膿毒性休克早期識(shí)別和治療

1、膿毒性休克早期識(shí)別和治療嚴(yán)重全身感染和感染性休克發(fā)病機(jī)制膿毒癥內(nèi)皮細(xì)胞損傷機(jī)制EC非活化狀態(tài)抗凝抗細(xì)胞黏附血管舒縮平衡EC活化狀態(tài)促凝促黏附促血管擴(kuò)張SEPSISEC形態(tài)改變通透性增加、毛細(xì)血管滲漏EC活化凝血增強(qiáng)、纖溶活性下降 黏附分子表達(dá)增加 血管活性復(fù)合物（NO等）增加膿毒癥內(nèi)皮細(xì)胞損傷機(jī)制感染性休克病理生理全身炎癥反應(yīng)全身毛細(xì)血管通透性增加毛細(xì)血管內(nèi)液體和低分子蛋白滲漏致全身有效循環(huán)容量不足隨即組織灌注不足、氧輸送降低膿毒癥期間，組織氧需求增高。器官功能取決于氧輸送是否滿足組織的需求當(dāng)氧輸送不能滿足組織氧需求就發(fā)生氧債和組織缺氧，如果此時(shí)延遲診斷和治療，隨之出現(xiàn)膿毒性休克導(dǎo)致多器官衰竭

2、因此氧輸送在嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克發(fā)生、發(fā)展中至關(guān)重要休克發(fā)病機(jī)制 氧輸送=動(dòng)脈氧含量心輸出量 動(dòng)脈氧含量=血紅蛋白濃度 血氧飽和度 心輸出量(CO)=心率(HR)每搏量(SV)休克發(fā)病機(jī)制心血管各參數(shù)間的基本關(guān)系 前負(fù)荷 每搏量 心肌收縮力 心輸出量 后負(fù)荷血壓 心率(HR) 體循環(huán)血管阻力(SVR)休克血流動(dòng)力學(xué)改變 前負(fù)荷 每搏量 心肌收縮力 心輸出量 后負(fù)荷血壓 心率 體循環(huán)血管阻力體循環(huán)灌注降低心率、脈搏、皮膚、意識(shí)、尿量、血壓嚴(yán)重膿毒癥篩查0min5min15min60min 出現(xiàn)意識(shí)改變、組織低灌注表現(xiàn)給以高流量氧，建立IV/IO通路初始復(fù)蘇：每次生理鹽水或膠體20 cc/kg達(dá)

3、到灌注改善或出現(xiàn)肺部羅音或肝臟腫大即停止（可達(dá)60cc/kg）糾正低糖血癥&低鈣血癥開始輸注抗生素第二路靜脈開始輸注正性肌力藥物休克不改善液體復(fù)蘇難治性休克：正性肌力藥物IV/IO阿托品/氯胺酮 IV/IO/IM建立中央靜脈通路&建立高級(jí)氣道（必要時(shí)）冷休克：多巴胺（中央靜脈）點(diǎn)滴 如兒茶酚胺抵抗：腎上腺素（中央靜脈）暖休克：去甲腎上腺素（中央靜脈）點(diǎn)滴劑量范圍：多巴胺：可達(dá)10ug/kg/min,腎上腺素：0.05-0.3 ug/kg/min 休克不改善兒茶酚胺抵抗型休克：絕對(duì)腎上腺功能不全高危病人予以氫化考的松輸注急診室PICU嚴(yán)重膿毒癥篩查休克不改善休克不改善PICU：監(jiān)測CVP，獲得正

4、常MAP-CVP &ScvO2 70%冷休克、血壓正常1.液體復(fù)蘇和腎上腺素，達(dá)到ScvO2 70%，Hgb10g/dlScvO2 70%，Hgb10g/dl3.若ScvO270%2.如仍然低血壓，考慮血管加壓素3.若ScvO21/kg/h血壓年齡 收縮壓(mmHg)0-1月 60 mmHg1月-1歲 70 mmHg1歲 70+(2年齡) mmHg10歲 90 mmHg膿毒性休克治療氧輸送心輸出量動(dòng)脈血氧含量心率每搏輸出量前負(fù)荷后負(fù)荷 心肌收縮力血紅蛋白1.34動(dòng)脈氧飽和度正性肌力藥物液體復(fù)蘇血管擴(kuò)張劑升壓藥 輸血供氧達(dá)到最佳氧合=正常pH、pCO2和體溫的情況下氧輸送的決定因素與膿毒性休克時(shí)

5、達(dá)到最佳氧輸送的干預(yù)措施氧療打開氣道并保持氣道通暢氧療：給予濕化的高流量/高濃度氧氣 如有需要隨時(shí)進(jìn)行球囊面罩給氧、機(jī)械通氣體位：低血壓時(shí)應(yīng)平臥后將雙足抬高于身體水平，病情穩(wěn)定時(shí)應(yīng)保持最舒服的體位呼吸窘迫或低氧血癥：面罩氧療或高流量鼻導(dǎo)管供氧或無創(chuàng)鼻塞CPAP早期插管：由于嬰兒、新生兒肺功能殘氣量低若需機(jī)械通氣治療，先行適當(dāng)?shù)男难軓?fù)蘇支持，可避免插管過程出現(xiàn)心血管不穩(wěn)定建議盡早IV或IO液體復(fù)蘇和血管活性藥物輸注：插管、機(jī)械通氣胸內(nèi)壓靜脈回流如容量不足加重休克氧療機(jī)械通氣機(jī)械通氣患兒采用肺保護(hù)通氣策略 當(dāng)ARDS時(shí)，需要高PEEP，維持氧合; PIP 30-35cmH2O，Vt 6-8ml/

6、kg通氣模式：常頻壓控、壓力釋放通氣、高頻通氣此時(shí)可能靜脈回流降低，需要較大量液體復(fù)蘇和升壓藥物建立血管通路 代償性休克： 如條件許可，盡快開放外周靜脈(IV)低血壓休克： 則應(yīng)盡快開放骨內(nèi)通路（IO） 優(yōu)先考慮盡早獲得骨內(nèi)通路液體復(fù)蘇推薦初始復(fù)蘇選擇等滲晶體液需要大劑量晶體液復(fù)蘇時(shí)建議應(yīng)用白蛋白 Akech等總結(jié)發(fā)現(xiàn) 1)登革熱出血性休克早期（脈壓差縮小、不伴低血壓），給予等張晶體液救治存活率100%。當(dāng)脈壓差10 mmHg，白蛋白對(duì)糾正休克更有效； 2)重癥瘧疾伴休克早期（不伴神經(jīng)系統(tǒng)損害）時(shí)，白蛋白和等張晶體液復(fù)蘇效果沒有明顯差異，當(dāng)休克進(jìn)展或出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害時(shí)，白蛋白復(fù)蘇效果較好； P

7、ALS：等張晶體液在休克早期復(fù)蘇效果較好，但在休克進(jìn)展期或?qū)w復(fù)蘇無反應(yīng)時(shí)，白蛋白或者其他膠體液復(fù)蘇效果更好。低血容量休克（不管血壓正?；虻脱獕海┚扑]液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇不推薦應(yīng)用羥乙基淀粉液體復(fù)蘇1)VISEP研究（2008）：HES與乳酸林格液比較，AKI發(fā)生率顯著升高，且需要腎臟替代治療時(shí)間更長2)CRYSTMAS研究（2012年）：HES與生理鹽水比較，AKI發(fā)生率、28d、90d病死率、凝血功能改變方面沒有差異。3)Perner多中心隨機(jī)對(duì)照研究（2012）：HES與醋酸林格液比較，90d病死率和腎臟替代治療比例HES明顯高于醋酸林格液組。4)Myburgh多中心臨床隨機(jī)對(duì)照研究：H

8、ES與生理鹽水比較，二組病死率無差異，但HES組需要腎臟替代治療比例明顯高于生理鹽水組液體復(fù)蘇劑量與輸注時(shí)間：20ml/kg，5-10min目標(biāo)：達(dá)到血壓正常、尿量增加、CRT、外周脈搏和意識(shí)正常，并不伴有肝大和肺部羅音如沒有肝大和肺部羅音等表現(xiàn)，仍存在嚴(yán)重液體缺失，初始復(fù)蘇階段可給予4060ml/kg或更多液體量如出現(xiàn)肝大和肺部羅音（容量負(fù)荷增加），停止液體復(fù)蘇、利尿液體復(fù)蘇后仍為難治性休克，需要正性肌力藥物和機(jī)械通氣液體復(fù)蘇有關(guān)液體復(fù)蘇量仍存有異議：非洲多中心隨機(jī)開放對(duì)照試驗(yàn)(FEAST)研究3141例嚴(yán)重感染伴低灌注兒童液體輸注隨機(jī)分成三組: 白蛋白組（5白蛋白20-40ml/kg靜脈推

9、注） 生理鹽水組（NS 20-40ml/kg靜脈推注） 對(duì)照組（無推注液體，根據(jù)當(dāng)?shù)爻Ｒ?guī)治療）三組疾病嚴(yán)重度相似、其他治療相同（抗感染、靜脈維持液、支持治療）液體復(fù)蘇FEAST研究結(jié)果顯示：48h病死率三組分別：10.6%、10.5%、7.3% NS或白蛋白組死亡風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組明顯增加 （RR 1.45，95%CI 1.13-1.86，）4周病死率三組分別：12.2%、12.0%、8.7% NS或白蛋白組死亡風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組明顯增加（）膿毒性休克伴嚴(yán)重低血壓組（n=29），分別以白蛋白（n=13）或生理鹽水（n=16）靜脈推注，二組病死率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異液體復(fù)蘇FEAST研究結(jié)果顯示：結(jié)論：嚴(yán)重感染兒童

10、快速輸注液體明顯增加病死率該研究入組的重癥感染以瘧疾占多數(shù)（57%），重癥瘧疾患兒的液體復(fù)蘇仍存在很大爭議在非洲醫(yī)療條件非常有限的地區(qū)（無ICU、無輔助通氣設(shè)施，僅以抗感染、維持輸液、輸血Hb5g/dl、對(duì)癥及基本支持治療為主），重癥患兒伴低灌注時(shí)，靜脈推注液體可能增加病死率，其原因尚不清楚，可能與快速血漿容量增加致兒茶酚胺介導(dǎo)的宿主防御反應(yīng)阻斷，導(dǎo)致再灌注損傷有關(guān)液體復(fù)蘇評(píng)價(jià)液體復(fù)蘇有效的指標(biāo)臨床生理指標(biāo)生物學(xué)指標(biāo)：血乳酸的測定CVP監(jiān)測：達(dá)到8mmHg，機(jī)械通氣可達(dá)12mmHg CVP數(shù)值本身并不能反映患者實(shí)際液體前負(fù)荷 不能只看CVP是否達(dá)到812mmHg 實(shí)施EGDT時(shí)，CVP數(shù)值的動(dòng)

11、態(tài)變化能更好體現(xiàn)液體復(fù)蘇反應(yīng)性，輸液后CVP沒有明顯升高或升高不超過2mmHg，提示心臟對(duì)容量反應(yīng)性良好，可以繼續(xù)輸液。 液體復(fù)蘇評(píng)價(jià)液體復(fù)蘇有效的指標(biāo)PiCCO技術(shù)微創(chuàng)的動(dòng)脈波形分析技術(shù) （FloTrac/VigileoTM)無創(chuàng)連續(xù)心排量監(jiān)測技術(shù) (如NICOMTM) 被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR） 液體復(fù)蘇一旦社區(qū)醫(yī)院識(shí)別膿毒性休克后，即刻行液體復(fù)蘇、正性肌力藥物應(yīng)用、機(jī)械通氣，則病死率降低10倍在急診室識(shí)別膿毒性休克，1小時(shí)內(nèi)液體復(fù)蘇、抗生素應(yīng)用、休克恢復(fù)，病死率降低（4%2.4%）兒童低血壓易于被縮血管藥物糾正，因此血壓不能作為評(píng)價(jià)復(fù)蘇終點(diǎn)的可靠唯一指標(biāo)嚴(yán)重溶血性貧血不伴有低血壓（如嚴(yán)重瘧疾

12、或錫克細(xì)胞病危象）：輸血優(yōu)于晶體或白蛋白輸注對(duì)液體復(fù)蘇沒有反應(yīng)：給予正性肌力藥物支持治療（建議在獲得中央靜脈通路前可采用外周靜脈通路輸注） 為獲得中央靜脈而延遲正性肌力藥應(yīng)用可增加病死率有些情況下，復(fù)蘇開始即使低血容量還未糾正，就需要正性肌力藥和升壓藥以維持灌注壓血管活性藥物應(yīng)用膿毒癥血流動(dòng)力學(xué)變化 心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓正常 正性肌力藥物加用擴(kuò)血管藥物 心輸出量增加、外周血管阻力降低、血壓下降 去甲腎 心輸出量降低、外周血管阻力降低、血壓下降 腎上腺素膿毒癥心肌抑制機(jī)制血管活性藥物應(yīng)用第一線正性肌力藥物（強(qiáng)心藥）多巴胺 5-9ug/kg/min(中劑量)多巴酚丁胺 5-9ug/

13、kg/min腎上腺素 0.05-0.3ug/kg/min(小劑量)應(yīng)用于：血壓正常、CO、對(duì)液體復(fù)蘇無效 血管活性藥物應(yīng)用擴(kuò)血管藥物（短效）：應(yīng)用于SVR硝普鈉 1-8ug/kg/min硝酸甘油 兒童： 0.250.5ug/kg/min IV/IO, 需要時(shí)q35min增加 0.51ug/kg/min,最大量10ug/kg/min 青少年：1020ug/min,q510min增加510ug/min， 最大量200ug/min其他：前列環(huán)素、己酮可可堿等 血管活性藥物應(yīng)用擴(kuò)血管藥物（短效）磷酸二酯酶抑制劑 米力農(nóng)：負(fù)荷量50-75ug/kg（10-60min），鈣增敏劑：左西孟旦（克服受體去敏感

14、性）血管活性藥物應(yīng)用升壓藥：應(yīng)用于低血壓去甲腎上腺素 腎上腺素 多巴胺 10-20ug/kg/min血管加壓素 需要時(shí)可加大量難治性休克定義液體復(fù)蘇難糾性休克：液體復(fù)蘇量60ml/kg(適當(dāng)應(yīng)用）多巴胺抵抗休克：輸注多巴胺10ug/kg/min兒茶酚胺抵抗休克：輸注腎上腺素或去甲腎上腺素難治性休克：應(yīng)用正性肌力藥、升壓藥、擴(kuò)血管藥物、維持代謝（糖、鈣）和激素（甲狀腺素、皮質(zhì)激素）平衡藥物休克持續(xù)輸血兒童血紅蛋白目標(biāo)值與成人相同上腔靜脈血氧飽和度降低（70%）,休克患兒復(fù)蘇期間，血紅蛋白目標(biāo)值10g/dl病情穩(wěn)定后或休克和低氧血癥糾正，則血紅蛋白7g/dl即可推薦不用促紅細(xì)胞生成素治療嚴(yán)重膿毒癥

15、相關(guān)貧血監(jiān)測評(píng)估評(píng)估液體復(fù)蘇、血管活性藥物是否有效評(píng)估氧合狀態(tài)ECG監(jiān)測評(píng)價(jià)心率中央、外周搏動(dòng)CRT、膚色及皮溫血壓(無創(chuàng))尿量意識(shí)狀態(tài)動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒀?、乳酸等監(jiān)測Shanghai Childrens Medical Center中心靜脈置管： CVP、ScvO2動(dòng)脈置管：MAP(有創(chuàng))P(cv-a)CO2PiCCO無創(chuàng)CO監(jiān)測最初復(fù)蘇6h內(nèi)達(dá)到目標(biāo)（兒童） CRT 2s，肢端溫暖 脈搏正常且外周、中央脈搏無差異 血壓正常（同等年齡） 尿量1ml/kg/h 意識(shí)狀態(tài)正常 ScvO270% 心臟指數(shù)（CI）2Surviving Sepsis Campaign: International Gu

16、idelines for Management of Severe Sepsisand Septic Shock: 2012. Critical Care Medicine, 2013, 2( 41 ):580-637嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克早期目標(biāo)治療抗生素和感染源控制在確定嚴(yán)重膿毒癥后的1h內(nèi)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療盡可能在應(yīng)用抗生素前獲取血培養(yǎng)，但也不要因此而延誤抗生素治療經(jīng)驗(yàn)性藥物選擇：依據(jù)感染部位、流行病學(xué)和地方病原流行特點(diǎn)（如H1N1、MRSA、耐氯喹的瘧疾、耐青霉素的肺炎鏈球菌、近期住過ICU、粒缺等） 血管通路建立困難時(shí)，可以先肌注或口服抗生素兒童膿毒癥常見感染部位 肺炎 血流感染

17、(包括感染性心內(nèi)膜炎) 血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)膿毒癥 腹腔內(nèi)感染 尿路感染 皮膚軟組織 創(chuàng)傷感染 Crit Care Med. 2005 Jul;33(7):1538-48感染灶不明確：仔細(xì)檢查腹部、膈下、腸間隙、腦脊液等部位等充分利用B超、X線和CT等影像學(xué)檢查手段防止漏診，并盡可能在就診早期明確感染部位?？股睾透腥驹纯刂平ㄗh中毒休克綜合征伴難治性低血壓采用克林霉素和抗毒素治療（克林霉素可降低毒素產(chǎn)生） IVIG可考慮應(yīng)用，其作用機(jī)制不清楚推薦早期積極病原控制：清創(chuàng)術(shù)、引流、沖洗、修補(bǔ)、感染裝置去除等極其重要難辨梭狀芽孢桿菌結(jié)腸炎：腸道耐受給與口服抗生素，對(duì)于嚴(yán)重患者口服萬古霉素最佳膿毒癥內(nèi)皮細(xì)胞

18、損傷防治 炎癥反應(yīng)失控：血液凈化 凝血功能紊亂：肝素 毛細(xì)血管滲漏：烏司他丁膿毒癥內(nèi)皮細(xì)胞損傷防治深靜脈栓塞（DVT）預(yù)防指南推薦：嚴(yán)重膿毒癥給予每日藥物預(yù)防靜脈栓塞(1B)強(qiáng)力的循證依據(jù)支持VTE預(yù)防治療的價(jià)值 -9項(xiàng)RCTs研究顯示預(yù)防治療降低DVT和肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生 -Geerts和Attia等Meta分析顯示預(yù)防治療降低DVT藥物選擇： -低分子肝素5000IU皮下注射Qd（優(yōu)于普通肝素Bid） -普通肝素3次/d優(yōu)于2次/d(但后者出血少） -當(dāng)肌酐清除率30ml/min，不經(jīng)腎代謝的低分子肝素建議：禁忌肝素嚴(yán)重凝血病、活動(dòng)性出血、顱內(nèi)出血應(yīng)用肝素檢測血小板 青春前期兒童嚴(yán)重膿毒癥需要

19、DVT預(yù)防治療，沒有推薦級(jí)別。 兒童深靜脈栓塞與中央靜脈置管有關(guān)，肝素化導(dǎo)管可降低導(dǎo)管相關(guān)DVT的風(fēng)險(xiǎn)目前沒有資料顯示普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）能有效預(yù)防兒童導(dǎo)管相關(guān)DVT深靜脈栓塞（DVT）預(yù)防膿毒癥內(nèi)皮細(xì)胞損傷激活凝血系統(tǒng)感染促炎因子產(chǎn)生刺激TF產(chǎn)生激活凝血系統(tǒng)血栓形成微循環(huán)障礙肝素內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)機(jī)制肝素通過調(diào)節(jié)P-選擇素，L-選擇素等粘附分子的表達(dá)，降低中性粒細(xì)胞滾動(dòng)、粘附及遷移，減少炎癥反應(yīng)；封閉NF-kB途徑，下調(diào)炎癥基因的表達(dá)及減少促炎因子的產(chǎn)生。減少對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞骨架的破壞，最終改善內(nèi)皮細(xì)胞通透性，維持血管屏障完整性； 保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞間的 黏附連接，對(duì)LPS 誘導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞通 透性增高起到保護(hù) 作用膿毒癥內(nèi)皮細(xì)胞損傷防治烏司他丁（Urinary trypsin inhibitor,UTI）又稱尿胰蛋白酶抑制劑，