ctc4考試拖帶技術(shù)

1、拖帶技術(shù)的應(yīng)用與解讀Training Department內(nèi)容提要拖帶定義、機(jī)制、結(jié)果拖帶技術(shù)在房性心律失常中的應(yīng)用拖帶技術(shù)在室性心律失常當(dāng)中的應(yīng)用拖帶過程中的注意事項(xiàng)拖帶的定義、機(jī)制、及產(chǎn)生結(jié)果什么是拖帶拖帶的機(jī)制拖帶后的觀察：PPI、顯性拖帶、隱性拖帶1977年，Waldo首次報(bào)道了心房撲動(dòng)的拖帶現(xiàn)象，其后陸續(xù)有房性或室性折返心律失常的拖帶現(xiàn)象報(bào)道心動(dòng)過速自發(fā)時(shí)，給予高于心動(dòng)過速頻率（超過心動(dòng)過速5-10BPM，TCL-20ms）的連續(xù)高頻刺激（S1）刺激發(fā)生奪獲，使心動(dòng)過速頻率加速至起搏頻率停止起搏后，心動(dòng)過速頻率回復(fù)到刺激發(fā)放前以上三個(gè)條件全部成立，才構(gòu)成拖帶拖帶的定義臨床心律失常學(xué)2

2、74頁發(fā)生拖帶現(xiàn)象說明心動(dòng)過速的機(jī)制為折返拖帶刺激可以發(fā)生在折返環(huán)內(nèi)或折返環(huán)外當(dāng)刺激發(fā)生在折返環(huán)外，心電圖表現(xiàn)為該位點(diǎn)起搏圖形與心動(dòng)過速圖形的結(jié)合（融合Fusion）拖帶刺激發(fā)生在折返環(huán)內(nèi)時(shí)，則心電圖表現(xiàn)與心動(dòng)過速時(shí)一致 (隱匿拖帶concealed entrainment).拖帶現(xiàn)象的意義拖帶發(fā)生的機(jī)制在折返環(huán)中，波陣面的頭尾之間 存在可激動(dòng)區(qū)間 圖A期前刺激進(jìn)入折返環(huán)后，可沿 折返環(huán)雙向傳導(dǎo)，一邊與波陣 面頭碰撞湮滅，另一邊則延折 返方向構(gòu)成單向傳導(dǎo)，完成重 整，連續(xù)重整即拖帶 圖B如果刺激與折返的首尾碰撞 則引起折返終止，只能叫起搏 終止，不能叫拖帶 圖C拖帶機(jī)制示意圖（名詞解釋）The

3、 reentry circuit = TCL (a)Pacing site (b)Pacing site (a)Pacing CL (b)PPI TCLPPI = TCLTCL=Tachy Cycle Length（心動(dòng)過速周長(zhǎng)）PPI=Post Pacing Interval（起搏后間期）回復(fù)周長(zhǎng)或稱起搏后間期（PPI），特指拖帶起搏停止后，原心動(dòng)過速恢復(fù)的時(shí)間如果起搏位點(diǎn)在折返環(huán)外，回復(fù)周長(zhǎng)會(huì)長(zhǎng)于在折返環(huán)內(nèi)起搏.折返環(huán)= 心動(dòng)過速周長(zhǎng) (TCL) 起搏點(diǎn)至折返環(huán)傳導(dǎo)時(shí)間加上折返環(huán)至起搏點(diǎn)傳導(dǎo)時(shí)間加上=回復(fù)時(shí)間= 起搏點(diǎn)回復(fù)周長(zhǎng)PPI= (起搏點(diǎn)至折返環(huán)時(shí)間)x2 +TCL折返當(dāng)中的重要概念

4、-PPI 起搏后間期如果起搏位點(diǎn)在折返環(huán)內(nèi)，回復(fù)周長(zhǎng)PPI等于心動(dòng)過速周長(zhǎng)，因?yàn)闆]有起搏點(diǎn)到折返環(huán)的傳導(dǎo)時(shí)間The reentry circuit = Tachycardia cycle length (TCL) 回復(fù)周長(zhǎng)PPI= (起搏點(diǎn)至折返環(huán)時(shí)間)x2 +TCLPLUSTime from pacing site to the circuit (in this case its 0)PLUSTime from circuit to the pacing site (also 0)=Return Cycle Length折返當(dāng)中的重要概念-PPI 起搏后間期拖帶的重要概念顯性拖帶：拖帶現(xiàn)象時(shí)

5、，起搏的12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖圖形、心房激動(dòng)順序、或心室激動(dòng)順序不一致隱匿拖帶：拖帶成功時(shí)，起搏的12盜鏈體表電圖圖形，腔內(nèi)圖激動(dòng)順序與心動(dòng)過速保持一致。室性心律失常通過體表圖形很容易判定是否發(fā)生顯性或隱匿拖帶。拖帶現(xiàn)象舉例-典型房撲 融合顯性拖帶拖帶現(xiàn)象舉例-隱匿拖帶PPI :Post pacing interval FCL: Flutter cycle length15. Lesh et al. JCE Vol.7,No 4, April 1996 折返當(dāng)中的重要概念- PPI=TCL 注意除PPI滿足外，本圖在拖帶時(shí)，TA電極的傳導(dǎo)順序與心動(dòng)過速一致總結(jié)拖帶的定義：心動(dòng)過速、起搏連續(xù)奪獲，起

6、搏停止后 恢復(fù)原周長(zhǎng)機(jī)制及意義：判定起搏點(diǎn)是否位于折返環(huán)判定要素：PPI、顯性拖帶、隱匿性拖帶 回復(fù)周長(zhǎng)PPI= (起搏點(diǎn)至折返環(huán)時(shí)間)x2 +TCL大折返房速的拖帶指標(biāo)：PPI（ATCL30毫秒）、心內(nèi)房波順序相同。在兩個(gè)不同位置能夠 獲得好的PPI，提示大 折返房速。通過獲得較好的PPI 來確定折返峽部。拖帶標(biāo)測(cè)在房性心動(dòng)過速中的應(yīng)用大折返房速的拖帶指標(biāo)：PPI（ATCL30毫秒），由于缺乏心內(nèi)激動(dòng)順序 顯示，PPI更關(guān)鍵三維激動(dòng)標(biāo)測(cè)，根據(jù) 結(jié)果確定拖帶位點(diǎn) 常用的拖帶部位： 、 、 、 拖帶標(biāo)測(cè)在房性心動(dòng)過速中的應(yīng)用拖帶標(biāo)測(cè)大折返房速步驟Miyazaki H et al : Heart

7、Rhythm 2006;3:516 523PPI-TCL右房切口房速的拖帶應(yīng)用-顯性拖帶E.Delacretaz, et al: JACC 2001;37:166576右房切口房速的拖帶應(yīng)用-隱匿拖帶E.Delacretaz, et al: JACC 2001;37:166576拖帶標(biāo)測(cè)在房性心動(dòng)過速的應(yīng)用305 ms CLPhysician: Vivek Reddy, M.D ; Boston, MA.USA.周長(zhǎng)為305ms的房速，既往曾做過房顫消融，雙側(cè)PVI進(jìn)行高密度標(biāo)測(cè)100 Points/20 SecondsMulti-Electrode AcquisitionPhysician:

8、 Vivek Reddy, M.D ; Boston, MA.USA.激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)-后壁 下-上Physician: Vivek Reddy, M.D ; Boston, MA.USA.激動(dòng)標(biāo)測(cè)結(jié)果500 Points/10 Minutes 后壁下上 前壁 上下Physician: Vivek Reddy, M.D ; Boston, MA.USA.頂部的局灶電位-Conduction Isthmus at RoofPhysician: Vivek Reddy, M.D ; Boston, MA.USA.頂部進(jìn)行拖帶/ PPI=TCLat Roof GapPhysician: Vivek Re

9、ddy, M.D ; Boston, MA.USA.在頂部消融終止房速RF 1At Roof GapPhysician: Vivek Reddy, M.D ; Boston, MA.USA.紅色表示PPI良好的區(qū)域，紫色表示拖帶區(qū)域不在折返環(huán)內(nèi)，用顏色代表拖帶好壞拖帶標(biāo)測(cè)在房性心動(dòng)過速中的應(yīng)用心肌病室速的折返示意圖-各部位拖帶的意義拖帶技術(shù)在室性心動(dòng)過速中的應(yīng)用心肌病室速由于基質(zhì)復(fù)雜，拖帶時(shí)體表圖可以明確辨認(rèn)是否發(fā)生隱匿拖帶，因此拖帶標(biāo)測(cè)傳遞的信息更多拖過拖帶的不同反應(yīng)可以判斷起搏點(diǎn)在外環(huán)、內(nèi)環(huán)、中心通道、旁觀S-QRS 指刺激起搏釘?shù)綂Z獲的QRS波起始的間期，S-QRS占TCL的比例可以判定

10、起搏點(diǎn)在入口、中心通道、還是出口拖帶技術(shù)及其臨床應(yīng)用室速拖帶技術(shù)及其臨床應(yīng)用室速根據(jù)S-QRS判定起搏點(diǎn)位于拖帶技術(shù)及其臨床應(yīng)用室速根據(jù)S-QRS判定起搏點(diǎn)位于拖帶技術(shù)及其臨床應(yīng)用室速拖帶技術(shù)及其臨床應(yīng)用室速拖帶技術(shù)及其臨床應(yīng)用室速拖帶技術(shù)及其臨床應(yīng)用室速拖帶在大折返心動(dòng)過速應(yīng)用的局限性：TCL200ms時(shí)無法使用拖帶NO CAPTURE 區(qū)不意味瘢痕組織，峽部電壓可能低于0.1毫伏，容易被忽略。拖帶可能終止房速，或轉(zhuǎn)化為另一種房速。較快的起搏頻率，傳導(dǎo)可出現(xiàn)延遲，PPI也可相應(yīng)延長(zhǎng)。拖帶標(biāo)測(cè)的局限性拖帶標(biāo)測(cè)測(cè)量的注意事項(xiàng)如何確定拖帶標(biāo)測(cè)成立局部傳導(dǎo)延遲時(shí)如何測(cè)量PPI起搏導(dǎo)聯(lián)看不清回復(fù)第一跳電位時(shí)如何測(cè)量拖帶成立的測(cè)量拖帶時(shí)由于起搏周長(zhǎng)與心動(dòng) 過速非常接近（20ms），可 能出現(xiàn)假陽性的情況在拖帶結(jié)束后，應(yīng)該通過測(cè)量 起搏臨近腔內(nèi)通道的V-V或 A-A間期確定是否真正拖帶，例如大頭遠(yuǎn)端拖帶，測(cè)量