河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則(試行)(2011注解版第3章)

1、河南省病歷(bngl)書寫基本規(guī)范實施細則（2011注解版第3章）河南省職工(zhgng)醫(yī)院 楊景勛共二十九頁第三章住院病歷書寫內(nèi)容(nirng)及要求Henan Province Zhigong Hospital共二十九頁第一節(jié)住院病歷(bngl)內(nèi)容第四十八條 住院病歷(bngl)內(nèi)容包括：入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料、住院病案首頁等。共二十九頁 注：與舊版比較，新版增加了麻醉同意書、輸血治療知情同意書，這兩種同意書在臨床早已應用，本次修改將它們正式

2、列入住院病歷內(nèi)容；同時一般護理(hl)記錄在新版中沒有再做具體的要求。 Henan Province Zhigong Hospital共二十九頁第二節(jié)入院(r yun)記錄第四十九條 入院記錄指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師或值班(zh bn)醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。共二十九頁第五十條入院記錄、再次或多次入院記錄應當(yngdng)于患者入院后24小時內(nèi)完成24小時內(nèi)入出院記錄應于患者出院后24小時內(nèi)完成24小時內(nèi)入院死亡記錄應于患者死亡后24小時內(nèi)完成共二十九頁注：

3、這兩條對入院記錄分類和完成時間作出說明，重點強調(diào)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在 24 小時內(nèi)完成，實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員無權(quán)書寫入院記錄。 深度說明：經(jīng)治醫(yī)師是指對患者進行治療的醫(yī)師，包括直接管床的住院醫(yī)師、對患者治療承擔主要責任的主治醫(yī)師、對患者治療作出經(jīng)常性指導(zhdo)意見的副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師。經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師必須是在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師。Henan Province Zhigong Hospital共二十九頁第五十一條入院(r yun)記錄要求及內(nèi)容： (一) 患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、籍貫、職業(yè)、身份證明號、住址、工作單位、聯(lián)系電話、入院情

4、況、入院時間、病史采集時間、病史陳述者、聯(lián)系人、聯(lián)系人與患者關(guān)系、聯(lián)系人電話、住院病歷號等。 共二十九頁患者姓名、年齡等應與證明身份的證件一致。年齡在1月以內(nèi)者記錄至天，在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天，7歲以內(nèi)者記錄至歲或幾歲零幾個月，7歲以上者記錄為歲。入院情況分為一般、急診、危重。入院時間與病史采集時間應準確到分鐘。問題：病史采集時間應改為(i wi)病史記錄時間？ 答復：前者突出的是接診時間，后者突出的是病歷書寫時間（應對檢查）。共二十九頁 (二)入院記錄首行，居中書寫患者(hunzh)入住的科室及第幾次入院。問題：入院記錄首行居中寫成“科第次入院”還是寫成“科第次入院記錄”？表格病

5、歷沒有空行的怎么辦？ 答復：1.寫成“科第次入院記錄。 2.醫(yī)院自己設(shè)定的表格式病歷沒有空行的需重新設(shè)計。 共二十九頁(三)主訴是指促使(csh)患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間，字數(shù)不應超過20個，能導出第一診斷。主訴癥狀多于一項時，應按發(fā)生時間先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱代替主訴。特殊情況下，例如疾病已明確診斷，為了進行某項特殊治療住院時，可用疾病名稱作為主訴；另一些無癥狀、無體征的輔助檢查異常者，檢查結(jié)果也可作為主訴。共二十九頁(四)現(xiàn)病史指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應按時間順序書寫(shxi)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、

6、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。共二十九頁發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變(ynbin)發(fā)展情況。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 共二十九頁發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加雙引號（“”）以示區(qū)別。發(fā)病以來一般情況(qngkung)：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、

7、食欲、大便、小便、體重等情況。其他情況：與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。共二十九頁(五)既往史是指患者過去的健康(jinkng)和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。共二十九頁(六)個人史，婚育史，月經(jīng)史，家族史的書寫 個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作(gngzu)條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時

8、間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應至少詢問記錄三代家庭成員。 共二十九頁(七)體格檢查應按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏(mib)、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。共二十九頁體溫、脈搏、呼吸(hx)、血壓單獨一行書寫。詳細記錄與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽性體征和重要陰性體征。不同專業(yè)可按相關(guān)專業(yè)要求，詳細檢查、記錄檢查結(jié)果

9、，或按專業(yè)表格填寫。注意用詞準確。心界或腫大的肝、脾、腹部包塊等，可用圖表示。共二十九頁(八)?？魄闆r需記錄?？魄闆r的科室，按照?？埔笥涗泴？魄闆r；體格檢查中相應項目(xingm)部分只寫“見?？魄闆r”。無?？菩枰目剖也槐貢鴮憣？魄闆r。問題：建議全省統(tǒng)一明確一下哪些專業(yè)科室需要書寫專科情況？普外、骨科、泌尿、心胸外科為患者做常規(guī)體格檢查時，就已發(fā)現(xiàn)陽性體征，是否還要寫專科情況？ 答復：衛(wèi)生部和衛(wèi)生廳沒有具體要求，可以根據(jù)醫(yī)院或?qū)？埔髸鴮?；通常情況下不需書寫?？魄闆r。共二十九頁(九)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果應分類、按檢查時間順序記錄檢查日期及檢查結(jié)果如系在其他醫(yī)

10、療機構(gòu)所作檢查，還應寫明該機構(gòu)名稱、檢查號入院前未做相應(xingyng)檢查者應注明“無”共二十九頁(十)入院記錄中的診斷部分統(tǒng)一書寫為“初步診斷”。初步診斷為多項時，應主次(zhc)分明診斷不明確時在可能性較大的病名后加“？”查不清病因又難以確定形態(tài)和功能方面改變的疾病，可寫為“某某原因待查”，并在其下注明可能的病名初步診斷書寫的位置應居中偏右側(cè)開始書寫診斷內(nèi)容另起一行，超過一項診斷時應按順序編碼共二十九頁(十一)簽名書寫(shxi)入院記錄的醫(yī)師和審核病歷的醫(yī)師應簽名簽名位置貼近右側(cè)姓名前要注明職稱共二十九頁第五十二條 再次或多次入院(r yun)記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入

11、同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院(r yun)記錄。 共二十九頁(一)主訴指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間，字數(shù)不應超過20個。(二)現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后書寫本次入院的現(xiàn)病史。(三)既往史書寫同首次入院記錄。(四)半年內(nèi)再次(zi c)入院者，個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、輸血史如果沒有變化，可以寫“同上次入院記錄”。超過半年者按首次入院處理。共二十九頁第五十三條 表格式(g shi)病歷，應按入院記錄的格式(g shi)與內(nèi)容書寫，不得簡化。第五十四條 患者入院不足24小時出院的，僅書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、

12、性別、年齡、職業(yè)入院時間、出院時間主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑醫(yī)師簽名等共二十九頁第五十五條患者入院不足24小時死亡的，僅書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)入院時間、死亡時間主訴、入院情況、入院診斷診療經(jīng)過(jnggu)（搶救經(jīng)過(jnggu)）死亡原因、死亡診斷醫(yī)師簽名等共二十九頁問題： 患者(hunzh)入院時間8小時，24小時，首次病程記錄已完成，病情較重時可能還書寫了搶救記錄，是否應該保存在病歷中？死亡患者僅書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄，是否要寫搶救記錄，死亡討論記錄？ 答復：患者未出院或未死亡之前，所有程序按正常病歷書寫要求辦理；患者死亡后或提出出院要求后按上述要求辦理，已書寫的醫(yī)療文書應保留在病歷中?？梢圆粚懰劳鲇懻撚涗?。 共二十九頁Click to edit company slogan .Thank You !共二十九頁內(nèi)容摘要河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則（2011注解版第3章）。特殊(tsh)檢查（特殊(tsh)治療）同意書、。注：與舊版比較，新版。問題：病史采集時間應改為病史記錄時間