)食與飲水小時(shí)內(nèi)給予吞咽困難評(píng)價(jià)小時(shí)內(nèi)給予吞咽困難評(píng)價(jià)小時(shí)之后給予吞咽困難評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)方法選擇-請(qǐng)選擇-臨床床旁檢查床旁吞咽評(píng)估床旁吞咽功能評(píng)估的簡單標(biāo)準(zhǔn)化（）減壓吞水試驗(yàn)簡單的吞水試驗(yàn)線視頻透視食管鏡雙重對(duì)比內(nèi)窺鏡檢查測壓法放射核素研究其他未進(jìn)行吞咽困難評(píng)價(jià)-請(qǐng)選擇-癥狀緩解患者禁食吞咽困難無法評(píng)價(jià)，昏迷其他:預(yù)防深靜脈入院后病情判定請(qǐng)選擇（若選“”，則直接進(jìn)入）血栓（）入院時(shí)下地行走入院小時(shí)內(nèi)出院入院第二天末，患者能下地行走入院第二天末，患者不能下地

57、行走預(yù)防治療進(jìn)度-請(qǐng)選擇-不需要做預(yù)防治療小時(shí)內(nèi)給予預(yù)防治療小時(shí)內(nèi)預(yù)防治療小時(shí)之后預(yù)防治療預(yù)防性地給予藥物治療普通肝素低分子肝素肝素類似藥血栓泵物理治療-請(qǐng)選擇-血栓泵彈力襪康復(fù)治療請(qǐng)選擇肢體主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)其他（請(qǐng)注明）:出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡咯雷出院時(shí)帶藥選擇請(qǐng)選擇阿斯匹林（）潘生丁（阿斯匹林和緩釋雙嘧達(dá)莫制劑，）華發(fā)林（香豆素）氯吡格雷噻氯匹啶（）普通肝素W其他全量低分子肝素（重組水蛭素）他汀類藥非他汀類藥降脂治療其他:卒中健康教育卒中健康教育請(qǐng)選擇（危險(xiǎn)因素的控制和預(yù)防并發(fā)癥）追溯性調(diào)查住院病歷中實(shí)施卒中健康教育，重點(diǎn)是危險(xiǎn)因素的控制和如何預(yù)防卒中后的并發(fā)癥等相關(guān)方面記錄的信息危險(xiǎn)因素的控制：例如高血壓、糖尿病、高血脂癥、吸煙、飲食、體重超重等預(yù)防卒中后的并發(fā)