管理式醫(yī)療(ManagedCare)的概述課件

1、管理式醫(yī)療（Managed Care）概述 2004.12 北京 張劍敏主要內(nèi)容一、管理式醫(yī)療的起源二、管理式醫(yī)療的發(fā)展過程三、管理式醫(yī)療的概念四、管理式醫(yī)療的運(yùn)作方式五、管理式醫(yī)療的費(fèi)用控制技術(shù) 一、管理式醫(yī)療的起源萌芽期 主要作用：解決低收入人群醫(yī)療服務(wù)問題時間地點(diǎn)事件1910年WashingtonWestern clinic 解決林區(qū)工人的醫(yī)療問題，每月每人保費(fèi)0.5美元1929年OklahomaDr.Michael Shadid 在農(nóng)民中集資新建醫(yī)院（每股50美元），集資者享受醫(yī)療費(fèi)打折。曾因此吃官司，二十年后勝訴。1930年Texas 等Blue Cross、Blue Shield解

2、決當(dāng)?shù)亟處煹淖≡横t(yī)療問題，以后擴(kuò)展到其他行業(yè)。二、管理式醫(yī)療的發(fā)展過程（1/4）初期主要作用：更多的人享受穩(wěn)定的醫(yī)療保障時間地點(diǎn)事件1930年1940年各地Kaiser:水利工程、造船廠員工的醫(yī)療保障Group Health Association 住房貸款人群的醫(yī)療保障HIP紐約市民早期的HMO多以醫(yī)療提供者為舉辦主體。后期出現(xiàn)了獨(dú)立的HMO，與醫(yī)療提供者是合同關(guān)系。二、管理式醫(yī)療的發(fā)展過程（2/4）成長期標(biāo)志：聯(lián)邦HMO法案的頒布時間：1970年1985年主要作用：醫(yī)療費(fèi)用控制主要現(xiàn)象：HMOACT的要點(diǎn)大量HMO產(chǎn)生出現(xiàn)了Managed Care 的其他組織（PPO、POS等）甚至政府的

3、醫(yī)療保障項(xiàng)目Medicare和Mediaid也采用Managed Care 商業(yè)化傾向加劇，放開了如下限制，社區(qū)費(fèi)率不與個人或團(tuán)體的健康狀況掛鉤，不得以健康原因拒保。成立新的HMO或擴(kuò)大規(guī)?？缮暾堩?xiàng)目經(jīng)費(fèi)或貸款聯(lián)邦審批合格的HMO不受州法的限制雙重選擇條款：大于25人企業(yè)的雇主除為雇員提供補(bǔ)償型醫(yī)療保障外，還需提供兩種HMO保障中的一種（95年廢止）。二、管理式醫(yī)療的發(fā)展過程（3/4）成熟期時間：1985年主要作用：醫(yī)療保險的商業(yè)化經(jīng)營模式主要現(xiàn)象：實(shí)施MC的組織大量涌現(xiàn)，覆蓋人群大增，1996年1.1億 2002近2億注重對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的控制（National Committee for Q

4、uality AssuranceNCQA,1991）多種MC組織的重構(gòu)，融合，分界不清注重對醫(yī)療費(fèi)用的控制不少經(jīng)營MC的公司成了上市公司實(shí)施三大革新：醫(yī)師和醫(yī)療合作組織與HMO談判特種醫(yī)療項(xiàng)目合作網(wǎng)絡(luò)形成：如精神科、骨科、牙科計算機(jī)信息管理系統(tǒng)扮演至關(guān)重要的角色管理式醫(yī)療已經(jīng)成為美國健康險的主要經(jīng)營模式 三種經(jīng)營模式的醫(yī)療保險市場份額變化 1993 1996 1999 2002 傳統(tǒng)模式 HMO PPO + POS注：傳統(tǒng)模式 醫(yī)療費(fèi)用報銷模式 HMO 健康維護(hù)組織，管理式醫(yī)療的早期形式 PPO + POS 醫(yī)療服務(wù)提供者優(yōu)先選擇組織和定點(diǎn)提供者服務(wù)組織， 管理式醫(yī)療的后期形式管理式醫(yī)療曾經(jīng)有

5、效控制了健康險保費(fèi)的增長保費(fèi)增長率 消費(fèi)者物價指數(shù) 美國健康險保費(fèi)增長率與物價上漲率的比較 二、管理式醫(yī)療的發(fā)展過程(4/4）未來發(fā)展公共和私營系統(tǒng)的積極互動如HMO承辦政府的醫(yī)療保障項(xiàng)目，政府提供法律和政策支持醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要性如何評估、監(jiān)控如何保證和提高保障項(xiàng)目取舍的技術(shù)評估哪些項(xiàng)目應(yīng)納入保障哪些項(xiàng)目應(yīng)退出保障小結(jié)功能的變遷：醫(yī)療保險商業(yè)化經(jīng)營醫(yī)療費(fèi)用控制提供穩(wěn)定醫(yī)療保障低收入人群醫(yī)療服務(wù)舉辦人的變遷：舉辦實(shí)體的多樣化獨(dú)立的機(jī)構(gòu)醫(yī)院和醫(yī)師團(tuán)體少數(shù)診所和醫(yī)生管理式醫(yī)療從發(fā)生到發(fā)展經(jīng)歷了巨大的變遷： 三、管理式醫(yī)療的概念（1/2）傳統(tǒng)健康險經(jīng)營模式中保險人處于先天的弱勢地位提供者保險人被保人

6、服務(wù)合同保費(fèi)第三方付費(fèi)；被保人與提供者是利益共同體，而保險人不是；醫(yī)療服務(wù)的信息不對稱性使提供者成為絕對的主導(dǎo)者。醫(yī)療費(fèi)三、管理式醫(yī)療的概念（2/2）HMOManaged Care Managed Care 技術(shù)Managed Care是一種醫(yī)療保險的運(yùn)作模式是一種集醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)費(fèi)管理為一體的醫(yī)療保險模式關(guān)鍵保險人直接參與醫(yī)療服務(wù)體系的管理，通過保險人與提供者 的協(xié)調(diào)，改變醫(yī)療服務(wù)的使用方式。四個要素：提供者選擇（有明確的標(biāo)準(zhǔn)）；將其組織起來為被保險人提供服務(wù)；按規(guī)定保證服務(wù)質(zhì)量；有效的費(fèi)用管理。四、管理式醫(yī)療的運(yùn)作模式（1/5）（一）HMO：是醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)提供的混合體團(tuán)體模式：醫(yī)師團(tuán)體

7、HMO參保人服務(wù)費(fèi)用協(xié)議合同保費(fèi)參保人向HMO繳保費(fèi)；HMO與醫(yī)師團(tuán)體或醫(yī)院簽約，確定醫(yī)療服務(wù)價格，并將一定比例保費(fèi)撥給醫(yī)師團(tuán)體；參保人從簽約醫(yī)師處得到服務(wù)。有三種形式：四、管理式醫(yī)療的運(yùn)作模式（2/5）雇員模式：HMO醫(yī)師工資參保人保費(fèi)服務(wù)醫(yī)師是HMO的雇員，從HMO領(lǐng)取工資；參保人向HMO交保費(fèi)；參保人從HMO的醫(yī)師處得到服務(wù)；省卻了理賠環(huán)節(jié)。四、管理式醫(yī)療的運(yùn)作模式（3/5）網(wǎng)絡(luò)模式：參保人HMO參保人參保人醫(yī)師團(tuán)體醫(yī)師團(tuán)體醫(yī)師團(tuán)體服務(wù)保費(fèi)合同費(fèi)用協(xié)議協(xié)議費(fèi)用協(xié)議費(fèi)用保費(fèi)合同合同保費(fèi)服務(wù)服務(wù)原理與團(tuán)體模式一樣；HMO與多個醫(yī)師團(tuán)體簽定協(xié)議，向不同參保人群提供醫(yī)療保障。四、管理式醫(yī)療的運(yùn)作

8、模式（4/5）（二）PPOs70年代末80年代初出現(xiàn)；發(fā)展迅速,到94年已有1687個機(jī)構(gòu)，現(xiàn)在參保人數(shù)量已超過HMO；舉辦人：保險公司，大企業(yè)的自保組織或醫(yī)療服務(wù)提供者團(tuán)體；目的：以較低的費(fèi)用得到好的醫(yī)療服務(wù)；與HMO的主要區(qū)別：財務(wù)風(fēng)險仍在保險人一方；病人可以到網(wǎng)絡(luò)外的提供者處治療，但自付費(fèi)用大。運(yùn)作模式：根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)挑選提供者簽約以優(yōu)惠價格和規(guī)定質(zhì)量提供服務(wù)（三）EPOs（Exclusive Provider Organizations）是PPOs的極端形式；參保人到網(wǎng)絡(luò)外的醫(yī)生處看病，費(fèi)用全部自擔(dān)。四、管理式醫(yī)療的運(yùn)作模式（5/5）（一）EPOs（四）POS（Point of Servic

9、e Plans）是HMO和PPO的雜交體；參保者在簽約醫(yī)生中挑選一名初級醫(yī)生為自己服務(wù)，并由其負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診；到自己的醫(yī)生處看病不必付費(fèi)，也不用理賠；找別的醫(yī)生看病需先付費(fèi)，然后找保險人理賠，但自付比例高。小結(jié)除這四種模式外，還有不少其他模式；各種運(yùn)作模式間相互借鑒，分界愈來愈模糊；醫(yī)療服務(wù)提供者與保險人逐漸融合；Managed Care 逐漸從一個醫(yī)療提供系統(tǒng)演變成一個醫(yī)療保險系統(tǒng)。五、管理式醫(yī)療的費(fèi)用控制手段（1/6）（一）醫(yī)療費(fèi)支付方式：采取合適的支付方式，對于控制醫(yī)療服務(wù)過度提供至關(guān)重要按人頭包干（Capitation）: 含義：保險人按參保人數(shù)量，將一定比例保費(fèi)預(yù)先支付給提供者，看病時不再

10、收費(fèi)適用情況：初級保健醫(yī)生優(yōu)點(diǎn)：充分發(fā)揮提供者控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性缺點(diǎn)：醫(yī)生為節(jié)省費(fèi)用而造成醫(yī)療服務(wù)提供不足缺點(diǎn)克服辦法：病人來年有重新挑選醫(yī)生的權(quán)利，醫(yī)生為穩(wěn)定病人數(shù)量，必須注意服務(wù)質(zhì)量和病人滿意度。五、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費(fèi)用控制手段（2/6）按項(xiàng)目收費(fèi)（Fee for Service）： 含義：每項(xiàng)服務(wù)都有明確收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（但對參保人有折扣優(yōu)惠），參保人看病后，憑帳單找保險人索賠，或由提供者與保險人結(jié)帳。適用情況：?？漆t(yī)生優(yōu)點(diǎn)：明碼實(shí)價，參保人心理感受好缺點(diǎn)：費(fèi)用控制作用小五、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費(fèi)用控制手段（3/6）按日給付（Per diem）: 含義：參保人看病后，按合同約定的固定金額，根據(jù)住院天數(shù)或門診次數(shù)得到保險人的賠付。超出部分由參保人自付。針對情況：住院、門診優(yōu)點(diǎn)：對參保人過度使用醫(yī)療費(fèi)用的約束較大，管理簡單。缺點(diǎn)：保障低；對提供者的約束不明顯。五、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費(fèi)用控制手段（4/6）按病種給付（Diagnosis Related Group）: 含義：將疾病根據(jù)其治療難度和花費(fèi)大小，分為若干組群，每個組群制定相應(yīng)的賠付金額。參保人一旦被明確疾病診斷，保險人就向提供者支付相應(yīng)的費(fèi)用，而不管治療實(shí)際花費(fèi)多少。針對情況：醫(yī)院、?？漆t(yī)生優(yōu)點(diǎn)：賠付與疾病掛鉤，保障力度較合理。對提供者約束較大。缺點(diǎn)：標(biāo)準(zhǔn)制定難度大，醫(yī)師會有意加重疾病診斷。五、管理式醫(yī)療的醫(yī)