手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進記錄表完整優(yōu)秀版

1、2021年手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進記錄表(第 季度)科室:改進項目：對手衛(wèi)生的認識和對手衛(wèi)生的依從性。計劃(P)存在問題：1、洗手時，不能正確使用非手觸式開關(guān)2、未能嚴格按照“六步洗手法”要求洗手原因分析：1、手衛(wèi)生意識不強2、工作繁忙，未能養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習慣預(yù)期目標：增強手衛(wèi)生意識，提高手衛(wèi)生依從性實施 (D)1、對全科醫(yī)務(wù)人員進行手衛(wèi)生相關(guān)知識培訓(xùn)2、在所有洗手水龍頭處張貼彩色標準洗手流程圖3、定期或不定期督促檢查洗手執(zhí)行情況檢查(C)效果評估：科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識不斷提高，手衛(wèi)生依從性達到76.7%處理 (A)總結(jié)，下，工作計劃：手衛(wèi)生依從性逐步提高，但仍存在意識不強等問題。今后要進一步增

2、強科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識，手衛(wèi)生依從性超過 85%科室：改進項目：對手衛(wèi)生的認識和對手衛(wèi)生的依從性。計劃 (P)存在問題：1、部分人員對手衛(wèi)生知識的理解不夠，對手衛(wèi)生的重要性認識不足2、洗手設(shè)施不全，對科室人員手衛(wèi)生依從性造成了f 的影響原因分析：1、部分人員對手衛(wèi)生的認識存在嚴重偏差2、手衛(wèi)生設(shè)施不完善3、監(jiān)督力度不夠，管理上重視不夠預(yù)期目標：繼續(xù)增強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識，手衛(wèi)生依從性超過95%實施 (D)1、進一步加強科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識培訓(xùn)2、改進洗手設(shè)施，均為長柄龍頭，每龍頭備齊洗手液、擦手紙3、建立科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生監(jiān)督機制檢查 (C)效果評估：手衛(wèi)生意識明顯提高，手衛(wèi)生依從性大于

3、87.5%處理 (A)總結(jié)，下，工作計劃：科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性切實提高， 但仍需進一步強化，確保手衛(wèi)生合格率達95%科室：改進項目：對手衛(wèi)生的認識和對手衛(wèi)生的依從性。計劃 (P)存在問題：1、個別人員對手衛(wèi)生重要性認識依然存在不足2、手衛(wèi)生督查不夠到位原因分析：1、少數(shù)人員對手衛(wèi)生的認識存在f偏差2、監(jiān)督力度仍需進一步加強預(yù)期目標：繼續(xù)增強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識,手衛(wèi)生依從性達到100%實施 (D)1、進一步強化科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識2、健全完善科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生監(jiān)督機制檢查 (C)效果評估：手衛(wèi)生意識顯著提高，手衛(wèi)生依從性達到 95%處理 (A)總結(jié)，下，工作計劃：科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性進

4、一步提高， 但仍需進一步規(guī)范，確保手衛(wèi)生合 格率達100%;手衛(wèi)生培訓(xùn)規(guī)范化，作為每年新護士培訓(xùn)課程手衛(wèi)生考核合格率統(tǒng)計圖90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%第一季度第三季度口手衛(wèi)生考評成績 口西部口北部手衛(wèi)生考核合格率曲線圖第一季度第二季度第三季度第四季度心血管科手衛(wèi)生用品領(lǐng)用量統(tǒng)計表洗手液快速手消口三維柱形圖3心血管科手衛(wèi)生用品領(lǐng)用量曲線圖一洗手液快速手消第一季度第二季度婦產(chǎn)科9月護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄表項目檢查存在問題分析及整改措施整改 責任人整改 效果督查者住院患者跌倒 /墜床管理無患者跌倒墜床風險評估 率

5、，個別護理人員對跌倒墜 床管理相關(guān)制度和規(guī)范不熟 悉。原因分析：科室人員對患者的安 全方面的意識較缺乏，對患者安 全隱患疏于評估。整改措施：立即加強科室高危人 群的動態(tài)評估，做好記錄，提高 科室人員的安全意識，組織學習 跌倒墜床的相關(guān)制度與規(guī)范，消 除安全隱患。蒲業(yè)良好程莉一級護理質(zhì)量護理人員對分級護理標準 不熟悉，責任護士對患者的 情況掌握不全面。原因分析：責任制護理落實不到 位。整改措施：告訴責任護士熟悉并 掌握護理級別，多與患者溝通， 了解其情況及所需要求，落實好 責任制護理并定期檢查。余潤良好程莉復(fù)查情況:復(fù)查者：復(fù)查時間:急診科2月護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄表項目檢查存在問題分析及整改措施

6、整改 責任人整改 效果督查者病區(qū)區(qū) 境管理庫房不整潔，污染物品和 清潔物品未分開放置，物 品放置凌亂。立即整改劉芳良好蘇里壓瘡管 理不知曉壓瘡制度和處理流程原因分析：核心制度落實不到位整 改措施：科室加強核心制度的培 訓(xùn)，考核張密良好蘇里患者身 份識別 與溝通操作時未主動邀請患者或家 屬陳述姓名，沒有使用姓名、 年齡核對患者身份原因分析：對患者安全查對制度、 正確識別患者身份概念不強，核對 較差。整改措施：科室加強核心制度的培 訓(xùn)，考核，要求人人掌握劉輝良好蘇里復(fù)查情況：復(fù)查者：復(fù)查時間：急診科3月護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄表項目檢查存在問題分析及整改措施整改 責任人整改 效果督查者手衛(wèi)生 管理質(zhì)

7、量在洗手中、關(guān)水過程中都 污染了手原因分析：醫(yī)院未配備合格 的洗手設(shè)施整改措施：立即上報醫(yī)院安 裝非手觸式水龍頭開關(guān)劉燕良好劉芳患者身 份識別 與溝通操作時未主動邀請患者或家 屬陳述姓名，沒有使用姓名、 年齡核對患者身份原因分析：對患者安全查對 制度、正確識別患者身份概 念不強，核對較差。整改措施：科室加強核心制 度的培訓(xùn)，考核，要求人人劉輝良好蘇里復(fù)查情況：復(fù)查者：復(fù)查時間：急診科4月護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄表項目檢查存在問題分析及整改措施整改 責任人整改 效果督查者跌倒墜 床管理抽查護士對患者跌倒 /墜 床管理制度、流程、規(guī)范 無培訓(xùn)原因分析：核心制度培訓(xùn)后無 書面記錄整改措施：立即整改舒曉林

8、良好舒曉林護理人 員行為 規(guī)范個別護士頭發(fā)染顏色種類 多。立即整改，將頭發(fā)謝色恢復(fù)一 種顏色，加強儀容儀表相關(guān)內(nèi) 容的培訓(xùn)曾莉丹良好舒曉林患者身 份識別 與溝通個別護士操作時未主動邀 請患者或家屬陳述姓名， 沒有使用姓名、年齡核對 患者身份。立即整改，執(zhí)行操作前要主動 邀請患者或家屬陳述自己的 姓名和年齡，并要給患者講解 使用約品名稱與作用。喻艷良好舒曉林壓瘡管 理對壓瘡的知識與處理的知 曉率低科室加強壓瘡方面知識的培 訓(xùn)張密良好舒曉林復(fù)查情況：復(fù)查者：復(fù)查時間：急診科5月護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄表項目檢查存在問題分析及整改措施整改 責任人整改 效果督查者安全用 藥管理藥品裸裝藥品嚴格按照約品管理

9、 規(guī)范存放，禁止裸裝。喻艷良好舒曉林壓瘡管 理對壓瘡的知識與處理的知 曉率低科室加強壓瘡方面知識 的培訓(xùn)張密良好舒曉林復(fù)查情況：復(fù)查者：復(fù)查時間：急診科6月護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄表項目檢查存在問題分析及整改措施整改 責任人整改 效果督查者手衛(wèi)生 管理手衛(wèi)生各科室都沒肩對護 理人員提供培訓(xùn)資料和自 查記錄原因分析：加強了各項的培訓(xùn)，沒有評估培訓(xùn)后的效果。整改措施：建立自查記錄，并做好考核記錄劉艷良好舒曉林護理服 務(wù)質(zhì)文各科室均未對患者滿意度 調(diào)查進行統(tǒng)計，并根據(jù)結(jié) 果改進護理工作立即進行患者滿意度調(diào)查統(tǒng) 計，并根據(jù)結(jié)果改進護理工 作劉丹舒曉林護理人 力資源 管理護理人員均/、熟悉自己的 崗位職責科

10、室抽晨會或不間斷的時間 給護理人員進行各項制度、 流程、預(yù)案的培訓(xùn)。全科人 員較好舒曉林護士長 管理各科室護士長未對每月工 作完成情況進行數(shù)據(jù)為主 的小結(jié)；未落實質(zhì)量小組 的分工與職責，且未對其 進行培訓(xùn)。嚴格按照質(zhì)量評價標準開展 好質(zhì)控工作，并每月作好總 結(jié)。舒曉林良好舒曉林護理文 書輸液計劃單有加藥簽名未寫 加藥時間立即寫上加藥時間，科室每個人 加一組液體必須寫加藥時間張密良好舒曉林院感管 理安爾碘無開瓶時間，醫(yī)療廢物 未分類處置立即寫上開瓶時間立即將醫(yī)療廢物分類處置劉燕良好舒曉林復(fù)查情況：復(fù)查者：復(fù)查時間：急診科7月護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄表項目檢查存在問題分析及整改措施整改 責任人整改 效

11、果督查者護理人 力資源 管理無入科護士培訓(xùn)記錄立即將入科護士培訓(xùn)記錄補上蘇里良好舒曉林手衛(wèi)生 規(guī)范部分人員不知曉手衛(wèi)生管理制度；還有個別人員接觸患者 前未洗手；洗手依從性低?？剖壹訌娕嘤?xùn)后考核，人人過 關(guān)，責任人隨時監(jiān)督操作前后的 洗手情況，提高依從性。劉燕良好舒曉林院感管 理治療盤內(nèi)有污漬治療巾未及時更換， 未注明更換時間立即將治療盤內(nèi)的污漬清除 立即將治療巾更換，寫上更換時 間劉燕良好舒曉林復(fù)查情況：復(fù)查者：復(fù)查時間 ：急診科8月護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄表項目檢查存在問題分析及整改措施整改 責任人整改 效果督查者護理服 務(wù)質(zhì)文 評價便民箱內(nèi)無東西立即將便民箱內(nèi)東西放 齊劉丹良好舒曉林患者身 份

12、識別 與溝通急診科抽查個別對危急值 的相關(guān)制度與流程不知曉?？剖壹訌娢＜敝档南嚓P(guān) 制度與流程的培訓(xùn)。蘇里良好舒曉林院感管 理生活垃圾桶內(nèi)有棉簽立即將棉簽放于感染性醫(yī) 療廢物桶內(nèi)劉燕較好舒曉林復(fù)查情況：復(fù)查者：復(fù)查時間：急診科9月護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄表項目檢查存在問題分析及整改措施整改 責任人整改 效果督查者院感管 理護士口罩佩戴不規(guī)范 尤蜀盤治療巾過期未及時更 換立即叫護士將口罩帶好 立即將治療巾換掉，并寫上 更換時間劉燕良好舒曉林復(fù)查情況：復(fù)查者：復(fù)查時間：急診科10月護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄表項目檢查存在問題分析及整改措施整改 責任人整改 效果督查者復(fù)查情況：復(fù)查者：復(fù)查時間：急診科11月護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄表項目檢查存在問題分析及整改措施整改 責任人整改 效果督查者復(fù)查情況：復(fù)查者：復(fù)查時間：急診科12月護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄表項目檢查存在問題分析及整改措施整改 責任人整改 效果督查者復(fù)查情況：復(fù)查者：復(fù)查時間：病區(qū)管理質(zhì)量檢查持續(xù)改進記錄表時間得分合格率檢查情況檢查者主要存在問題原因分析、改進措施及 落實情況持續(xù)改進效果評價評價護士24/0196100