急性缺血性腦血管病標(biāo)準(zhǔn)化診治-王明禮(共15頁)

1、PAGE PAGE 16急性(jxng)缺血性腦血管病標(biāo)準(zhǔn)化診治(zhnzh)佳木斯大學(xué)第一(dy)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 王明禮急性缺血性腦血管病診（腦梗死）是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60-80%。急性期：我國規(guī)定為發(fā)病后2周內(nèi)。強(qiáng)調(diào)：早期診斷、早期治療、早期康復(fù)處理、早期預(yù)防再發(fā)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科年會(huì)2007年正式出版了“中國腦血管病防治指南第一版”，近年來醫(yī)學(xué)進(jìn)展，學(xué)會(huì)對第一版進(jìn)行了修正，內(nèi)容結(jié)合我國國情，參考了國際上的主要指南，寫成了中國的指南，于中華神經(jīng)科學(xué)雜志，今年2期發(fā)表，在武漢第九屆全國腦血管病會(huì)議上啟動(dòng)。此指南是指導(dǎo)全國神經(jīng)科醫(yī)生在醫(yī)療實(shí)踐中必須遵循的、指導(dǎo)性文件，因而，必

2、須被大家熟悉、記憶。指南中診斷和治療推薦的內(nèi)容是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)的資料，推薦強(qiáng)調(diào)分4級，級最強(qiáng)，級最弱。級：基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)。級：基于B級證據(jù)和專家共識(shí)。級：基于C級證據(jù)和專家共識(shí)。級：基于D級證據(jù)和專家共識(shí)。治療措施和診斷措施的證據(jù)級別。A級：多個(gè)隨機(jī)對照、雙盲的實(shí)驗(yàn)研究（RCT）的META分析或系統(tǒng)評價(jià)；多個(gè)RCT或一個(gè)樣本量足夠的RCT（高質(zhì)量）。B級：至少一個(gè)前瞻性隊(duì)列研究或設(shè)計(jì)良好的回歸性病例研究，采用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評價(jià)（較高質(zhì)量）。C級：回顧性、非盲法評價(jià)的對照研究。D級：無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?。急性期缺血性卒中的診斷是否是腦卒中1）、病史：注意有無

3、高血壓、糖尿病、心臟病、房顫）、吸煙與飲酒、情緒因素、遺傳等。2）、癥狀與體征：前循環(huán)（頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)）：偏癱(pintn)、偏盲、偏身感覺異常障礙、不同程度失語等。后循環(huán)(xnhun)（椎基底動(dòng)脈）：頭昏、惡心與嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、偏盲、構(gòu)音障礙、耳鳴、耳聾等。是否(sh fu)為缺血性卒中1）、CT：平掃CT：是排除腦出血最快捷的方法，是急性腦血管病的首選檢查方法。多模式CT：灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血。但指導(dǎo)臨床尚不肯定。2）、MRI：標(biāo)準(zhǔn)MRI.多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像（DWI）、灌注加權(quán)成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）、梯度回波（CRE）等。DWI：在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)

4、就可確定缺血灶及其大小。PWI顯示腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。PWIDWI，其差可能為缺血半暗帶。3）、血管病變檢查：包括TCD、MRA、CTA、DSA等。4）、其他檢查：血糖、血脂、HCY、肝腎功、血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、活化部分與凝血活酶時(shí)間（APTT）等。3、腦卒中的嚴(yán)重程度：根據(jù)量表進(jìn)行評定，常用的量表有：1中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表（1995）。2美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（NIHSS）。3斯堪的納維亞腦卒中量表（SSS）。4、能否進(jìn)行溶栓治療（后述）5、病因分型：TOAST標(biāo)準(zhǔn)：大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞、小動(dòng)脈閉塞型、其他（病因明確型或不明型

5、） 臨床分型：牛津郡社區(qū)卒中研究分型（DCSP）、完全前循環(huán)梗死（TACT）、部分前循環(huán)梗死（PACI）、后循環(huán)梗死（POCI）、腔隙性梗死（LACI）。急性期缺血性卒中的治療（一）、一般處理目前對一般處理缺乏高等級研究，共性推薦意見如下：1、吸氧與呼吸支持1）、合并(hbng)低氧血癥者（血氧飽和度低于92%或血?dú)夥治鎏崾?tsh)缺氧）應(yīng)給予(jy)吸氧，氣道功能嚴(yán)重障礙應(yīng)給予氣管切開。2）、無低氧血癥者不予吸氧。2、心臟監(jiān)測與心臟病處理腦梗死后24小時(shí)內(nèi)常規(guī)心電圖檢查，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)，早期發(fā)現(xiàn)心臟病變，進(jìn)行相應(yīng)處理，避免或慎用增加心臟負(fù)荷藥物。3、體溫控制發(fā)燒者明確病因，給以相應(yīng)抗菌素，

6、大于38度給予退熱劑。4、血壓調(diào)控1）、高血壓：70%腦梗死急性期因疼痛、惡心、嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)障礙、焦慮等應(yīng)激狀態(tài)使血壓升高，或病前高血壓。應(yīng)激性血壓升高，腦卒中后24小時(shí)血壓自發(fā)性降低。對病情穩(wěn)定，無顱內(nèi)壓升高，無嚴(yán)重并發(fā)癥者，24小時(shí)后的血壓水平可反映其病前水平。對急性腦梗死高血壓的調(diào)控應(yīng)遵循個(gè)體化、慎重、適度原則。在發(fā)病初期數(shù)小時(shí)內(nèi)，為了挽救缺血半暗帶，改善缺血腦組織灌注，維持較高的血壓是必要的，通常只有當(dāng)收縮壓大于220mmhg或舒張壓大于120mmhg，才需要降壓，由于大部分患者在入院或發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)自發(fā)性血壓下降，其血壓增高可能是精神緊張、膀胱充盈等其他因素，故使用降壓藥

7、物應(yīng)謹(jǐn)慎。一般在急性腦梗死發(fā)生后24小時(shí)降壓不應(yīng)超過原有血壓水平的15%。血壓控制在收縮壓185mmhg，舒張壓110mmhg是安全的。2）、低血壓：腦卒中患者低血壓可能的原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明病因。指南對血壓的推薦意見是：1）、準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓小于180mmhg，舒張壓小于100mmhg。2）、缺血性卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓升高等。血壓持續(xù)升高，收縮壓200mmHg或舒張壓110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物

8、（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓下降過低。3）、有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情穩(wěn)定，可于腦卒中24小時(shí)后開始(kish)恢復(fù)使用降壓藥物。4）、腦卒中后低血壓患者發(fā)病率較低，但應(yīng)積極尋找病因，進(jìn)行相應(yīng)處理，必要時(shí)可采用(ciyng)擴(kuò)容升壓措施。5、血糖(xutng)控制1）、高血糖：約40%的患者腦卒中后高血糖，對預(yù)后不利，血糖多在卒中后12小時(shí)內(nèi)升高，與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。高血糖使未診斷糖尿病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3.9倍，使診斷糖尿病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.7倍。致血糖增高的原因：原有/潛在性糖尿病或低葡萄糖耐量者。應(yīng)激性或反應(yīng)性高血糖。醫(yī)源性：治療中應(yīng)用葡萄糖或皮質(zhì)

9、素等藥物急性腦梗死高血糖的處理：指南推薦：當(dāng)血糖超過11.1mmol/ L時(shí)，應(yīng)立即應(yīng)用胰島素治療，將血糖控制在8.3mmol/L。開始使用胰島素時(shí)應(yīng)1-2小時(shí)監(jiān)測血糖一次，當(dāng)血糖控制后給予胰島素維持。血糖控制：急性期必須應(yīng)用胰島素，不能口服降糖藥，因?yàn)榭诜堤撬幵黾芋w內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物，增加酸中毒可能性，且胰島素劑量可掌握，胰島素有神經(jīng)保護(hù)作用。對血糖濃度超過14mmol/ L，宜采用小劑量普通胰島素緩慢靜滴或分次靜注方法，如50u胰島素加入500ml生理鹽水，以每小時(shí)1ml的速度持續(xù)靜滴?；蚱胀ㄒ葝u素5-6u每小時(shí)一次靜注。每2小時(shí)測血糖，調(diào)整胰島素用量。對血糖在14mmol/ L以下者，可用

10、5%葡萄糖按3-4g比1u普通胰島素比例加胰島素靜滴。如能進(jìn)食，可結(jié)合餐前皮下注射胰島素的方法降低血糖。降糖速度不能過快，一般應(yīng)控制在每小時(shí)下降3.3-5.6mmol/ L為宜，一般認(rèn)為，糖尿病患者空腹血糖控制在6.7mmol/ L，餐后血糖控制在10mmol/ L為宜。非糖尿病患者血糖控制在正常范圍。限制(xinzh)含糖液的輸注。病因(bngyn)治療2）、低血糖：盡早(jn zo)糾正，低于2.8mmol/ L，給予10-20%葡萄糖口服或注射治療。(二)、特異性治療特異性治療指針對缺血性損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)。1、溶栓治療：溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施。腦梗死的早

11、期，梗死組織的周邊存在缺血性半暗帶，即是可以恢復(fù)的可逆性病理改變。搶救這部分組織，使其恢復(fù)血流灌注，是現(xiàn)代溶栓的理論基礎(chǔ)。使用藥物主要是重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）和尿激酶（UK）是我國目前使用的主要溶栓藥物。時(shí)間窗：4.5h或6h內(nèi)，時(shí)間就是大腦。適應(yīng)癥：（1）年齡：18-80歲（2）發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）或6h（UK）。后循環(huán)動(dòng)脈閉塞者，死亡率較高，溶栓是唯一選擇，時(shí)間窗可延長在發(fā)病24h以內(nèi)。 （3）腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重。（4）腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積梗死的影像學(xué)改變。（5）患者或家屬簽署知情同意書。禁忌癥： （1）既往有顱內(nèi)出血，包括可

12、疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。 （2）近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊性腔隙性腦梗死而未留神經(jīng)功能體征。（3）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。（4）體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。（5）已服抗凝藥，且INR1.5；48h內(nèi)接受過肝素(n s)治療（APTT超過正常范圍）。（6）血小板計(jì)數(shù)(j sh)低于100109/L,血糖(xutng)180mmHg,或舒張壓100mmHg.（8）妊娠（9）不合作者。靜脈溶栓（1）rtPA：已有多個(gè)臨床試驗(yàn)對急性腦梗死rtP

13、A靜脈溶栓治療和安全性進(jìn)行了評估，其治療時(shí)間窗包括發(fā)病后3h內(nèi)、6h內(nèi)或3-4.5h，NINDS試驗(yàn)顯示，3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓組3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似。癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對照組。ECASS試驗(yàn)顯示，在發(fā)病后3-4.5h靜脈使用rtPA仍然有效。Cochrane系統(tǒng)評估rtPA溶栓的亞組分析顯示，6h內(nèi)靜脈rtPA明顯降低遠(yuǎn)期死亡或殘疾，但顯著增加致死性顱內(nèi)出血率，每治療1000例患者可減少55例死亡或殘疾。用多模式MRI或CT幫助選擇超過了3h但存在半暗帶可以溶栓的患者仍處于研究階段。rtPA除出血風(fēng)險(xiǎn)外，有出現(xiàn)血管源性水腫引起呼吸道部

14、分梗阻的報(bào)道。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。（2）尿激酶（UK）：我國九五攻關(guān)課題“急性缺血性腦卒中6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓治療”試驗(yàn)分為兩個(gè)階段，第一個(gè)階段開放試驗(yàn)初步證實(shí)國產(chǎn)尿激酶的安全性，確定了尿激酶的使用劑量為100-150萬iu。第二個(gè)階段為多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)，將465例發(fā)病6h內(nèi)的急性缺血性卒中患者隨機(jī)分為3組，靜脈給予尿激酶（150萬iu組155例、100萬iu組162例）組，和安慰劑組（148例），結(jié)果顯示6h內(nèi)應(yīng)用尿激酶相對安全、有效。使用

15、方法：尿激酶100萬-150萬iu，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30min。靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)(jinh)及處理（1）盡可能將患者收入(shur)重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元(dnyun)。（2）定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估，第1h內(nèi)30min1次，以后每小時(shí)1次，直至24h。（3）如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并進(jìn)行CT檢查。（4）定期監(jiān)測血壓，最初2h內(nèi)15min1次，隨后6h內(nèi)30min1次，以后每小時(shí)1次，直至24h。（5）收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓治療。（6）鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測壓管應(yīng)延遲安置。（7）給予抗凝藥

16、、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT。動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓可使溶栓藥物直接到達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血的風(fēng)險(xiǎn)降低。然而其益處可能被溶栓啟動(dòng)時(shí)間的延遲所抵消。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)（n=121）顯示，對發(fā)病6h內(nèi)重癥大腦中動(dòng)脈閉塞患者動(dòng)脈使用重組尿激酶原，治療90d時(shí)改良Rankin量表評分和血管再通率均優(yōu)于對照組，癥狀性顱內(nèi)出血和總病死率在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推薦意見：1)、對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（級推薦，A級證據(jù)）和3-4.5h（級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選，盡快靜脈給予rtPA。2)、發(fā)病6h內(nèi)的缺血性卒中患者，如不能使用rtPA，可考慮靜脈給予尿激酶，

17、（級推薦，B級證據(jù)）。3）、可對其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦在研究以外使用（級推薦，C級證據(jù)）。4）、發(fā)病6h內(nèi)大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格的選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（級推薦，B級證據(jù)）。5）、發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中，且不適合靜脈溶栓的患者(hunzh)，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后，可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（級推薦(tujin)，C級證據(jù)）。6）、溶栓患者(hunzh)的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始（級推薦，B級證據(jù)）。2、抗血小板治療大樣本試驗(yàn)（中國急性腦卒中試驗(yàn)和國際腦卒中試驗(yàn)）研究了腦卒中48

18、h內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果顯示，阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死率或殘疾率，減少復(fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。一個(gè)預(yù)試驗(yàn)提示輕型腦梗死或TIA患者早期聯(lián)用氯吡格雷與阿司匹林是安全的，可減少血管事件，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前尚無評價(jià)其他抗血小板藥物在腦卒中急性期臨床療效的大樣本RCT報(bào)道。推薦意見：1)、對于不符合溶栓適應(yīng)癥，且無禁忌癥的缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早口服阿司匹林150-300mg/d（級推薦，A級證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50-150mg/d）。2）、溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物，應(yīng)該溶栓后24h開始使用（級推薦，B級證據(jù)）。3）、對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用

19、氯吡格雷等抗血小板治療（級推薦，C級證據(jù)）。3、抗凝治療急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年，但一直存在爭議。Cochrane系統(tǒng)評價(jià)納入24個(gè)RCT共23748例患者，藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑。其Meta分析顯示，抗凝藥物治療不能降低隨訪期末病死率；隨訪期末的致殘率亦無明顯下降；抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率，降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消。心臟或動(dòng)脈內(nèi)血栓、動(dòng)脈夾層和椎基底動(dòng)脈梗死等特殊亞組尚無證據(jù)顯示抗凝的凈療效。3h內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝的臨床試驗(yàn)顯示治療組90d時(shí)結(jié)局優(yōu)于對照組，但癥狀性出血顯著增加，認(rèn)為超早期抗凝不應(yīng)替代溶

20、栓療法。凝血酶抑制劑如阿加曲斑，與肝素相比(xin b)具有抑制血塊中凝血酶，起效較快，作用時(shí)間較短，出血傾向較小，無免疫源性等潛在優(yōu)點(diǎn)。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)顯示癥狀(zhngzhung)性顱內(nèi)出血無明顯增高，提示安全。推薦(tujin)意見：1）、對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（級推薦，A級證據(jù)）。2）、關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇（級推薦，D級證據(jù)）。3）、特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h小時(shí)后使用抗凝劑（級推薦，B級證據(jù)）。4、降纖治療很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液粘滯度增高，蛇毒酶制劑

21、可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。1）、降纖酶：2000年國內(nèi)發(fā)表的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)（n2244）顯示，國產(chǎn)降纖酶可改善神經(jīng)功能，降低腦卒中復(fù)發(fā)率，發(fā)病6h內(nèi)效果更佳，但纖維蛋白原降至1.3g/ L以下時(shí)，增加出血傾向。2005年發(fā)表的中國多中心降纖治療急性腦梗死隨機(jī)、雙盲。對照試驗(yàn)納入1053例發(fā)病12h內(nèi)的患者，結(jié)果顯示治療組3個(gè)月結(jié)局優(yōu)于對照組，3個(gè)月后病死率較對照組輕度增高。治療組顱外出血顯著高于對照組，顱內(nèi)出血無明顯增加。2）、巴曲酶：國內(nèi)已應(yīng)用多年，積累一定臨床經(jīng)驗(yàn)。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對照研究提示巴曲酶治療急性腦梗死有效，

22、不良反應(yīng)輕，但應(yīng)注意出血傾向。另一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究比較了6h內(nèi)使用巴曲酶或尿激酶的療效，顯示兩組致殘率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3）、安克洛酶：是國內(nèi)研究最多的降纖制劑，目前已有6個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)納入2404例患者，但結(jié)果尚不一致。4）、其他降纖制劑(zhj)：如蚓激酶、蛇酶等臨床也有應(yīng)用，有待(yudi)研究。推薦意見：對不適合(shh)溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白原血癥者，可選用降纖治療（級推薦，B級證據(jù)）。5擴(kuò)容治療對一般缺血性存在患者，目前尚無充分RCT支持?jǐn)U容升壓改善預(yù)后。Cochrane系統(tǒng)評價(jià)（納入18項(xiàng)RCT）顯示，腦卒中后早期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下

23、肢靜脈血栓形成的趨勢，但對近期或遠(yuǎn)期病死率及功能結(jié)局均無顯著影響。推薦意見：1)、對一般缺血性患者患者，不推薦擴(kuò)容（級推薦，B級證據(jù)）。2）、對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死，如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容，但應(yīng)注意可能加重腦水腫，心功能等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療（級推薦，C級證據(jù)）。6、擴(kuò)血管治療目前缺乏血管擴(kuò)張劑能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)后的大樣本高質(zhì)量RCT證據(jù)，需要開展更多臨床試驗(yàn)。推薦意見：對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療（級推薦，B級證據(jù)）。7、神經(jīng)保護(hù)劑理論上，針對急性梗死或再灌注后細(xì)胞損傷的藥物（神經(jīng)保護(hù)劑）可保護(hù)腦細(xì)胞，提高對缺血、缺氧的耐受性。主要神經(jīng)保護(hù)

24、劑的臨床研究情況如下：鈣拮抗劑：興奮性氨基酸拮抗劑、神經(jīng)節(jié)苷脂和NXY-059等在動(dòng)物試驗(yàn)中的療效都未得到臨床試驗(yàn)證實(shí)。關(guān)于鎂劑的一項(xiàng)RCT研究顯示硫酸鎂組死亡人數(shù)或殘疾率教對照組無明顯降低，另一項(xiàng)腦卒中后早期使用鎂劑的試驗(yàn)正在進(jìn)行。依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國內(nèi)外多個(gè)隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)，提示依達(dá)拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并安全，胞二磷膽堿是一種細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，跡象隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)對其在腦卒中急性期的療效進(jìn)行了評價(jià)，單個(gè)試驗(yàn)都顯示無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)Meta分析（4個(gè)試驗(yàn)，共1372例）提示，腦卒中后24h內(nèi)口服胞二磷膽堿的患者3個(gè)月全面功能恢復(fù)的可能性顯著高于安慰劑組，安

25、全性與安慰劑組相似。Cerebrolysin是一種有神經(jīng)營養(yǎng)和神經(jīng)保護(hù)的藥物，國外隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)提示其安全并改善預(yù)后。吡拉西坦的臨床試驗(yàn)結(jié)果不一致，目前尚無最后結(jié)論。推薦意見：隨機(jī)保護(hù)劑的療效(lioxio)和安全性尚需開展更多更高質(zhì)量臨床試驗(yàn)，進(jìn)一步證實(shí)（級推薦(tujin)，B級證據(jù)）。8、中醫(yī)(zhngy)、中藥動(dòng)物試驗(yàn)已經(jīng)顯示一些中藥單成分或多種藥物組合如丹參、川穹嗪、三七、葛根素、銀杏等可疑降低血小板聚集、抗凝。改善腦血流、降低血黏度等作用。臨床經(jīng)驗(yàn)也顯示對缺血性卒中的預(yù)后有幫助。但目前沒有大樣本、隨機(jī)對照研究顯示臨床效果和安全性。針刺：目前已發(fā)表較多關(guān)于針刺治療腦卒中療效的

26、臨床試驗(yàn)，但研究質(zhì)量參差不齊，結(jié)果不一致。推薦意見：中成藥和針刺治療急性腦梗塞的療效尚需更多的高質(zhì)量RCT進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（級推薦，B級證據(jù)）或中成藥治療（級推薦，C級證據(jù)）。（三）急性期并發(fā)癥的處理1、腦水腫與顱內(nèi)壓增高腦水腫、顱內(nèi)壓增高是急性腦梗死（大面積梗死）常見并發(fā)癥，是腦卒中患者死亡的主要原因之一。1）、一般處理：臥床，避免頭頸部過渡扭曲，避免情緒激動(dòng)、保持呼吸道通暢、通便等。2）、脫水治療A、甘露醇：是最常使用的脫水劑，其滲透壓約為血漿的4倍，用藥后血漿滲透壓明顯增高，使腦組織水分迅速進(jìn)入血液中，經(jīng)腎排出，大約8g甘露醇帶出100ml水分，一

27、般用藥后10分鐘開始利尿，2-3小時(shí)到高峰，維持4-6小時(shí)，可用20%甘露醇125-250ml快速靜滴，6-8小時(shí)一次，一般情況下應(yīng)用5-7天為宜。顱內(nèi)壓增高明顯或有腦疝形成，可加大劑量，快速靜推，使用時(shí)間也可延長。B、呋喃(fnn)苯胺酸（速尿）：一般用20-40mg iv，6-8h一次，與甘露醇交替使用可減輕二者不良反應(yīng)。C、甘油果糖：也是一種(y zhn)高滲脫水劑，其滲透壓相當(dāng)于血漿的7倍。起作用時(shí)間慢，約30min，但持續(xù)的時(shí)間較長（6-12h）?？捎?50-500ml靜點(diǎn)，每日1-2次，脫水作用溫和，腎功能不全者可考慮使用，甘油鹽水有溶血作用，不推薦使用。3）、外科(wik)治療：

28、對半球的大面積梗死，可實(shí)施開顱減壓術(shù)或部分腦組織切除術(shù)。較大的小腦梗死，壓迫腦干或引起腦脊液循環(huán)阻塞，可行后顱窩開顱減壓術(shù)或直接切除部分梗死小腦。推薦意見：1)、臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭部過度扭曲，激動(dòng)、用力、咳嗽、癲癇、呼吸道不暢、便秘等（級推薦）。2）、可使用甘露醇靜滴（級推薦，C級證據(jù)），也可用甘油果糖或呋喃苯胺酸等（級推薦，B級證據(jù)）。3）、對發(fā)病48h，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高，內(nèi)科治療不滿意且無禁忌癥者，可外科手術(shù)治療（級推薦，A級證據(jù)）。4）、壓迫腦干的大面積小腦梗死，可請外科手術(shù)治療（級推薦，C級證據(jù)）。2、出血轉(zhuǎn)化腦梗死出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生

29、率為8.5-30%，其中有癥狀的為1.5-5%。心源性腦梗死，大面積梗死、占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡大于70歲，應(yīng)用溶栓、抗栓藥物都增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示無癥狀性出血轉(zhuǎn)化的預(yù)后與無出血轉(zhuǎn)化相比差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，目前尚缺乏對其處理的研究證據(jù)；也缺乏癥狀性出血轉(zhuǎn)化后怎樣處理和何時(shí)重新使用抗栓藥物（抗凝和抗血小板）的高質(zhì)量研究證據(jù)。目前對無癥狀性出血轉(zhuǎn)化者尚無特殊治療建議。推薦意見：1）、癥狀性出血(ch xi)轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物（級推薦(tujin)，C級證據(jù)）。2）、何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定(wndng)后7-10d開始抗栓治療；對

30、于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法令。3、癲癇：缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為2-33%，晚期的發(fā)生率為3-67%。目前缺乏腦卒中后是否預(yù)防性使用抗癲癇藥物或治療腦卒中后癲癇的證據(jù)。推薦意見：1)、不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（級推薦，D級證據(jù)）。2）、孤立性發(fā)作1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物（級推薦，D級證據(jù)）。3)、腦卒中后2-3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療，即進(jìn)行長期藥物治療（級推薦）。4）、腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)常規(guī)處理（級推薦）。4、吞咽困難卒中后患者入院時(shí)45%（30-65%）存在吞咽困難，其中約一半于發(fā)病

31、后6個(gè)月時(shí)仍然不能恢復(fù)正常吞咽功能。47-54%有吞咽障礙的卒中患者出現(xiàn)誤吸。在這些患者中，37%進(jìn)一步發(fā)展為肺炎，4%因肺炎而死亡。卒中患者病情越嚴(yán)重，吞咽困難越常見。此外，48%有吞咽困難的急性卒中患者產(chǎn)生營養(yǎng)不良。吞咽困難治療的目的是預(yù)防吸入性肺炎，避免因飲食攝取不足導(dǎo)致的液體缺失和營養(yǎng)不良，以及重建吞咽功能。在入院24h內(nèi)用一種有效的臨床方法進(jìn)行評估，常用的、簡單有效的床旁試驗(yàn)為吞咽水試驗(yàn)，但不采用咽反射，因咽反射不能很好地預(yù)測誤吸。卒中后發(fā)生的吞咽困難一般可較快恢復(fù)。發(fā)病1周內(nèi)超過一半患者吞咽障礙(zhng i)可改善，幾周之內(nèi)43-86%都可恢復(fù)。如患者無營養(yǎng)障礙，發(fā)病(f bng

32、)初3-5d不必鼻飼，如有營養(yǎng)障礙，較早鼻飼。疲勞(plo)有可能增加誤吸的危險(xiǎn)，進(jìn)食前應(yīng)注意休息。水、茶等稀薄液體最易導(dǎo)致誤吸，由于用吸管飲水需較復(fù)雜的口腔肌肉功能，吞咽障礙患者不應(yīng)使用。用杯子飲水，杯中的水至少保留半杯，因當(dāng)杯中水過少時(shí)，患者需低頭進(jìn)行飲水，這種體位增加誤吸的危險(xiǎn)?；颊哌M(jìn)食應(yīng)當(dāng)坐起，一般采用較軟食、糊狀或凍狀的粘稠食物，將食物做成中藥丸大小，并將食物置于舌根部以利于吞咽。為預(yù)防食道返流，進(jìn)食后應(yīng)保持坐立位0.5-1h以上。5、肺炎約5.6腦卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因。肺炎是卒中死亡主要原因之一，15-35%腦卒中患者死于細(xì)菌性肺炎。推薦意見：1）、早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識(shí)障礙患者特別注意預(yù)防肺炎（級推薦，C級證據(jù)）。2）、疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給以抗菌