第七章常見疾病防治

1、附件4兒童營養(yǎng)性疾病管理技術(shù)規(guī)范一、目的通過健康教育、喂養(yǎng)指導(dǎo)和藥物治療等干預(yù)措施，對患有營養(yǎng)性疾病的兒童進(jìn)行管理，及時矯正其營養(yǎng)偏離，促進(jìn)兒童身心健康成長。二、管理對象轄區(qū)內(nèi)06歲（7歲以下）健康檢查篩查生的患營養(yǎng)性疾病的兒童。三、管理內(nèi)容（一）蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良.評估及分類蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良分別以體重/年齡、身長（身高）/年齡 和體重/身長（身高）為評估指標(biāo)，采用標(biāo)準(zhǔn)差法進(jìn)行評估和分類， 測量值低于中位數(shù)減 2個標(biāo)準(zhǔn)差為低體重、生長遲緩和消瘦。蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良評估及分類指標(biāo)測量值標(biāo)準(zhǔn)差法評價體重/年齡M-3sA M-2SD中度低體重 M-3SD重度低體重身長(身高)/年齡M-3SA

2、 M-2SD M-3SD中度生長遲緩重度生長遲緩體重/身長(身高)M-3SA M-2SD M-3SD中度消瘦 重度消瘦.查找病因(1)早產(chǎn)、低由生體重兒或小于胎齡兒。(2)喂養(yǎng)不當(dāng)，如乳類攝入量不足、未適時或適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行食 物轉(zhuǎn)換、偏食和挑食等。(3)反復(fù)呼吸道感染和腹瀉，消化道畸形，內(nèi)分泌、遺傳代 謝性疾病及影響生長發(fā)育的其他慢性疾病。3.干預(yù)(1)喂養(yǎng)指導(dǎo) 進(jìn)行喂養(yǎng)咨詢和膳食調(diào)查分析，根據(jù)病因、 評估分類和膳食分析結(jié)果，指導(dǎo)家長為兒童提供滿足其恢復(fù)正常 生長需要的膳食，使能量攝入逐漸達(dá)到推薦攝入量(RNI )的85%以上，蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)、維生素攝入達(dá)到RNI的80%以上。(2)管理1)隨訪：

3、每月進(jìn)行營養(yǎng)監(jiān)測、生長發(fā)育評估和指導(dǎo)，直至恢復(fù)正常生長。）轉(zhuǎn)診：重度營養(yǎng)不良兒童，中度營養(yǎng)不良兒童連續(xù) 2 次治療體重增長不良、或營養(yǎng)改善36個月后但身長或身高仍增長不良者，需及時轉(zhuǎn)上級婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診進(jìn)行會診或治療。轉(zhuǎn)診后，應(yīng)定期了解兒童轉(zhuǎn)歸情況，出院后及時納入專案管理，按上級婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診的治療意見協(xié)助恢復(fù)期治療，直至恢復(fù)正常生長。）結(jié)案：一般情況好，體重 / 年齡或身長（身高） / 年齡或體重/身長（身高） M2SD即可結(jié)案。4預(yù)防1 ）指導(dǎo)早產(chǎn)/ 低出生體重兒采用特殊喂養(yǎng)方法，定期評估，積極治療可矯治的嚴(yán)重先天畸形。2 ）及時分析病史，詢問兒童生長發(fā)育不良的原因，針對原因

4、進(jìn)行個體化指導(dǎo)；對存在喂養(yǎng)或進(jìn)食行為問題的兒童，指導(dǎo)家長合理喂養(yǎng)和行為矯治，使兒童體格生長恢復(fù)正常速度。3 ）對于反復(fù)患消化道、呼吸道感染及影響生長發(fā)育的慢性疾病兒童應(yīng)及時治療。（二）營養(yǎng)性缺鐵性貧血評估及分度（ 1 ）評估指標(biāo)1）血紅蛋白（Hb）降低：6月齡6歲110 g/L o由于海拔高度對 Hb 值的影響，海拔每升高 1000 米， Hb 上升約 4。2）外周血紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素性改變：平均紅細(xì)胞容積（MCV） 80 fl ,平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（ MCH ） 27 pg ,平 均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（ MCHC ） 310 g/L 。3）有條件的機(jī)構(gòu)可進(jìn)行鐵代謝等進(jìn)一步檢查，以明確診

5、斷。（2）貧血程度判斷：Hb值90109g/L 為輕度，6089 g/L為中度， 60 g/L 為重度。查找病因1 ）早產(chǎn)、雙胎或多胎、胎兒失血和妊娠期母親貧血，導(dǎo)致先天鐵儲備不足。2 ）未及時添加富含鐵的食物，導(dǎo)致鐵攝入量不足。3）不合理的飲食搭配和胃腸疾病，影響鐵的吸收。4 ）生長發(fā)育過快，對鐵的需要量增大。5 ）長期慢性失血，導(dǎo)致鐵丟失過多。3干預(yù)1 ）鐵劑治療1 ）劑量：貧血兒童可通過口服補(bǔ)充鐵劑進(jìn)行治療。按元素鐵計算補(bǔ)鐵劑量，即每日補(bǔ)充元素鐵12 mg/kg ，餐間服用，分23 次口服，每日總劑量不超過30 mg ?？赏瑫r口服維生素 C 以促進(jìn)鐵吸收。常用鐵劑及其含鐵量，即每 1 m

6、g 元素鐵相當(dāng)于：硫酸亞鐵 5mg 、葡萄糖酸亞鐵8mg 、乳酸亞鐵5mg 、檸檬酸鐵銨5mg 或富馬酸亞鐵3mg 。口服鐵劑可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃疼、便秘、大便顏色變黑、腹瀉等副作用。當(dāng)出現(xiàn)上述情況時，可改用間歇性補(bǔ)鐵的方法補(bǔ)充元素鐵12 mg /（kg ,次，每周12次或每日 1 次 ，待副作用減輕后，再逐步加至常用量。餐間服用鐵劑，可緩解胃腸道副作用。）療程：應(yīng)在Hb 值正常后繼續(xù)補(bǔ)充鐵劑 2 個月，恢復(fù)機(jī)體鐵儲存水平。）療效標(biāo)準(zhǔn)：補(bǔ)充鐵劑 2 周后 Hb 值開始上升， 4 周后 Hb 值應(yīng)上升1020 g/L及以上。（ 2 ）其他治療）一般治療：合理喂養(yǎng)，給予含鐵豐富的食物；也可補(bǔ)充葉

7、酸、維生素 B12 （VitB12 ）等微量營養(yǎng)素；預(yù)防感染性疾病。2）病因治療：根據(jù)可能的病因和基礎(chǔ)疾病采取相應(yīng)的措施。（ 3 ）管理1）隨訪：輕中度貧血兒童補(bǔ)充鐵劑后24周復(fù)查Hb ,并了解服用鐵劑的依從性，觀察療效。）轉(zhuǎn)診：重度貧血兒童，輕中度貧血兒童經(jīng)鐵劑正規(guī)治療 1 個月后無改善或進(jìn)行性加重者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)上級婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診會診或轉(zhuǎn)診治療。）結(jié)案：治療滿療程后 Hb 值達(dá)正常即可結(jié)案。4預(yù)防1 ）飲食調(diào)整及鐵劑補(bǔ)充1 ） 孕婦：應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，攝入富含鐵的食物。從妊娠第3個月開始，按元素鐵60 mg/d 口服補(bǔ)鐵，必要時可延續(xù)至產(chǎn)后；同時補(bǔ)充小劑量葉酸（ 400 g/d ）及其他維生

8、素和礦物質(zhì)。分娩時延遲臍帶結(jié)扎23分鐘，可增加嬰兒鐵儲備。2）嬰兒：早產(chǎn)/ 低出生體重兒應(yīng)從4 周齡開始補(bǔ)鐵，劑量為每日 2 mg/kg 元素鐵，直至1 周歲。純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主的足月兒從4 月齡開始補(bǔ)鐵，劑量為每日 1 mg/kg 元素鐵；人工喂養(yǎng)嬰兒應(yīng)采用鐵強(qiáng)化配方奶。3）幼兒：注意食物的均衡和營養(yǎng)，多提供富含鐵食物，鼓勵進(jìn)食蔬菜和水果，促進(jìn)腸道鐵吸收，糾正兒童厭食和偏食等不良習(xí)慣。（ 2 ）寄生蟲感染防治：在寄生蟲感染的高發(fā)地區(qū)，應(yīng)在防治貧血同時進(jìn)行驅(qū)蟲治療。（三）維生素D 缺乏性佝僂病評估與分期1 ）早期：多見于6 月齡內(nèi)，特別是3 月齡內(nèi)的嬰兒。可有多汗、易激惹、夜驚等非特異

9、性神經(jīng)精神癥狀，此期常無骨骼病變。血鈣、血磷正?；蛏缘停瑝A性磷酸酶（ AKP ）正?；蛏愿?，血 25-（OH）D 降低。骨 X 線片無異常或長骨干骺端臨時鈣化帶模糊。2 ）活動期）骨骼體征：小于 6 月齡嬰兒可有顱骨軟化；大于 6 月齡嬰兒可見方顱、手（足）鐲、肋骨串珠、肋軟骨溝、雞胸、 O 型腿、X 形腿等。） 血生化：血鈣正常低值或降低，血磷明顯下降，血AKP增高，血 25-（OH）D 顯著降低。）骨 X 線片：長骨干骺端臨時鈣化帶消失，干骺端增寬，呈毛刷狀或杯口狀，骨斷軟骨盤加寬 2 mm。3 ）恢復(fù)期1 ）癥狀體征：早期或活動期患兒可經(jīng)日光照射或治療后逐漸減輕或消失。2）血生化：血鈣、

10、血磷、 AKP 、 25-（OH）D 逐漸恢復(fù)正常。骨 X 線片： 長骨干骺端臨時鈣化帶重現(xiàn)、 增寬、 密度增加，骨斷軟骨盤v 2 mm。（ 4 ） 后遺癥期： 嚴(yán)重佝僂病治愈后遺留不同程度的骨骼畸形。查找病因1 ）圍生期儲存不足：孕婦和乳母維生素 D （ VitD ）不足、早產(chǎn)、雙胎或多胎。2 ）日光照射不足：室外活動少、高層建筑物阻擋、大氣污染（如煙霧、塵埃） 、冬季、高緯度（黃河以北）地區(qū)。3 ） 生長過快： 生長發(fā)育速度過快的嬰幼兒， VitD 相對不足。4 ）疾?。悍磸?fù)呼吸道感染、慢性消化道疾病、肝腎疾病。3干預(yù)1 ） VitD 治療：活動期佝僂病兒童建議口服VitD 治療，劑量為

11、800 IU/d （20聞/d ）連服34個月或20004000 IU/d（50100聞/d ）連服1個月，之后改為400 IU/d （10聞/d ）口服困難或腹瀉等影響吸收時，可采用大劑量突擊療法，一次性肌注VitD 1530萬IU （3.757.5 mg ）。若治療后上述指征改善，13個月后口服 VitD 400IU/d（10聞/d ）維持。大劑量治療中應(yīng)監(jiān)測血生化指標(biāo)，避免高鈣血癥、高鈣尿癥。2 ）其他治療1）戶外活動：在日光充足、溫度適宜時每天活動12小時,充分暴露皮膚。2）鈣劑補(bǔ)充：乳類是嬰幼兒鈣營養(yǎng)的優(yōu)質(zhì)來源，乳量充足的足月兒可不額外補(bǔ)充鈣劑。膳食中鈣攝入不足者，可適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑。3

12、）加強(qiáng)營養(yǎng)：應(yīng)注意多種營養(yǎng)素的補(bǔ)充。3 ）管理）隨訪：活動期佝僂病每月復(fù)查1 次，恢復(fù)期佝僂病2 個月復(fù)查 1 次，至痊愈。）轉(zhuǎn)診：若活動期佝僂病經(jīng) VitD 治療 1 個月后癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查無改善，應(yīng)考慮其他非 VitD 缺乏性佝僂?。ㄈ缒I性骨營養(yǎng)障礙、腎小管性酸中毒、低血磷抗VitD 性佝僂病、范可尼綜合征） 、內(nèi)分泌、骨代謝性疾?。ㄈ缂谞钕俟δ軠p低、軟骨發(fā)育不全、黏多糖?。┑?，應(yīng)轉(zhuǎn)上級婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診明確診斷。3）結(jié)案：活動期佝僂病癥狀消失13個月，體征減輕或恢復(fù)正常后觀察 23個月無變化者，即可結(jié)案。4預(yù)防1 ）母親：孕婦應(yīng)經(jīng)常戶外活動，進(jìn)食富含鈣、磷的食物。妊娠后期為冬春

13、季的婦女宜適當(dāng)補(bǔ)充VitD 4001000IU/d （1025聞/d ）,以預(yù)防先天性佝僂病的發(fā)生。使用 VitAD制劑應(yīng)避免 VitA中毒，VitA攝入量v 1萬IU/d 。2 ）嬰幼兒）戶外活動：嬰幼兒適當(dāng)進(jìn)行戶外活動接受日光照射，每日1-2h ,盡量暴露身體部位。） VitD 補(bǔ)充：嬰兒（尤其是純母乳喂養(yǎng)兒）生后數(shù)天開始補(bǔ)充 VitD 400 IU/d （10 聞/d ）o） 高危人群補(bǔ)充： 早產(chǎn)兒、 雙胎兒生后即應(yīng)補(bǔ)充 VitD 800IU/d（20聞/d ）, 3個月后改為400I U/d （10 聞/d ）。有條件可監(jiān)測 血生化指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整劑量。（四）超重/ 肥胖評估與分

14、度（1）超重：體重/身長（身高） M+1SD,或體質(zhì)指數(shù)/年 齡（BMI/ 年齡）M +1SDO（2）肥胖：體重/身長（身高）A M + 2SD,或BMI/年齡A M 2SD。. 查找原因1 ）過度喂養(yǎng)和進(jìn)食，膳食結(jié)構(gòu)不合理。2 ）運(yùn)動量不足及行為偏差。3 ）內(nèi)分泌、遺傳代謝性疾病。干預(yù)措施（ 1 ）嬰兒期）孕期合理營養(yǎng)，保持孕期體重正常增長，避免新生兒出生時體重過重或低出生體重。）提倡6 個月以內(nèi)純母乳喂養(yǎng)，在及時、合理添加食物的基礎(chǔ)上繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2 歲。3）控制超重/ 肥胖嬰兒的體重增長速度，無需采取減重措施。4）監(jiān)測體重、身長的增長和發(fā)育狀況，強(qiáng)調(diào)合理膳食，避免過度喂養(yǎng)。5）避免低出生

15、體重兒過度追趕生長。（ 2 ）幼兒期）每月測量一次體重，每3 個月測量一次身長，監(jiān)測體格生長情況，避免過度喂養(yǎng)和過度進(jìn)食，適當(dāng)控制體重增長速度，不能使用饑餓、藥物等影響兒童健康的減重措施。） 采用行為療法改變不良的飲食行為， 培養(yǎng)健康的飲食習(xí)慣。3）養(yǎng)成良好的運(yùn)動習(xí)慣和生活方式，多進(jìn)行戶外活動，盡量不看電視或電子媒體。（ 3 ）學(xué)齡前期）開展有關(guān)兒童超重/ 肥胖預(yù)防的健康教育活動，包括均衡膳食，避免過度進(jìn)食，培養(yǎng)健康的飲食習(xí)慣和生活方式，盡量少看電視或電子媒體。）每季度進(jìn)行一次體格發(fā)育評價，對超重 / 肥胖兒童進(jìn)行飲食狀況和生活方式分析，糾正不良飲食和生活習(xí)慣。醫(yī)學(xué)評價（ 1 ）危險因素：對篩

16、查為肥胖的兒童，在排除病理性肥胖之后，需進(jìn)行危險因素評估。下列任何一項(xiàng)指標(biāo)呈陽性者為高危肥胖兒童。1 ）家族史：過度進(jìn)食、肥胖、糖尿病、冠心病、高脂血癥、高血壓等。2）飲食史：過度喂養(yǎng)或過度進(jìn)食史。3）出生史：低出生體重或巨大兒。4） BMI快速增加：BMI在過去1年中增加A 2.0。（ 2 ）合并癥：根據(jù)兒童肥胖嚴(yán)重程度、病史和體征，酌情選擇進(jìn)行相關(guān)檢查，以確定是否存在高血壓、脂肪肝、高膽固醇血癥、胰島素抵抗、糖耐量異常等合并癥。5. 管理1 ）對篩查出的所有肥胖兒童采用體重/ 身長（身高）曲線圖或 BMI 曲線圖進(jìn)行生長監(jiān)測。2 ）對有危險因素的肥胖兒童在常規(guī)健康檢查的基礎(chǔ)上，每月監(jiān)測體重

17、，酌情進(jìn)行相關(guān)輔助檢查。3 ）根據(jù)肥胖兒童年齡段進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)。4 ）對懷疑有病理性因素、存在合并癥或經(jīng)過干預(yù)肥胖程度持續(xù)增加的肥胖兒童，轉(zhuǎn)診至上級婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診進(jìn)一步診治。四、工作要求（一）管理方法登記管理對低體重、生長遲緩、消瘦、肥胖、營養(yǎng)性缺鐵性貧血及維生素 D 缺乏性佝僂病兒童進(jìn)行登記管理（表1 ） ，及時干預(yù)，記錄轉(zhuǎn)歸。專案管理對中重度營養(yǎng)不良兒童，中重度營養(yǎng)性缺鐵性貧血兒童，活動期佝僂病兒童應(yīng)建專案（表2-4 ）進(jìn)行管理。. 會診與轉(zhuǎn)診應(yīng)及時將疑難病例轉(zhuǎn)上級婦幼保健機(jī)構(gòu)或?qū)？崎T診進(jìn)行會診，并進(jìn)行追蹤隨訪，記錄轉(zhuǎn)歸。（二）專案管理人員資質(zhì)專案管理人員需具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)，并

18、接受過營養(yǎng)基礎(chǔ)知識和營養(yǎng)性疾病培訓(xùn)。五、考核指標(biāo)（一）蛋白質(zhì)- 能量營養(yǎng)不良兒童中重度營養(yǎng)不良專案管理率=（轄區(qū)內(nèi)中重度營養(yǎng)不良兒童專案管理人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)中重度營養(yǎng)不良兒童人數(shù)）X 100%（二）營養(yǎng)性缺鐵性貧血輕度貧血兒童登記管理率= （轄區(qū)內(nèi)輕度貧血兒童登記管理人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)輕度貧血兒童人數(shù)）X 100%中重度貧血兒童專案管理率= （轄區(qū)內(nèi)中重度貧血兒童專案管理人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)中重度貧血兒童人數(shù)）X 100%（三）維生素D 缺乏性佝僂病活動期佝僂病兒童專案管理率=（轄區(qū)內(nèi)活動期佝僂病兒童專案管理人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)活動期佝僂病兒童人數(shù)）X 100%（四）肥胖06歲肥胖兒童登記管理率 =（轄區(qū)內(nèi)06歲肥胖兒童登記管理人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)06歲肥胖兒童人數(shù)）X 100%表1兒童營養(yǎng)性疾病管理登記表編號姓名，性別出生日期年齡家庭住址聯(lián)系電話評估分度開始管理日期 （年/月/日）結(jié)案日期 （年/月/日）轉(zhuǎn)歸#轉(zhuǎn)歸：痊愈 好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院 失訪表2蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良兒童專案管理記錄兒童姓名： 性別： 出生日期：年 月一日開始管