齊魯醫(yī)學(xué)ICU新入病人2013規(guī)評估

1、ICU病人轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出流程 ICU 明淑蘭 2021/10/23 星期六1ICU收治范圍1急性、可逆、已經(jīng)危及生命的系統(tǒng)、器官功能不全，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療，有可能挽救其生命的患者2存在各種高危因素，具有潛在的生命危險(xiǎn)，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和隨時(shí)有效治療，有可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者3在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療，有可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者2021/10/23 星期六2不適合收住ICU 1目前無救治可能的急性或慢性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病，如惡性腫瘤晚期及腦死亡患者以及不能從ICU的加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療中獲益的患者等（特殊情況例外）。2各種傳

2、染病的傳染期3精神病病人2021/10/23 星期六3 病人來源重癥患者通常從手術(shù)室、急診室、醫(yī)院內(nèi)其他科室或從外院轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入前,必須由ICU 醫(yī)生確診后方可轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入時(shí),一般由原?？漆t(yī)生、護(hù)理人員及家屬陪同 ICU 護(hù)理人員要了解患者的診斷、治療情況、病情發(fā)展情況及轉(zhuǎn)入目的,并作好相應(yīng)的準(zhǔn)備2021/10/23 星期六4 轉(zhuǎn)入前的準(zhǔn)備床單位準(zhǔn)備:將已經(jīng)清潔、消毒的監(jiān)護(hù)病床準(zhǔn)備好,要求床單清潔、干燥。根據(jù)病情需要使用一次性床單或橡膠單、固定器材等,必要時(shí)還應(yīng)準(zhǔn)備氣墊床。護(hù)理用品準(zhǔn)備:根據(jù)病情準(zhǔn)備相應(yīng)用物。包括吸痰管、無菌手套、吸痰用生理鹽水、各種監(jiān)測用無菌管道、動(dòng)脈和靜脈穿刺針、精密集尿袋、電極片

3、、約束帶及引流管固定用物、護(hù)理記錄單、抽血用物等。2021/10/23 星期六5 轉(zhuǎn)入前的準(zhǔn)備藥物準(zhǔn)備:根據(jù)病情準(zhǔn)備好各種搶救及治療藥物,如血管活性藥物、液體、激素類藥物、止血藥及抗凝藥等,注意藥物的劑量,確保藥物在有效期內(nèi)、藥液無變質(zhì)。儀器的準(zhǔn)備:根據(jù)需要備好多功能監(jiān)測儀、呼吸機(jī)、除顫器、霧化器及負(fù)壓吸引器、氣管插管包、根據(jù)病情準(zhǔn)備輸液泵和注射泵等。 儀器處于備用狀態(tài) 轉(zhuǎn)運(yùn)通道暢通 2021/10/23 星期六6危重病人入室前的評估病人的診斷入ICU的主要原因生命體征病人的性別、年齡重要檢驗(yàn)報(bào)告病人的有創(chuàng)監(jiān)測管道、引流管、其他特殊的管道 入室前評估雖然簡短，但非常關(guān)鍵2021/10/23 星

4、期六7 轉(zhuǎn)入病人流程 接到轉(zhuǎn)入通知，立即通知醫(yī)生，根據(jù)病人情況準(zhǔn)備床單位，監(jiān)護(hù)儀及搶救設(shè)備 清醒病人： 1.將病床推至B、C區(qū)病人通道門口，護(hù)士到通道門口迎接病人，與送診護(hù)士共同將病人推至床旁，進(jìn)行交接班。檢查病人皮膚情況。 2.連接監(jiān)護(hù)儀，做自我介紹，介紹主管醫(yī)生，科主任及護(hù)士長，環(huán)境及探視陪伴制度。2021/10/23 星期六8 轉(zhuǎn)入病人流程 3.協(xié)助病人更衣，貴重物品交家屬保管，告知ICU謝絕陪伴的必要性，請家屬到協(xié)談室等候，醫(yī)生與家屬溝通。 4.告知家屬患者所需的物品，比如濕紙巾，抽紙，成人護(hù)理墊，面盆，毛巾，香皂，微波爐碗，吸管等。 5.新病人建立病歷，轉(zhuǎn)入病人檢查病房病歷是否完善并

5、交接病歷頁數(shù)。書寫ICU護(hù)理記錄。 6.觀察病情、執(zhí)行醫(yī)囑并記錄。2021/10/23 星期六9 轉(zhuǎn)入病人流程搶救病人： 1.病床推至B、C區(qū)病人通道門口，護(hù)士到通道門口迎接病人，與送診護(hù)士共同將病人推至床旁，一人先負(fù)責(zé)與送診醫(yī)護(hù)人員交接班，其他人員按搶救流程執(zhí)行。 2.貴重物品交家屬保管，告知ICU謝絕陪伴的必要性，請家屬到協(xié)談室等候，醫(yī)生與家屬溝通。 3.新病人建立病歷，轉(zhuǎn)入病人檢查病房病歷是否完善并交接病歷頁數(shù)。書寫ICU護(hù)理記錄。 4.觀察病情、執(zhí)行醫(yī)囑并記錄。 5.如果患者的病情十分危重、病情不穩(wěn),應(yīng)請家屬在病室外等候,以便隨時(shí)聯(lián)系。2021/10/23 星期六10 病人的處理需進(jìn)行

6、人工輔助呼吸者,在患者到達(dá)后立即連接呼吸機(jī),同時(shí)觀察患者胸廓運(yùn)動(dòng)起伏情況及是否對稱,并觀察其他呼吸功能監(jiān)測指標(biāo);聽診兩肺呼吸音情況,測量氣管插管深度,并妥善固定;及時(shí)清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢。不需進(jìn)行人工輔助呼吸者,觀察呼吸情況,根據(jù)臨床癥狀、血?dú)夥治鼋Y(jié)果選擇給氧方法,調(diào)節(jié)氧濃度及氧流量。2021/10/23 星期六11 病人的處理根據(jù)病情連接所需的監(jiān)測系統(tǒng),包括心電監(jiān)護(hù)、SPO2、中心靜脈測壓管、有創(chuàng)動(dòng)脈壓測壓管及血流動(dòng)力學(xué)測量裝置等,根據(jù)患者的情況設(shè)定各種參數(shù)的上下報(bào)警限;嚴(yán)密觀察心電圖、心率、心律、血壓及體溫的變化2021/10/23 星期六12 病人的處理妥善固定好各種引流管及

7、輸液、輸血管道.觀察輸液管道是否通暢,交接清楚所有藥物的名稱、濃度、劑量、滴速和用藥后反應(yīng) 使用微量注射泵者應(yīng)連接好電源,檢查泵的運(yùn)作是否正常,調(diào)節(jié)好速度。 2021/10/23 星期六13 病人入ICU護(hù)理評估內(nèi)容神志、瞳孔、肢體活動(dòng)情況測生命體征，包括全導(dǎo)聯(lián)心電圖 觀察周圍循環(huán)情況了解最近一次檢查結(jié)果觀察周圍循環(huán)情況檢查用藥情況 檢查各種引流管道 ?？魄闆r2021/10/23 星期六14 (一) 神志 清楚或意識障礙意識障礙：是指病人對自我的感知和客觀環(huán)境的識別能力發(fā)生不同程度的喪失。 2021/10/23 星期六15 意識障礙的分度嗜睡意識模糊昏睡昏迷2021/10/23 星期六16 意

8、識障礙的分度 嗜睡：為程度最輕的意識障礙, 患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動(dòng)接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡 。 昏睡：較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對反復(fù)問話僅能作簡單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問，各種反射活動(dòng)存在 。2021/10/23 星期六17 意識障礙的分度 昏迷：意識活動(dòng)喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知。可有無意識的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動(dòng)等可分三度： 淺昏迷：隨意活動(dòng)消失，對疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理

9、反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。2021/10/23 星期六18 意識障礙的分度 深昏迷 ：隨意活動(dòng)完全消失，對各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松馳、去大腦強(qiáng)直等。極度昏迷：又稱腦死亡。病人處于瀕死狀態(tài)，無自主呼吸，各種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續(xù)在24小時(shí)以上，排除了藥物因素的影響。2021/10/23 星期六19 意識障礙的程度 去大腦皮質(zhì)狀態(tài)：為一種特殊類型的意識障礙。它與昏迷不同，是大腦皮質(zhì)受到嚴(yán)重的廣泛損害，功能喪失，而大腦皮質(zhì)下及腦干功能仍然保存在一種

10、特殊狀態(tài)。有覺醒和睡眠周期。覺醒時(shí)睜開眼睛，各種生理反射如瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意識活動(dòng)，故有“瞪目昏迷”、“醒狀昏迷”之稱?；颊叱？奢^長期存活。常見于各種急性缺氧、缺血性腦病、癲癇大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)、各種腦炎、嚴(yán)重顱腦外傷后等。2021/10/23 星期六20 意識障礙的程度 譫妄：系一種特殊類型意識障礙。在意識模糊(意識障礙的程度較嗜睡深，表現(xiàn)為定向力障礙,思維和語言不連貫,可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安)的同時(shí)，伴有明顯的精神運(yùn)動(dòng)興奮，如躁動(dòng)不安、喃喃自語、抗拒喊叫等。有豐富的視幻覺和錯(cuò)覺。夜間較重，多持續(xù)數(shù)日。見于感染中毒性腦病、顱腦外傷等。事

11、后可部分回憶而有如夢境，或完全不能回憶。2021/10/23 星期六21 確定意識障礙的方法 臨床分類法:主要是給予言語和各種刺激，觀察患者反應(yīng)情況加以判斷。如呼叫其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對話和囑其執(zhí)行有目的的動(dòng)作等。 Glasgow昏迷量表評估法：本法主要依據(jù)對睜眼、言語刺激的回答及命令動(dòng)作的情況對意識障礙的程度進(jìn)行評詁的方法。2021/10/23 星期六22 Glasgow昏迷評定指標(biāo) 睜 眼 反 應(yīng) 項(xiàng)目評分 語 言 反 應(yīng) 項(xiàng)目評分 運(yùn) 動(dòng) 反 應(yīng) 項(xiàng)目評分自主睜眼4言語正常 5能按吩咐動(dòng)作 6呼之睜眼 3言語有錯(cuò)4對刺痛能定位 5疼痛引起睜眼 2詞不達(dá)意3對刺

12、痛能躲避 4不睜眼1不能理解2刺痛肢體過屈反應(yīng) 3不能言語1刺痛身體過伸反應(yīng) 2無反應(yīng) 12021/10/23 星期六23（二）瞳孔觀測方法 正常瞳孔2-5mm。 臨床采用聚光的手電筒，先對準(zhǔn)雙眼的中間照射，對比觀察雙側(cè)瞳孔的大小，形狀是否等大等圓，再將光源分別移向左右側(cè)瞳孔中央，觀測瞳孔的直接與間接對光反射是否靈敏。 直徑大于5mm為擴(kuò)大，大于6mm為散大，小于2mm為縮小。 2021/10/23 星期六24 異常瞳孔 瞳孔擴(kuò)大：指瞳孔的直徑大于5毫米。常見于中樞性損害、青光眼、顛茄類藥物中毒，也可因使用滴眼藥水使瞳孔擴(kuò)大，如麻黃堿、阿托品、東莨菪堿等。 瞳孔縮?。褐竿椎闹睆叫∮?毫米。常

13、見于有機(jī)磷類農(nóng)藥中毒、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒。還可因使用滴眼藥水而致瞳孔縮小，如乙酰膽堿、毛果蕓香堿、麥角胺等。2021/10/23 星期六25 異常瞳孔 兩側(cè)瞳孔大小不等：是顱內(nèi)病變的指征。如腦腫瘤、腦出血、腦疝等。 瞳孔對光反射：當(dāng)用手電筒照射瞳孔時(shí)，其變化很小，而移去光源后瞳孔增大不明顯，此種情況稱為瞳孔對光反應(yīng)遲鈍。當(dāng)瞳孔對光反射毫無反應(yīng)時(shí)，稱為對光反應(yīng)消失。多見于病情危重或臨終時(shí)表現(xiàn)。 2021/10/23 星期六26（三）肢體活動(dòng)情況 ：肌力的評估0級完全癱瘓，不能作任何自由運(yùn)動(dòng) 級可見肌肉輕微收縮，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)級肢體能在床上平行移動(dòng) 級肢體可以克服地心引力，能抬離床面，但不

14、能對抗阻力級肢體能對抗外界的阻力，但較正常弱級肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如 2021/10/23 星期六27 二 測生命體征 體溫 脈搏 呼吸 血壓 血氧飽和度 心電圖監(jiān)護(hù)和心電圖2021/10/23 星期六28(一) 體 溫 周圍溫度:腋下、口腔、背部 中心溫度:直腸或鼻咽部中心溫度 如果兩者溫度差較大，往往提示外周循環(huán)灌注不良 口腔舌下36.3-37.2 腋窩36-37 直腸36.5-37.5 2021/10/23 星期六29(二)脈搏及心率 心率脈搏 脈搏:由于心臟的跳動(dòng)全身各處動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng).判斷脈搏的強(qiáng)弱、節(jié)律 心率一般指每分鐘的心跳次數(shù)。 正常60100次/分之間。2021/10/

15、23 星期六30 監(jiān)測心率的意義 判斷心排血量 求算休克指數(shù)：休克指數(shù)=HR/SBP，血容量正常時(shí)，休克指數(shù)應(yīng)=0.5、休克指數(shù)=1時(shí)，提示失血量占血容量的20%-30%。休克指數(shù)1時(shí)，提示失血量占血容量的30%-50%。估計(jì)心肌的耗氧量：心率的快慢與心肌耗氧量呈正相關(guān)。2021/10/23 星期六31 三 周圍循環(huán)情況 皮膚色澤溫度濕度毛細(xì)血管充盈時(shí)間有無破損、壓瘡 2021/10/23 星期六32 四 全面評估病人 （一）一般檢驗(yàn)結(jié)果血糖 :一般正常人空腹血糖3.96.1mmol/L.血?dú)夥治?PH 7.35-7.45，均值7.40 Pa02:90-100mmHg PaCO2 3545mm

16、Hg BE:3 mmol/L 電解質(zhì) K 血清鉀 3.5-5.5 mmol/L Na血清鈉 135-145 mmol/L Cl血清氯 96-108 mmol/L 腎功能 BUN 2.1-7.9 mmol/L;血肌酐44-123 mmol/L及尿量的觀察.2021/10/23 星期六33 四 全面評估病人 (二)評估心臟功能級：病人可自由活動(dòng)，在從事一般的體力活動(dòng)時(shí)無心悸、氣短、呼吸困難、疲勞與心絞痛。 級：病人的體力活動(dòng)輕度受限 休息時(shí)無癥狀，但從事一般的體力活動(dòng)時(shí)即可出現(xiàn)心悸、氣短、呼吸困難、疲勞、心絞痛等癥狀。 級：病人的體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無癥狀，但在輕微的體力活動(dòng)時(shí)就出現(xiàn)心悸、氣短

17、、呼吸困難等癥狀。 級：病人不能做任何體力活動(dòng)，即使在休息時(shí)也有心悸、氣短、呼吸困難或心絞痛等癥狀，并出現(xiàn)心功能不全的體征。 2021/10/23 星期六34 五 檢查用藥情況 輸液通路是否通暢 輸入液體種類 速度 濃度 藥物并做好標(biāo)記和記錄掌握用藥情況,了解有無藥物過敏史2021/10/23 星期六35 六 檢查各種引流管道 種類、是否通暢，引流液的量、色、形狀、及時(shí)記錄。管道做好標(biāo)記。特殊管路要量外露長度，如營養(yǎng)管等。觀察引流液的顏色及引流液的單位時(shí)間流出量。2021/10/23 星期六36 七 基礎(chǔ)監(jiān)護(hù) 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)：采集血標(biāo)本：吸氧：建立可靠的靜脈通路：通暢、固定各種導(dǎo)管：尿管、引流管

18、、胃管。詳實(shí)記錄：準(zhǔn)確記錄入室情況。心理護(hù)理：與清醒病人溝通，了解心理狀態(tài)，做好心理護(hù)理。2021/10/23 星期六37轉(zhuǎn)出病人流程：1.經(jīng)醫(yī)生綜合評估可轉(zhuǎn)出者。2.請接收科室會診，確定轉(zhuǎn)出時(shí)間。3.通知病人家屬說明轉(zhuǎn)出原因。4.停止ICU醫(yī)囑，整理病人相關(guān)物品和病歷資料。2021/10/23 星期六38轉(zhuǎn)出病人流程：5.書寫轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄。6.確定轉(zhuǎn)出方法，必要時(shí)備搶救物品及藥品，護(hù)士/醫(yī)生護(hù)送病人轉(zhuǎn)至接收科室7.與普通病房的護(hù)士/醫(yī)生床邊交接，移交醫(yī)療文書。8.床單位終末處理。2021/10/23 星期六39 患者轉(zhuǎn)運(yùn)的要求轉(zhuǎn)運(yùn)前認(rèn)真評估病情。如嚴(yán)重的酸中毒、氣胸、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等先行處

19、理。在轉(zhuǎn)運(yùn)途中還必須注意和維持與生命緊密相關(guān)的治療和監(jiān)護(hù),如血管活性藥物的應(yīng)用等。各種引流管應(yīng)保持通暢、妥善固定,避免扭曲、折疊、滑脫。使用微量泵的要有足夠的備藥。神志清楚的做好解釋，特別煩躁的適當(dāng)鎮(zhèn)靜。轉(zhuǎn)運(yùn)部門與接收部門充分溝通。 穩(wěn) 準(zhǔn)2021/10/23 星期六40ICU患者自動(dòng)出院流程醫(yī)生向患者或家屬如實(shí)反映病情，患者或家屬主動(dòng)要求放棄治療并簽字醫(yī)生書寫自動(dòng)出院病程記錄，粘帖化驗(yàn)單，開自動(dòng)出院證明與自動(dòng)出院醫(yī)囑。轉(zhuǎn)運(yùn)工具準(zhǔn)備：聯(lián)系救護(hù)車和轉(zhuǎn)運(yùn)人員、了解救護(hù)車的急救設(shè)備的配備情況，充氧氣枕、準(zhǔn)備簡易呼吸皮囊（指導(dǎo)家屬呼吸皮囊的使用方法）、平車2021/10/23 星期六41ICU患者自動(dòng)出院流程物品準(zhǔn)備：整理患者日常生活用品，自備的藥物，以及各種特殊檢查報(bào)告如胸片等。囑家屬帶衣褲及被子等 藥物準(zhǔn)備：整理患者所在本科室所有的用藥包括當(dāng)日口服藥，根據(jù)患者家屬的要求予出院帶藥或退掉多余的藥品，詳細(xì)交待各種出院帶藥具體用法患者準(zhǔn)備：建立有效靜脈通路，血管活性藥可加入鹽水中靜滴，指導(dǎo)家屬控制液體滴速，按家屬要求拔除胃管等不影響基本生命支持的管道，若留置管道應(yīng)向家屬詳細(xì)交代各管道的作用，如