第22章抗高血壓藥ppt課件

1、第二十二章抗高血壓藥. 成人安靜時血壓經(jīng)常高于18.6 kPa (140mmHg)12.6kPa(90mmHg) 原發(fā)性90%繼發(fā)性10% 危害: 心、腦、腎的損害, 如腦卒中, 心肌堵塞, 心衰, 腎衰, 冠心病, .第一節(jié) 抗高血壓藥的分類主要作用于去甲腎上腺素能神經(jīng)中樞部位的藥物 可樂定，莫索尼定， -甲基多巴；神經(jīng)節(jié)阻斷藥：如美加明，咪噻芬影響腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)的藥物如利舍平，胍乙啶腎上腺素能受體阻斷藥：哌唑嗪1 ，特拉唑嗪1 ；普萘洛爾；拉貝洛爾、。血管擴張藥：如肼屈嗪、米諾地爾、二氮嗪、硝普鈉鈣拮抗藥：如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等。利尿藥，如氫氯噻嗪等。影響腎素-血管緊張素系統(tǒng)

2、的藥物，如卡托普利、依那普利、賴諾普利等。.第二節(jié) 常用抗高血壓藥一、作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物可樂定 clonidine (可樂寧、氯壓定).激動中樞抑制性神經(jīng)元上的2受體，導(dǎo)致外周交感神經(jīng)功能降低，心率減慢，血管舒張，血壓下降。激動外周交感神經(jīng)突觸前膜的2受體，經(jīng)過負反響機制，使交感神經(jīng)末梢釋放 NA 減少而降壓。激動中樞蘭斑核中的2受體，抑制神經(jīng)細胞放電，具有中樞鎮(zhèn)靜作用。激動腦干紅核區(qū)咪唑啉受體，抑制 NA釋放而發(fā)揚降壓作用。2受體激動劑，作用降壓作用中等偏強可樂定的降壓作用中等偏強，口服給藥后，可降低外周血管阻力，減少心輸出量而使血壓下降，并伴有心率減慢。靜脈給藥時，先出現(xiàn)短暫的血壓升

3、高，這是藥物激動外周血管1受體所致選擇性2 1 ，繼而出現(xiàn)耐久的血壓下降，是可樂定激動中樞突觸后膜2受體所致。此外，可樂定還可抑制胃腸道蠕動和分泌，因此適用于高血壓兼患潰瘍病患者第二節(jié) 常用抗高血壓藥一、作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物可樂定 clonidine (可樂寧、氯壓定).禁用于抑郁病人 適用于中度高血壓，長期單獨運用，由于水鈉潴留而出現(xiàn)耐藥景象，與利尿劑合用能加強降壓效果。對伴有潰瘍病的高血壓患者更為適宜?？诟伞⑹人?、乏力等中樞鎮(zhèn)靜作用偶見體位性低血壓。停藥綜合征 部分患者，能夠與短暫的交感神經(jīng)功能亢進有關(guān)，表現(xiàn)為焦慮不安、出汗、震顫、頭疼、心悸和血壓驟升，恢復(fù)給藥或用 受體阻斷藥可取消不

4、良反響臨床運用.莫索尼定特點：對咪唑啉受體親和力高-甲基多巴 -methyldopa在腦內(nèi)轉(zhuǎn)化為-甲基去甲腎上腺素，激動2受體，減低外周交感神經(jīng)功能降低。減少腎素的釋放，也有利于其降壓作用。作用較溫暖耐久。用于中度高血壓。因?qū)δI血流、腎小球濾過率影響不大，適用于腎性高血壓或伴有腎功能不良的高血壓患者。.二、神經(jīng)節(jié)阻斷藥美加明( mecamylunine)咪噻芬 ( trimethaphan camphorsulfonate) 強大的降壓作用；副交感神經(jīng)節(jié)也被阻斷，引起廣泛而嚴重的不良反響。加之又易引起耐受性。僅用于其他藥物無效的重度高血壓或“高血壓危象的迅速降壓。.三、影響腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)藥

5、利舍平reserpine，利血平)1.降壓作用：緩慢、溫暖而耐久?？诜盟?l周才起效，23周作用達頂峰，停藥后尚能繼續(xù)34周。靜注l h后出現(xiàn)降壓作用。 2. 利舍平尚有鎮(zhèn)靜、安定及抗精神病作用，與氯丙嗪類似而作用較弱。利血平停藥后，囊泡內(nèi)遞質(zhì)的恢復(fù)需求一定的時間，故其降壓作用繼續(xù)較久。利舍平降壓時伴有心率減慢，阿托品可對抗之，但不影響降壓作用。藥理作用.耗竭遞質(zhì)與囊泡膜上的胺泵(依賴于 Mg2+-ATP的胺類自動轉(zhuǎn)運系統(tǒng))結(jié)合，抑制胺類遞質(zhì)的再攝取而被胞漿內(nèi)的單胺氧化酶( MAO)所破壞。多巴胺亦不能進入囊泡，使 NA合成原料減少， 加快囊泡內(nèi)遞質(zhì)的耗竭。作用原理1利舍平降壓作用弱，主要用

6、于治療輕、中度高血壓，常與利尿藥和肼苯噠嗪合用，可以提高療效，減少不良反響。2對燥狂型精神病有一定效果，但因用量大，易出現(xiàn)抑郁及錐體外系病癥，現(xiàn)已不用。臨床運用.普通較輕。常見的有：中樞抑制：鎮(zhèn)靜、嗜睡、乏力、 震顫麻木，嚴重者可出現(xiàn)抑郁癥，應(yīng)立刻停藥。有抑郁病史者禁用。副交感神經(jīng)占優(yōu)勢的表現(xiàn)：常見鼻塞、心率減慢、胃酸分泌過多、胃腸運動添加及腹瀉等，潰瘍病患者應(yīng)慎用或禁用。不良反響.膜穩(wěn)定作用被交感神經(jīng)末梢攝取，濃集于突觸前膜，阻止遞質(zhì)釋放；耗竭遞質(zhì)抑制胺泵功能，阻止遞質(zhì)再攝取大量靜注引起的短暫升壓作用是胍乙啶被大量攝入囊泡，將 NA排斥釋放之故。作用機制胍乙啶guanethidine. 降壓

7、作用強而耐久，服后24h起效，23天作用達頂峰，停藥后作用繼續(xù) l 2周。降壓時易引起水鈉潴留，出現(xiàn)耐受性，與利尿劑合用可部分糾正。大量靜注胍乙啶時，先引起短暫的血壓上升，隨后出現(xiàn)耐久的血壓下降。常見眩暈、乏力、 嘔吐、腹瀉、心動過緩，射精困難等，是副交感神經(jīng)占優(yōu)勢的表現(xiàn)。最嚴重者為體位性低血壓，40%。禁用于心、腦、腎供血缺乏的患者及嗜鉻細胞瘤病人。臨床上主要用于治療重度高血壓。作用與用途不良反響.四、腎上腺素能受體阻斷藥一1受體阻斷藥哌唑嗪prazosin， 脈寧平 .1中度高血壓及并發(fā)腎功能妨礙患者。2CHF：舒張血管，減輕心臟負荷，改善泵血功能。降壓作用中等偏強阻斷外周血管突觸后膜的1

8、受體，對突觸前膜的 2受體不添加遞質(zhì)釋放，不引起心率加快，不影響腎血流量、腎小球濾過率和腎素活性。首劑效應(yīng)普通為眩暈、疲憊、口干、鼻塞等。部分病人初次用藥后可出現(xiàn)體位性低血壓、心悸、暈厥等，稱為“首劑效應(yīng)藥理作用不良反響臨床運用 同類藥物還有特拉唑嗪terazosin、多沙唑嗪( doxagosin)，曲馬唑嗪( trimagosin)等。四、腎上腺素能受體阻斷藥一1受體阻斷藥哌唑嗪prazosin， 脈寧平 .二 受體阻斷藥普萘洛爾：口服給藥起效慢，用藥23周始出現(xiàn)降壓作用，收縮壓、舒張壓均降低。靜注給藥可使心率減慢，心輸出量減少，血壓略降或不變。這是反射性交感神經(jīng)興奮，外周血管阻力添加的結(jié)

9、果。普萘洛爾 propranolol( l) 阻斷心臟 1受體，使心率減慢，心收縮力減弱，心輸出量減少，血壓下降。(2) 抑制腎臟2受體，減少腎素分泌，阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮( RAA)系統(tǒng)，導(dǎo)致血管張力降低，血容量減少，血壓下降。(3) 阻斷交感神經(jīng)末梢突觸前膜2受體，抑制其正反響作用，減少NA釋放。(4) 阻斷血管運動中樞受體，抑制中樞興奮性神經(jīng)元，外周交感神經(jīng)功能減弱而降壓抗高血壓作用及機理.用于輕、中度高血壓，與利尿藥或血管擴張藥合用效果更明顯。對伴有心輸出量及腎素活性偏高的患者或伴心絞痛、心律失常的高血壓患者尤其適用。臨床劑量個體差別大，留意用藥個體化。長期用藥者不可驟然停藥，

10、以防止停藥綜合征。臨床運用 其他受體阻斷藥美托洛爾、噻嗎洛爾、 吲哚洛爾、納多洛爾等也可用于高血壓治療。 .三 、 受體阻斷劑拉貝洛爾1abetolol(柳胺芐心定)阻斷1、受體，。降壓作用溫暖，適用于各型高血壓。不良反響較輕，為神經(jīng)和消化系統(tǒng)反響，普通不影響繼續(xù)用藥。.直接擴張小動脈平滑肌，對舒張壓的作用強于收縮壓。擴張血管的機制能夠是干涉血管平滑肌細胞的 Ca 2+內(nèi)流或胞內(nèi)儲存Ca 2+的釋放。對腎、腦血流量影響不大，但可反射性興奮交感神經(jīng)，引起心率加快，心輸出量和心肌耗氧量添加，還可引起水鈉潴留。這些作用既減弱其降壓作用，又有誘發(fā)心絞痛和心力衰竭的危險。藥理作用五、血管擴張藥肼屈嗪 h

11、ydralazine(肼苯噠嗪，肼酞嗪).臨床運用 中度高血壓，與利尿藥或 受體阻斷藥合用可加強療效，減少不良反響。不良反響較多，常見頭痛、頭暈、乏力、惡心、 嘔吐、心悸和外周神經(jīng)炎代償性水鈉潴留偶有藥熱和皮疹等過敏反響紅斑狼瘡樣綜合征 長期用藥 .硝普鈉sodium nitroprusside (亞硝基鐵氰化鈉)速效、強效、短效直接松弛血管平滑肌口服不吸收，需靜脈滴注給藥主要用于高血壓危象嘔吐、頭痛、心悸、出汗等。長時、大量滴注可使血中硫氰化物蓄積，導(dǎo)致中毒，可引起譫妄、呼吸困難甚至驚厥致死。孕婦禁用，肝、腎功能不全及甲狀腺功能低下者慎用。作用及用途.六、 鈣拮抗劑鈣拮抗劑可以阻滯鈣通道,

12、抑制細胞外Ca2+的跨膜內(nèi)流, 降低血管平滑肌細胞內(nèi)游離Ca2+而使血管平滑肌松弛。其抗高血壓作用主要是由于擴張小動脈, 降低外周血管阻力所致。同時也減弱血管收縮物質(zhì)如去甲腎上腺素及血管緊張素II的升壓反響, 以及添加大血管的順應(yīng)性。.經(jīng)過抑制細胞外 Ca2+內(nèi)流而引起降壓作用。其降壓作用與劑量相關(guān)，不減少心輸出量，不引起體位性低血壓和水鈉潴留。對輕、中度高血壓作用較明顯，對正常血壓那么無明顯影響。伴有反射性心率加快，添加腎素活性。與受體阻斷藥或利尿藥合用可加強降壓效果，并減少不良反響。硝苯地平nifedipine(硝苯吡啶、心痛定)氨氯地平 amlodipine，洛活喜) 、非洛地平( fe

13、lodipine) 、尼群地平( nitrendipine)、尼卡地平( nicardipine)、維拉帕米等。六、 鈣拮抗劑.七、利尿藥初期降壓機制 排鈉利尿長期用藥 細胞內(nèi)低鈣可升高腎素活性，合用受體阻斷劑可防止長期大量運用可引起低血鉀、高血糖，并升高血脂。臨床治療高血壓以噻嗪類利尿藥為主氫氯噻嗪( hydrochlorothiazide，雙氫氯噻嗪).八、影響腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物循環(huán)RAS 對血流動力學起著重要調(diào)理作用;部分RAS 那么對部分血流、相應(yīng)器官的功能和構(gòu)造有著重要影響. RAS: 腎素、血管緊張素原、ACE、AT及其受體.ACE作用： 轉(zhuǎn)化ATI為ATII 降解緩激肽:

14、 BK:舒血管物質(zhì) 刺激磷脂酶A2, 促進前列腺素PGs生成, .作用于AII受體, 使阻力血管和容量血管劇烈收縮, 血壓升高; 促使交感神經(jīng)末梢釋放遞質(zhì), 加強交感神經(jīng)的心血管活性; 刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶, 醛固酮合成和釋放添加, 呵斥鈉水潴留, 血容量增多, 血壓升高.AT作用：.抑制血漿中ACE, 減少AII構(gòu)成, 為初期降壓有關(guān); 抑制組織中ACE使組織中AII合成減少, 在部分降低AII的作用; 減少去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放NE，降低交感神經(jīng)對心血管的作用, 該作用與ACEI長期降壓效應(yīng)有關(guān);血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑( angiotensin converting enzyme in

15、hibitor， ACEI) 降壓機理.藥物卡托普利(captopril)依那普利(enalapril)賴諾普利(lisinopril)西拉普利(cilazapril)苯那普利(benazepril)地拉普利(delapril. 降壓作用與血漿腎素程度有親密關(guān)系，對血漿腎素活性高者降壓效果更好。對嚴重高血壓可與利尿劑、 受體阻斷藥合用有協(xié)同作用。 降壓時不伴有反射性心率加快, 長期用藥不引起脂質(zhì)代謝紊亂和電解質(zhì)紊亂, 在減少高血壓病人的心臟與腎臟繼發(fā)性病變方面優(yōu)于其它降壓藥。 可以逆轉(zhuǎn)血管肥厚和心臟功能異常, 具有明顯的抗動脈粥樣硬化作用, 改善高血壓病人生活質(zhì)量。 由于降低 A II和醛固酮

16、程度，減輕心臟前、后負荷，有改善心功能的作用，可用于心衰的治療。臨床運用臨床上最為常用、最為重要的抗高血壓藥物。.不良反響常見的有藥熱、皮疹和瘙癢，偶見味覺妨礙，粒細胞減少和咳嗽。血管緊張素受體拮抗劑 洛沙坦、纈沙坦 與AT1受體結(jié)合, 阻斷ATII的血管收縮和醛固酮分泌等作用。.第三節(jié) 抗高血壓藥物的運用原那么 輕度早期高血壓 控制體重，低鹽低脂肪飲食 首選氫氯噻嗪，效果不佳時改用或加用普萘洛爾。1. 根據(jù)病情選用藥物：中度高血壓，在上述用藥根底上加用可樂定、哌唑嗪、肼屈嗪等，也可用卡托普利或硝苯地平。重度高血壓，在上述藥物根底上改用或加用胍乙啶、米諾地爾等。高血壓危象及高血壓腦病，宜用硝普

17、鈉、二氮嗪，也可用咪噻吩或強效利尿藥呋塞米，但降壓速度不宜過快。. 不宜將同類藥物結(jié)合運用。 可樂定與-甲基多巴都能使血容量添加，合用將導(dǎo)致降壓作用減弱； 利舍平、胍乙啶都能使心率減慢，合用將導(dǎo)致心動過緩； 利尿藥和可樂定合用那么可糾正后者引起的水鈉潴留。 常用的結(jié)合用藥方案以“利尿藥 受體阻斷藥或利舍平血管擴張劑的三聯(lián)方式較好。現(xiàn)有藥物長期單獨運用，常會引起耐受性，加大劑量又易致不良反響，為此，常將數(shù)種藥物結(jié)合運用。可以提高療效，減少用量和不良反響。結(jié)合用藥時要留意各藥的作用特點，2結(jié)合用藥.伴有心悸或心情激動者宜用利舍平或降壓靈；合并心力衰竭者用利尿藥、卡托普利、硝苯地平、哌唑嗪等，不宜用 受體