方咸宏-常見心律失常診斷治療

1、常見心律失常(xn l sh chn)診斷治療方咸宏共四十五頁臨床(ln chun)診斷思路有沒有心律失常？什么類別？發(fā)生機(jī)制是什么？可能病因是什么？如何診斷？是否(sh fu)需要治療？如何治療？心律失常診斷治療及進(jìn)展2共四十五頁病例(bngl)某女，49歲，發(fā)作性心慌并頭暈5年。門診測血壓116/68mmHg，心率76次/分，律齊，無雜音。門診心電圖大致正常。擬診更年期綜合癥，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)等治療無效，癥狀(zhngzhung)發(fā)作似較前頻繁，發(fā)作持續(xù)時間延長。擬“心律失常”收入院進(jìn)一步檢查治療。心慌、頭暈心律失常診斷治療及進(jìn)展3共四十五頁有沒有心律失常(xn l sh chn)？心律失常是

2、指心臟(xnzng)跳動的起源（部位）傳導(dǎo)節(jié)律頻率 等的任何一項異常。心律失常診斷治療及進(jìn)展4共四十五頁病例(bngl)該患者入院補(bǔ)充(bchng)詢問病史，于半年前絕經(jīng)，體檢無異常發(fā)現(xiàn)，心電圖檢查抓到偶發(fā)的室性早搏，其他如ST/T均無異常，早搏發(fā)生時患者無心慌頭昏等癥狀。該病人有沒有心律失常？當(dāng)然有，但肯定不是單純的室性早搏。那到底是什么類別的心律失常呢？心律失常診斷治療及進(jìn)展5共四十五頁什么(shn me)類別？心律失常按病理生理分類（一）沖動(chngdng)起源異常1竇性心律失常2異位心律（二）沖動傳導(dǎo)異常1生理性2病理性3房室間傳導(dǎo)途徑異常竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律不齊竇性停搏

3、竇房阻滯心律失常診斷治療及進(jìn)展6共四十五頁什么(shn me)類別？心律失常按病理生理分類（一）沖動起源異常1竇性心律失常2異位(y wi)心律（二）沖動傳導(dǎo)異常1生理性2病理性3房室間傳導(dǎo)途徑異常（1）被動性異位心律逸搏（房性 房室交界性、室性）；逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。（2）主動性異位心律過早搏動（房性、房室交界性、室性）；陣發(fā)性心動過速（室上性、室性）；心房撲動、心房顫動；心室撲動、心室顫動。心律失常診斷治療及進(jìn)展7共四十五頁什么(shn me)類別？心律失常按病理生理分類（一）沖動起源異常1竇性心律失常2異位心律（二）沖動傳導(dǎo)異常1生理性2病理性3房室(fn sh)間傳導(dǎo)途

4、徑異常干擾及房室分離心律失常診斷治療及進(jìn)展8共四十五頁什么(shn me)類別？心律失常(xn l sh chn)按病理生理分類（一）沖動起源異常1竇性心律失常2異位心律（二）沖動傳導(dǎo)異常1生理性2病理性3房室間傳導(dǎo)途徑異常竇房傳導(dǎo)阻滯心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 右束支傳導(dǎo)阻滯 左束支傳導(dǎo)阻滯 左束支分支傳導(dǎo)阻滯心律失常診斷治療及進(jìn)展9共四十五頁什么(shn me)類別？心律失常按病理(bngl)生理分類（一）沖動起源異常1竇性心律失常2異位心律（二）沖動傳導(dǎo)異常1生理性2病理性3房室間傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征房室結(jié)雙徑路從傳導(dǎo)異?？词С＃褐噶畲嬖诓缓侠碇幹噶钕聜鞔嬖谡系K越級傳達(dá)

5、指令心律失常診斷治療及進(jìn)展10共四十五頁病例(bngl)補(bǔ)充詢問(xnwn)病史，心慌頭昏等癥狀呈發(fā)作性，突發(fā)突止。分析以下診斷最可能：陣發(fā)性室上性心動過速。陣發(fā)性房速、房撲、房顫。陣發(fā)性室性心動過速。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤并陣發(fā)性竇性心動過速那么，這些心動過速發(fā)生機(jī)制是什么？心律失常診斷治療及進(jìn)展11共四十五頁發(fā)生機(jī)制(jzh)是什么？沖動形成異常(ychng)沖動傳導(dǎo)異常 異常自律性增高：竇房結(jié)、異位起搏點 以下病理生理狀態(tài)常見：內(nèi)源性或外源性兒茶酚胺增多；電解質(zhì)紊亂（如高血鈣、低血鉀）缺血缺氧及再灌注機(jī)械性效應(yīng)（如心臟擴(kuò)大）藥物：如洋地黃等。觸發(fā)活動：心律失常診斷治療及進(jìn)展12共四十五頁發(fā)生(

6、fshng)機(jī)制是什么？沖動形成(xngchng)異常沖動傳導(dǎo)異常 異常自律性增高：觸發(fā)活動：局部兒茶酚胺濃度增高低血鉀高血鈣洋地黃中毒等-細(xì)胞內(nèi)鈣的積累-動作電位后的除極化-稱為后除極-后除極化的振幅繼續(xù)增高-達(dá)到閾水平-重復(fù)的激動-連續(xù)觸發(fā)激動-形成陣發(fā)性心動過速。 心律失常診斷治療及進(jìn)展13共四十五頁發(fā)生(fshng)機(jī)制是什么？沖動(chngdng)形成異常沖動傳導(dǎo)異常 折返 形成折返激動的條件是：兩個或多個部位的電生理的不均一性），形成一個潛在的閉合環(huán)；一條通道內(nèi)發(fā)生單向阻滯；可傳導(dǎo)通道的傳導(dǎo)減慢,使最初阻滯的通道有時間恢復(fù)其興奮性；最初阻滯的通道的再興奮，完成一次折返 心律失常診斷

7、治療及進(jìn)展14共四十五頁發(fā)生機(jī)制(jzh)是什么？沖動(chngdng)形成異常沖動傳導(dǎo)異常 傳導(dǎo)阻滯：度AVB度 型 AVB度型 AVB度AVB完全性右束支傳導(dǎo)阻滯完全性左束支傳導(dǎo)阻滯左前分支傳導(dǎo)阻滯左后分支傳導(dǎo)阻滯心律失常診斷治療及進(jìn)展15共四十五頁可能(knng)的病因是什么？1、心臟2、神經(jīng)(shnjng)3、體液各種心臟病心臟結(jié)構(gòu)功能炎癥、電解質(zhì)紊亂、缺血缺氧損傷、腫瘤植物神經(jīng)紊亂甲亢病因心律失常診斷治療及進(jìn)展16共四十五頁如何(rh)診斷？病史體格檢查心電圖檢查動態(tài)心電圖記錄運(yùn)動(yndng)試驗食管心電圖臨床電生理檢查病史和體征作出初步診斷：發(fā)作時心率、節(jié)律（規(guī)則與否、漏搏感等）

8、，發(fā)作起止與持續(xù)時間。發(fā)作時有無低血壓、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心絞痛或心力衰竭等表現(xiàn)，以及既往發(fā)作的誘因、頻率和治療經(jīng)過，心律失常診斷治療及進(jìn)展17共四十五頁如何(rh)診斷？病史體格檢查心電圖檢查動態(tài)心電圖記錄運(yùn)動試驗(shyn)食管心電圖臨床電生理檢查判斷心律失常的性質(zhì)對血流動力狀態(tài)的影響聽診心音了解心室搏動率的快、慢和規(guī)則與否結(jié)合頸靜脈搏動所反映的心房活動情況心律失常診斷治療及進(jìn)展18共四十五頁如何(rh)診斷？病史體格檢查心電圖檢查動態(tài)心電圖記錄運(yùn)動(yndng)試驗食管心電圖臨床電生理檢查是確診心律失常的重要依據(jù)。應(yīng)包括較長的或V1導(dǎo)聯(lián)記錄。注意P和QRS波形態(tài)、P-QRS關(guān)系、PP

9、、PR與RR間期，判斷基本心律是竇性還是異位。P波不明顯時，加大電壓或加快紙速，還可用食管導(dǎo)聯(lián)或右房內(nèi)電圖顯示P波。心律失常診斷治療及進(jìn)展19共四十五頁如何(rh)診斷？病史體格檢查心電圖檢查動態(tài)心電圖記錄(jl)運(yùn)動試驗食管心電圖臨床電生理檢查動態(tài)心電圖24小時連續(xù)記錄可能記錄到心律失常的發(fā)作自主神經(jīng)系統(tǒng)對自發(fā)心律失常的影響自覺癥狀與心律失常的關(guān)系，并評估治療效果心律失常診斷治療及進(jìn)展20共四十五頁如何(rh)診斷？病史體格檢查心電圖檢查長時間心電圖記錄運(yùn)動試驗食管(shgun)心電圖臨床心電生理檢查可能在心律失常發(fā)作間歇時誘發(fā)心律失常，因而有助于間歇發(fā)作心律失常的診斷心律失常診斷治療及進(jìn)展

10、21共四十五頁如何(rh)診斷？病史體格檢查心電圖檢查長時間心電圖記錄運(yùn)動試驗食管心電圖臨床(ln chun)心電生理檢查左房后壁比鄰食道。記錄到比體表心電圖更清晰的心房電位。心房快速起搏或程序電刺激，以利于心律失常的診斷和治療。 心律失常診斷治療及進(jìn)展22共四十五頁食管(shgun)心電圖心律失常診斷(zhndun)治療及進(jìn)展23共四十五頁如何(rh)診斷？病史體格檢查心電圖檢查動態(tài)心電圖記錄運(yùn)動試驗食管心電圖臨床(ln chun)電生理檢查有創(chuàng)，心腔內(nèi)心電圖，希氏束電位確診心律失常的性質(zhì)判斷竇房結(jié)和房室傳導(dǎo)系統(tǒng)功能誘發(fā)室上性和室性快速心律失常確定心律失常起源部位評價藥物與非藥物治療效果以及

11、為手術(shù)、起搏或消融治療提供必要的信息。心律失常診斷治療及進(jìn)展24共四十五頁是否需要治療(zhlio)？如何治療(zhlio)？致命性心律失常(xn l sh chn)緊急治療易形成致命性心律失常積極治療非致命有癥狀者需要治療非致命無癥狀者積極觀察心律失常診斷治療及進(jìn)展25共四十五頁竇性心動過速頻率超過100次/分.II導(dǎo)聯(lián)P波正向(zhn xin)生理狀況和病理狀況下。也可由藥物引起生理狀態(tài)：交感興奮病理性：發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、缺氧、心衰藥物：腎上腺素、阿托品，擴(kuò)血管心律失常診斷(zhndun)治療及進(jìn)展26共四十五頁陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmal supraventricul

12、ar tachycardia）是一類以折返為發(fā)生機(jī)制的心律失常的總稱根據(jù)折返的部位(bwi)分為4種，其中后二者占90%以上 竇房折返性心動過速 房內(nèi)折返性心動過速 房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（AVNRT） 房室折返性內(nèi)心動過速（AVRT）心律失常診斷治療(zhlio)及進(jìn)展27共四十五頁房室(fn sh)結(jié)雙徑路及折返折返通路：局限于房室(fn sh)結(jié)，快徑路、慢徑路，慢徑前傳、快徑逆?zhèn)餍穆墒СＴ\斷治療及進(jìn)展28共四十五頁房室結(jié)雙徑路電生理(shngl)表現(xiàn)心律失常(xn l sh chn)診斷治療及進(jìn)展29共四十五頁房室(fn sh)折返性心動過速發(fā)生機(jī)制為房室旁路折返房室旁路分顯性旁路和隱

13、匿性旁路（僅具有逆?zhèn)鞴δ埽?。可分為順?shn xin)性房室折返性心動過速（90%）和逆向性房室折返性心動過速心律失常診斷治療及進(jìn)展30共四十五頁房室旁路(pn l)折返示意圖心律失常(xn l sh chn)診斷治療及進(jìn)展31共四十五頁預(yù)激綜合征心電圖右側(cè)(yu c)顯性旁路左側(cè)(zu c)顯性旁路心律失常診斷治療及進(jìn)展32共四十五頁室上性心動過速的治療(zhlio)興奮迷走神經(jīng)(mzu- shng jng)的手法藥物：ATP、心律平、異搏定、洋地黃超速抑制同步電復(fù)律RFCA心律失常診斷治療及進(jìn)展33共四十五頁程控刺激可誘發(fā)和終止顯性旁路(pn l)，竇性心律有預(yù)激圖形逆行心房激動順序異常

14、（偏心性）電生理特點心律失常診斷治療(zhlio)及進(jìn)展34共四十五頁預(yù)激合并(hbng)房顫 禁止應(yīng)用阻斷房室(fn sh)結(jié)的藥物（洋地黃、 受體阻滯劑、異搏定等）心律失常診斷治療及進(jìn)展35共四十五頁AF 轉(zhuǎn)為 VF心律失常診斷(zhndun)治療及進(jìn)展36共四十五頁型房室(fn sh)傳導(dǎo)阻滯P-R間期固定，P波呈比例脫落(tulu)，下傳的QRS波正常心律失常診斷治療及進(jìn)展37共四十五頁1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無固定時間關(guān)系(gun x)(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期10分鐘，藥物和低溫保護(hù)心律失常診斷治療及進(jìn)展41共四十五頁能量(nn

15、gling)和位置的選擇電復(fù)律 50-100J電除顫 200-360J位置(wi zhi):前尖位尖后位前后位心律失常診斷治療及進(jìn)展42共四十五頁室顫 200-360J房顫 100-150J室速及室上速 100J左右(zuyu)房撲 50-100J 根據(jù)病人肥胖、心臟大小、肺氣腫等實際情況酌情(zhuqng)增減。步驟1選擇能量 elect energy2充電 charge3放電 shock心律失常診斷治療及進(jìn)展43共四十五頁謝謝(xi xie)！心律失常診斷治療(zhlio)及進(jìn)展44共四十五頁內(nèi)容摘要常見心律失常診斷治療。逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。過早搏動（房性、房室交界性、室性）。陣發(fā)性房速、房撲、房顫。度