二00八年第一次內(nèi)審工作總結(jié)

1、二 00 八年第一次內(nèi)審工作總結(jié)一、內(nèi)審時間：2008 年 1 月 8 至 1 月 29 日二、被內(nèi)審科室、（）：心內(nèi)科（1-4）、呼吸內(nèi)科（1-2）、消化內(nèi)科（1-2）、血液、內(nèi)、腎內(nèi)、兒科、放療科、腫瘤科（2-3）計(jì) 9 個科，15 個。三、審核內(nèi)容：1、反饋 07 年度內(nèi)容情況。2、醫(yī)療隱患登記本并有（07 年 12 月起）無減 5 分/次。3、科本并有，無減 15 分。4、每月只少召開一次會議或組會議或質(zhì)控會議有示為未召開會議減 15 分/月（呂）。，無5、會診時間符合要求，并寫到時、分，會診時間10 分鐘，日常會診24 小時，不符合要求減 15 分/次，未寫到時、分減 2 分/次,。

2、1 份病志。（張）6、本、術(shù)前本、急危重本、，不符合要求減 5 分/次。（張）質(zhì)控本、政治學(xué)習(xí)本并有7、2008 年度培訓(xùn)計(jì)劃及情況，有無 2008 年工作計(jì)劃或長遠(yuǎn)規(guī)劃，無計(jì)劃減 10 分，無理由未減 5 分/項(xiàng)。（薛）8、三級文件歸檔管理并受控，未歸檔管理減 15 分，未受控減10 分。（呂）9、環(huán)境衛(wèi)生，不隨意張貼，不符合要求減 5 分。（薛）10、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書，患者知情同意書及委托書履行簽字手續(xù)，入院時無患方簽字減 10 分/例，醫(yī)師未簽字減 5 分/例，項(xiàng)目填寫不全減 1 分/例，5 份。（薛）11、未佩戴胸卡減 2 分/人。 （薛）12、意見簿有簽字及處理意見：未簽字減1分/

3、次，無處理意見減 2 分/次（一周內(nèi)）（張）13、（分值 25 分），與病志標(biāo)準(zhǔn)丙級病志減 25 分相一致。（袁）（1）應(yīng)在后一周內(nèi)進(jìn)行，未按時屬丙級（并減25 分）。（2）特殊及意外并報醫(yī)務(wù)部和院，無論是否屬于醫(yī)療事故，都要在當(dāng)屬丙級病志（并減 25 分）。日，未按時（3） 由或治療組主持，醫(yī)護(hù)參加，完整，不符合要求減 5 分。不能以小結(jié)代替（4） 認(rèn)真進(jìn)行，對診療過程及原因及搶救措施進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、查找原因吸取教訓(xùn)及國內(nèi)外對本病在診治方面的先進(jìn)成果和方法，不符合要求減 5 分。（5） 一般項(xiàng)目填寫整齊：期，不符合要求減 2 分、住院號、日（6）（7）及參加，技術(shù)職務(wù)：不符合要求減 3

4、分綜合意見：不符合要求減 10 分。14、醫(yī)師交班本未交班減 2 分/日，項(xiàng)目不全減 1 分/日，無本院醫(yī)師簽字減 0.5 分/日（張）或15、征求對及內(nèi)審等方面意見與建議（袁）16、對 2007 年內(nèi)審下達(dá)的糾正預(yù)防措施處理單四、審核結(jié)果：驗(yàn)證（呂）。（一）心內(nèi)一（接待）1、反饋 07 年度內(nèi)容情況。2、有醫(yī)療隱患登記本并有（29/12-07）一次。強(qiáng)調(diào)元旦放假值班按時到崗，預(yù)防漏崗等事宜。3、科建立本并有（與落實(shí)）。4、每月召開一次組會議,會議與心內(nèi)科在一起，醫(yī)療安全會議與科在一起。5、會診時間符合要求。6、各種本：（1）病例本、疑難危重病例搶救本： 自然項(xiàng)目填寫不全； 參加人只寫全體醫(yī)護(hù)

5、參加，沒有到、等；內(nèi)容缺乏個人發(fā)言意見及綜合意見。（2 ）質(zhì)控本：每月質(zhì)控內(nèi)容不夠全面，太簡單。建議：按照科室質(zhì)控制度內(nèi)容要求定期或不定期進(jìn)行檢查、匯總，并做好記錄。下單（3）政治學(xué)習(xí)本有。7、有培訓(xùn)大綱并有培訓(xùn)（24/12-07、8/1-08）二次。8、三級文件歸檔管理并受控，但按照管理年要求補(bǔ)充部分文件格式不規(guī)范。下單9、工作崗位衛(wèi)生較好，無隨意張貼。下單10、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書，患者知情同意書及委托書履行簽字情況：病志 5 份（9、7、28、30、31），其中有 3 份項(xiàng)目填寫11、胸卡佩戴齊全。12、意見簿符合要求。13、14、征求對及內(nèi)審等方面意見與建議：內(nèi)審很有必要,按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管

6、理,目前緊張,有一定。15、2007 年內(nèi)審發(fā)現(xiàn)問題情況：（1）醫(yī)生交班未簽字現(xiàn)象，已。本次審核仍存在交班時間填寫不全現(xiàn)象。（2）患者知情同意書、委托書及藥品費(fèi)用、均無醫(yī)師簽字、無時間等問題仍存在項(xiàng)目填寫不全問題。（3）對質(zhì)控質(zhì)控?zé)o匯總、分析等內(nèi)容，現(xiàn)已。（4）沒有保護(hù)患者隱私規(guī)定，科室質(zhì)控?zé)o匯總、分析等內(nèi)容，現(xiàn)已。（二）心內(nèi)二（君接待）內(nèi)審未發(fā)現(xiàn)問題，很好。1、反饋 07 年度內(nèi)容情況。2、有醫(yī)療隱患登記本并有（28/12-07）一次。3、科建立本并有。4、召開會議有；質(zhì)控會議有但比較空洞；核分 下單醫(yī)師交班本： 20/12-07、21/12、25/12 未寫交班日期。減 1不全。 減 3

7、分心組會議同心內(nèi)科在一起。5、本科外出會診：和平在規(guī)定時間內(nèi)完成。6、各種本：病例、疑難病例、政治學(xué)習(xí)有較規(guī)范，質(zhì)控：每月進(jìn)行一次，對各種醫(yī)療指標(biāo)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)意見。7、每月進(jìn)行一次培訓(xùn)，有。制定了 2008 年培訓(xùn)計(jì)劃。8、三級文件歸檔管理，標(biāo)識清楚并受控。9、工作崗位衛(wèi)生較好，無隨意張貼。10、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書，患者知情同意書及委托書履行簽病志 5 份（26、7、23、12、11 床）均簽字齊全。字情況：11、胸卡佩戴齊全。12、意見簿有護(hù)士長簽字并有處理意見。13、醫(yī)師交班本：從 2007 年 12 月 1 日開始至 2008 年 1 月 15 日，醫(yī)師交班本規(guī)范，未發(fā)現(xiàn)有漏項(xiàng)現(xiàn)象

8、。14、對 2007 年內(nèi)審發(fā)現(xiàn)交班不符合要求，下達(dá)的糾正預(yù)防措施處理驗(yàn)證，現(xiàn)已改正。15、征求對及內(nèi)審方面意見與建議：認(rèn)為內(nèi)審很有必要，有利科室管理。（三）心內(nèi)三（接待）1、反饋 07 年度內(nèi)容情況：2、有醫(yī)療隱患登記本并有（7/1-08）一次。3、本與在一起。4、召開會議并有，組會議與心內(nèi)科在一起由負(fù)責(zé)。5、本科外出會診：和平在規(guī)定時間內(nèi)完成。6、病例、疑難病例、政治學(xué)習(xí)均有并規(guī)范。質(zhì)控：每月進(jìn)行一次，對各種醫(yī)療指標(biāo)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)意見。7、每月進(jìn)行一次培訓(xùn)，有。制定了 2008 年培訓(xùn)計(jì)劃。8、三級文件歸檔管理，標(biāo)識清楚并受控。9、工作崗位衛(wèi)生較好，無隨意張貼。10、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書

9、，患者知情同意書及委托書履行簽病志 5 份（1、8、32、30、29），簽字齊全。字情況：11、胸卡佩戴齊全。12、意見簿有簽字并有處理意見。13、：患者：、396389日期 2008 年1 月 8 日：呼吸衰竭、肺內(nèi)，心功能不全級，陳舊性心梗時間：08 年 1 月 11 日地點(diǎn)：心內(nèi)三醫(yī)生參加：王、旅朝霞教授，全體住院醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師。住院醫(yī)師匯報病史及搶救經(jīng)過（略）（下單）旅朝霞教授：敘述診治過程比較完整全面；教授：明確，即往有心梗、心衰導(dǎo)致肺淤血導(dǎo)致度呼衰，入院前 5 天意識模糊，考慮腦部病變，原因度呼衰。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：呼吸時應(yīng)急查血?dú)?，要有機(jī)械通氣指癥，可急轉(zhuǎn)中心 ICU。病例基本符合要求，

10、14、住院首頁：8/1-08至 23/1-08 只有護(hù)士簽字，進(jìn)修醫(yī)生：簽字，無本院醫(yī)生簽字；病案質(zhì)量：甲、乙、填。下單15、醫(yī)師交班本：從 2007 年 12 月 1 日開始至 2008 年 1 月 15 日，醫(yī)師交班本規(guī)范，未發(fā)現(xiàn)有漏項(xiàng)現(xiàn)象。16、征求對及內(nèi)審等方面意見與建議：認(rèn)為內(nèi)審能督促科內(nèi)工作，標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)科室管理工作。17、對 2007 年內(nèi)審發(fā)現(xiàn)醫(yī)師交班本：交班缺項(xiàng)無日期，現(xiàn)已整改。（四）心內(nèi) CCU（主治醫(yī)師接待）較好1、反饋 2007 年內(nèi)容情況（存在）。2、有醫(yī)療隱患登記本，07 年 12 月份一次。3、科建立本有但比較簡單。內(nèi)容有組會議（心內(nèi)科及本組會議），科室自查、等內(nèi)容。

11、4、召開會議，08 年 1 月 2錄（防范要求）。5、本科外出會診：和平在規(guī)定時間內(nèi)完成。6、各種本：病例：規(guī)范，分別于 2007 年 12月 6 日、12 月 12 日、12 月 25、27 日4 例；疑難?。簻p 5 分規(guī)范，分別于 2007 年 12 月 12 日、12 月 15 日、12 月 27 日3 例。政治學(xué)習(xí)有。7、每月進(jìn)行一次培訓(xùn)，有，2007 年 12 月 15 日、2008 年1 月 8 日分別進(jìn)行 2 次培訓(xùn)。制定了 2008 年培訓(xùn)計(jì)劃。8、三級文件歸檔管理不夠規(guī)范，該能夠按照醫(yī)院管理年要求補(bǔ)充和修改科室（）三級文件并重新編制了頁碼及文件號，大概是因?yàn)椴磺宄螢橐?、二?/p>

12、三級文件但將部分二級文件（程序文件）、共性文件（科教部文件）編制到本文件一起。（已經(jīng)給醫(yī)生反饋并指導(dǎo)）。（下單）9、工作崗位衛(wèi)生較好，無隨意張貼。10、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書，患者知情同意書及委托書履行簽字情況：病志 5 份（10、9、15、1、19），簽字齊全。11、胸卡佩戴齊全。12、意見簿 25/12-07 未簽字并無處理意見。未簽字3、病例符合要求，一般項(xiàng)目填寫齊全，有時間、地點(diǎn)、參加如：教授等；入院：冠心病，急性冠心病綜合癥，心功能不全，乙型，意識原因待查，目前：冠心病，急性非 ST 抬高心梗，KIHP級；內(nèi)容：管床醫(yī)生：匯報病史及搶救經(jīng)過；有主要內(nèi)容診治經(jīng)過及原因等；有教授：綜合意見，

13、在預(yù)料當(dāng)中，無差錯。14、醫(yī)師交班本：從 2007 年 12 月 1 日開始至 2008 年 1 月 15 日，醫(yī)師交班本規(guī)范，偶發(fā)現(xiàn)有漏項(xiàng)現(xiàn)象，例 2008 年 1 月 12 日漏寫減 2 分。日期。減 1 分 下單15、征求對及內(nèi)審等方面意見與建議：表示：督查很重要，能將下面的意見、建議帶上去，同時促進(jìn)科室管理，建議全院各科從管理年要求出發(fā)，各方面都要規(guī)范起來，向院內(nèi)先進(jìn)科室學(xué)習(xí)。（五）內(nèi)（、任接待）內(nèi)審未發(fā)現(xiàn)問題，很好1、反饋 2007 年內(nèi)容情況。2、有醫(yī)療隱患登記本并有。3、科建立本，比較規(guī)范。4、每月召開會議、組會議、質(zhì)控會議，規(guī)范。會議會議內(nèi)容比較完整，時間、地點(diǎn)、參加人如：強(qiáng)調(diào)

14、節(jié)日期間空床多，新入院多，如何注意等事項(xiàng)并有任簽字（每次均有）；組會議包括年終獎分配、三部運(yùn)行情況、科室招聘等內(nèi)容；質(zhì)控本重點(diǎn)科室醫(yī)療、醫(yī)保指標(biāo)完成情況匯總。5、本科外出會診：和平在規(guī)定時間內(nèi)完成。6、各種本：1、病例：規(guī)范，分別于 2007 年12 月 6 日、12 月 12 日、12 月 25、27 日4 例，規(guī)范；疑難病例：規(guī)范，分別于 2007 年 12 月 12 日、12 月 15 日、12 月 273 例；政治學(xué)習(xí)有日。7、每月進(jìn)行一次培訓(xùn)，有，2007 年 12 月 15 日、2008 年 1月 8 日分別進(jìn)行 2 次培訓(xùn)。制定了 2008 年工作計(jì)劃。8、三級文件歸檔管理，標(biāo)識

15、清楚并受控。9、工作崗位衛(wèi)生較好，無隨意張貼。10、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書，患者知情同意書及委托書履行簽字情況：病志 5 份（20、8、19、16、25），簽字齊全。11、胸卡佩戴齊全。12、意見簿符合要求。13、病例：患者：417154日期： 2007 年 12 月 11 日，日期：2007 年 12 月 12 日（1）一般項(xiàng)目：符合要求。(2)：符合要求，。(3)(4)意見：白教授發(fā)言內(nèi)容較全面具體、有經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。主治醫(yī)師：發(fā)言內(nèi)容有分析，有診治意見。：對、治療分析全面、有經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。綜合意見：對進(jìn)行分析，對治療有經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。14 住院病案首頁填寫完全符合要求。15、醫(yī)師交班本：從 2007 年 1

16、2 月 1 日開始至 2008 年 1 月 15 日，醫(yī)師交班本規(guī)范。16、征求對及內(nèi)審等方面意見與建議：對內(nèi)審工作認(rèn)為住院醫(yī)師匯報病史及診療經(jīng)過，參加人：符合要求，最好將護(hù)理寫上及職責(zé)。（下單）很有必要，建立長效管理機(jī)制。（六）呼吸一(趙接待)1、反饋 07 年度內(nèi)容情況。2、有醫(yī)療隱患登記本但無。3、科與在一起。4、每月召開一次本，06組會議，會議內(nèi)容在質(zhì)控年組會議內(nèi)容比較認(rèn)真，07 年醫(yī)療指標(biāo)完成情況。5、本科外出會診：、平能在規(guī)定的時間內(nèi)完成，6、各種本：病例：分別于 2007 年 12 月 4 日(2 例)、12 月 8 日、12 月 9 日、12 月 23 日、12 月 28 日、

17、2008 年 1月 15 日、1 月 16 日、8 例，比較規(guī)范，但發(fā)現(xiàn)參加寫分別于 2007 年 12 月 1 日 12 月20 日、2008 年 1 月 10 日共3 例，較規(guī)范，但有的科未簽字； 政治學(xué)習(xí)有，于 2007 年 12 月 17 日、2008 年 1 月 8 日各一次。7、每月進(jìn)行一、二次培訓(xùn)，于 2007 年 12 月 25 日、12 月 30 日、2008 年 1 月 4 日進(jìn)行 3 次培訓(xùn)，較規(guī)范，但發(fā)現(xiàn)參加寫得不具體。制定了 2008 年培訓(xùn)計(jì)劃。8、9、工作崗位衛(wèi)生較好，無隨意張貼。10、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書，患者知情同意書及委托書履行簽科室文件管理不夠規(guī)范，歸檔及標(biāo)

18、識不夠清楚。下單。下單。得不具體；下單。 疑難病：無減 5 分/下單病志 5 份，簽字齊全。字情況：11、胸卡佩戴齊全。12、意見簿符合要求。13、病例：310613日期：2007 年 12 月 20 日患者：日期：2007 年 12 月 23 日病例地點(diǎn)：呼吸一醫(yī)生參加人：呼吸一在班的全體醫(yī)護(hù)，下單內(nèi)容：住院醫(yī)師匯報病史，但未寫內(nèi)容。下單教授發(fā)言，趙教授發(fā)言，護(hù)士長發(fā)言。存在：（1）住院醫(yī)師未寫內(nèi)容。（2）一般項(xiàng)目未填寫如：患者、等減 2 分。（3）參加未寫，技術(shù)填寫不全減 3 分。14、醫(yī)師交班本：從 2007 年 12 月 1 日開始至 2008 年 1 月 17 日，醫(yī)師交班本規(guī)范。1

19、5、征求對及內(nèi)審等方面意見與建議：對內(nèi)審工作認(rèn)為很有必要。16、對 2007 年內(nèi)審發(fā)現(xiàn)醫(yī)師交班本交班未寫時間現(xiàn)已，（七）呼吸二（接待）1、反饋 2007 年內(nèi)容情況?？票容^忙，師桌面、書架不夠整潔情況仍然存在。醫(yī)擔(dān)負(fù)醫(yī)療工作重任比較忙，表示重溫內(nèi)容認(rèn)真。2、建立了醫(yī)療隱患登記本，并有。3、科建立本沒看到（和不在）。4、組會議、會議與呼吸一在一起。5、本科外出會診：能在規(guī)定的時間內(nèi)完成，平診：作了分工和排班，有的醫(yī)生到學(xué)校教學(xué)，24 小時內(nèi)可能完不成會診工作。下單6、各種本：病例：規(guī)范，分別于 2007 年12月 12 日、12 月 25 日、2008 年 1 月 4 日3 例； 疑難病例紀(jì)錄

20、：規(guī)范，分別于 2007 年 12 月 25 日1 例； 政治學(xué)習(xí)有，于 2007 年 12 月 24 日學(xué)習(xí)一次。質(zhì)控：每月進(jìn)行一次，對各種醫(yī)療指標(biāo)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)意見。7、每月進(jìn)行一次培訓(xùn)，有，2007 年 12 月 20 日進(jìn)行 1 次培訓(xùn)，制定了 2008 年培訓(xùn)計(jì)劃，在二部趙處。8、三級文件歸檔管理情況沒看到。下單9、工作崗位衛(wèi)生較好，無隨意張貼。10、419505、418866）5 份?。ā⒅究戳疂嵭嗅t(yī)醫(yī)患承諾書，患者知情同意書及委托書履行簽字等情況：其中11、胸卡佩戴齊全。282187 病志醫(yī)保自費(fèi)有簽字但無時間。-2 分饋。下單參加寫得不具體，寫的“全體醫(yī)護(hù)”已向反12、意見

21、簿：一周之內(nèi)有護(hù)士長簽字并有回復(fù)意見。13、：患者：運(yùn)301041，日期 2007 年 12 月 25 日2007 年 12 月 26 日78 歲301041患者：運(yùn)入院：雙肺，右上肺癌不除外，硅肺，低鉀血癥：雙肺，右上肺癌不除外，低鉀血癥，呼吸衰竭地點(diǎn)：呼吸科醫(yī)師參加：和、教授、教授、醫(yī)師、醫(yī)師，其他醫(yī)護(hù)。意見：教授敘述病史，體檢、診治經(jīng)過、原因最終死于呼吸衰竭。和：雙肺，肺癌不除外，硅肺，肺內(nèi)重，體力差，入院后抗、化痰、平喘對癥治療，但患者肺內(nèi)重，突然發(fā)生呼吸停止，最終死于呼吸衰竭。其它醫(yī)師同意和意見14、住院病志首頁：主要：雙側(cè)其它：右上肺癌不除外、硅肺、呼吸衰竭：應(yīng)將呼吸衰竭放在主要，

22、而雙側(cè)放在其他。下單。：含低鉀血癥而病案首頁無此。下單。15、醫(yī)師交班本：從 2007 年 12 月 1 日開始至 2008 年 1 月 15 日，醫(yī)師交班本規(guī)范，期。減 1 分下單。16、征求對及內(nèi)審等方面意見與建議：征求意見：歡迎，督促檢查。17、對 2007 年內(nèi)審發(fā)現(xiàn)：檢驗(yàn)單個別粘貼不夠整齊、醫(yī)師交班本填寫不全、醫(yī)師桌面、書架不夠整潔現(xiàn)已糾正。消化一（接待）較好1、反饋 2007 年內(nèi)容（存在）。2、有醫(yī)療隱患登記本并有情況（28/12-07）一次。3、科建立本，06 年有本，07 年內(nèi)容在科室組會議本。4、每月召開會議質(zhì)控會議并有。組會議與二在一起。5、本科外出會診：、平能在規(guī)定的時

23、間內(nèi)完成。6、各種本：病例：分別于 2007 年 12 月日、年月日、 月日、 月 15 日4 例，規(guī)范; 疑難?。悍謩e于 2007 年 12 月 13 日（2 例）、2008 年 1 月 12 日例3 例，規(guī)范; 政治學(xué)習(xí)有，于 2008 年 1 月 3共錄一次。質(zhì)控：每月進(jìn)行一次，對各種醫(yī)療指標(biāo)如醫(yī)療指標(biāo)完成情況、床位利用率、平均住院日、藥品比例、醫(yī)保指標(biāo)、門診藥品偶發(fā)現(xiàn)有漏項(xiàng)現(xiàn)象，例 2008 年 1 月 12 日漏日比例進(jìn)行分析，提出改進(jìn)意見。7、每月進(jìn)行一次培訓(xùn)，有，2007 年 12 月 26 日、2008 年 1月 9 日進(jìn)行 2 次培訓(xùn)，規(guī)范。制定了 2008 年工作計(jì)劃。8、

24、三級文件歸檔管理，標(biāo)識清楚并受控狀態(tài)。9、工作崗位衛(wèi)生較好，無隨意張貼。10、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書，患者知情同意書及委托書履行簽字情況：病志 5 份（14、19、35、36、21），簽字齊全。11、胸卡佩戴齊全。12、意見簿符合要求。13、病例：患者：0354867日期：2007 年 12 月 8 日病例（1）一般項(xiàng)目填寫：符合要求。（2）參加基符合要求，（3）內(nèi)容：對治療有分析、有與治療意見，入院白教授：有分析、有與鑒別比較全面。14、住院病案首頁：細(xì)胞、中性粒細(xì)胞高，不具體（下單）經(jīng)過（下單）住院醫(yī)師匯報病史：應(yīng)簡單匯報病史、體檢、及診治主要、離子紊亂、低鈉血癥、低甲血癥其它：胃癌？泌尿，造

25、漏。首頁填寫符合要求。15、醫(yī)師交班本：從 2007 年 12 月 1 日開始至 2008 年 1 月 15 日，醫(yī)師交班本規(guī)范。16、征求對及內(nèi)審等方面意見與建議表示：（九）消化二（王英德接待）未發(fā)現(xiàn)問題，很好1、反饋 2007 年內(nèi)容情況。2、醫(yī)療隱患登記規(guī)范，符合要求， 06 年 12 月份建本立至 07 年 12 月有。如：內(nèi)容：通過一名消化道的死在內(nèi)窺鏡室為例總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)；發(fā)現(xiàn)周六、周日醫(yī)生查房不及時，病程書寫不符合要求等現(xiàn)象，制定杜絕醫(yī)療隱患措施。3、科建立本，比較規(guī)范。4、每月召開會議、質(zhì)控會議并有。組會議與一在一起（處）。5、本科外出會診：、平能在規(guī)定的時間內(nèi)完成。6、各種本

26、：病例：規(guī)范，分別于 2007 年 12月 13 日、12 月 25 日2 例;疑難病例：規(guī)范，分別于2007 年 12 月 10、17、19 日3 例; 政治學(xué)習(xí)有，于 2007 年12 月 15 日學(xué)習(xí)一次; 質(zhì)控：每月進(jìn)行一次，對各種醫(yī)療指標(biāo)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)意見。內(nèi)審很有必要，起到督促作用。7、每月進(jìn)行一次培訓(xùn)，有，2007 年 12 月 15 日進(jìn)行 1 次培訓(xùn)，參加寫得不具體，寫的“全體醫(yī)護(hù)”已向反饋。制定了 2008 年工作計(jì)劃，在二部處。8、三級文件歸檔管理，標(biāo)識清楚并受控狀態(tài)。9、環(huán)境衛(wèi)生較好，無隨意張貼現(xiàn)象。10 廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書，患者知情同意書及委托書履行簽字等情況符合

27、要求。（、302741、4055775份病志）。11、未發(fā)現(xiàn)未佩戴胸卡情況，但見習(xí)醫(yī)生無胸卡，科教部統(tǒng)一戴校徽。12、意見簿：一周之內(nèi)有護(hù)士長簽字并有回復(fù)意見。13、比較好，基本符合要求：病例：患者：416440日期：2007 年 12 月 21 日時間：2007 年 12 月 25 日10AM主要：肝性腦病期：，：女：57 歲 住院號：416440時間：2007 年 12 月 25 日10AM地點(diǎn)：消化二科示教師參加人：王英德教授、：、莉、芳、及其它醫(yī)護(hù)。住院醫(yī)師匯報、診治及搶救過程。意見：病史、體檢、及診治經(jīng)過及搶救過程，原因均進(jìn)行闡述、分析，條理清楚符合要求。王英德教授：對進(jìn)行分析，明確

28、，預(yù)后不佳,向家屬交代，對病因進(jìn)行分析，因 ANA1：100（+）考慮自身免疫性肝炎可能性大，根據(jù) CT 等檢查，肝癌不能除外，原因肝。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：肝硬化失代償，黃疸進(jìn)行性加重，預(yù)后不佳表現(xiàn)，如果早期進(jìn)行肝移植治療，尚有存活的可能，應(yīng)積極對待。首頁符合要求。14、病例首頁符合要求。15、醫(yī)師交班本：從 2007 年 12 月 1 日開始至 2008 年 1 月 15 日，醫(yī)師交班本規(guī)范。16、征求對及內(nèi)審等方面意見與建議：王英德表示：內(nèi)審很有必要，考核內(nèi)容抓住重點(diǎn)其它方面如：如：5 種本學(xué)習(xí)本可以設(shè)但分值不易過高。17、對 2007 年內(nèi)審下達(dá)的糾正預(yù)防措施處理單驗(yàn)證，現(xiàn)已。（十）血液科1、反饋

29、 2007 年內(nèi)容情況。2、有醫(yī)療隱患登記本但無減 5 分/次。下單。無3、科有。4、召開組會議有但會議沒有。減 15 分下單截止到 07 年 9 月 20 日后5、會診時間符合要求：請皮膚科會診 08 年 1 月 10 日 10AM, 皮膚科會診時間當(dāng)日 2PM。6、各種本：病例：從 2007 年 12 月 10 日(2例)、12 月 21 日、12 月 28 日（2 例）2008 年 1 月 3 日、分別6：分別于 2007 年 12 月 6 日、12例，較規(guī)范疑難病例月 13 日、2008 年 1 月 10 日共3 例，較規(guī)范，但7、培訓(xùn)，從 2007 年 12 月至 2008 年 1

30、月無。制定了 2008 年工作計(jì)劃。8、三級文件歸檔管理，標(biāo)識清楚并受控狀態(tài)。9、工作崗位衛(wèi)生較好，無隨意張貼。10、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書，患者知情同意書及委托書履行簽字情況：病志 5 份（17、14、12、45、44），簽字齊全。11、胸卡佩戴齊全。12、意見簿符合要求。13、：患者：238308日期：2007 年 12 月 9 日日期：2007 年 12 月 10 日主要：慢性粒細(xì)胞性白血病內(nèi)容：首先由住院醫(yī)師匯報病史及治療經(jīng)過，教授意見，同意教授意見，明確，治療合理。其它醫(yī)護(hù)同意教授意見。下單，科未簽字；下單，政治學(xué)習(xí)無。下單，減 5 分發(fā)現(xiàn)有的：（1）一般項(xiàng)目未填寫：如患者、減 2 分（

31、下單）（2）及參加、技術(shù)未填寫 減 3 分（下單）（3）：慢粒加速期，而住院首頁主要：慢性粒細(xì)胞白血病，與完全不一致。（下單）（4）住院病志：確定（1）慢性粒細(xì)胞白血病加速期，（2）表面葡萄球菌性敗血癥。未寫確診日期，醫(yī)生未簽字。（下單）（5）：只提，體溫持續(xù)升高，最高達(dá)到39 度，血培養(yǎng)提示“表面葡萄球菌”。未明確敗血癥。（下單）14、住院病案首頁：9/12-07，22/1-08 只有和質(zhì)控護(hù)士簽字，住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、醫(yī)師未簽字。（下單）15、醫(yī)師交班本：開始至 2008 年 1 月 22 日，醫(yī)師交班本規(guī)范。16、對 2007 年內(nèi)審發(fā)現(xiàn)：醫(yī)師交班本：/交班無本院或醫(yī)師簽字，現(xiàn)已糾正。（

32、十一）放療科：1、反饋 2007 年內(nèi)容情況。2、有醫(yī)療隱患登記本并有（16/1-08）一次。3、科有。減 5 分存在4、每月召開一次組會議，會議內(nèi)容在科有醫(yī)療質(zhì)量本上。5、各種本：病例：從2007 年 12 月 26 日、2008 年 1 月 9 日、分別2 例，規(guī)范；疑難病例：分別于 2007 年 12 月 25 日1 例，較規(guī)范，但參加寫得7、培訓(xùn)，從 2007 年 12 月 26錄一次，發(fā)現(xiàn)參加未8、三級文件歸檔管理，受控狀態(tài)，標(biāo)識清楚，比較規(guī)范。9、工作崗位衛(wèi)生較好，無隨意張貼。10、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書，患者知情同意書及委托書履行簽字情況：病志 5 份（7、5、3、48、43），簽字

33、齊全。11、胸卡佩戴齊全。12、意見簿符合要求。13、：413385，日期 2007 年 12 月 29 日，患者：胰肝轉(zhuǎn)移女性 65 歲413385患者：參加：，新教授，教授、教授、劉一周屬丙級病志 減 25 分（下單）日期 2008 年 1 月 9 日，日期 2007 年 12 月 29 日大于寫。下單不具體；下單，政治學(xué)習(xí)無。減 5 分下單教授、磊、意見：醫(yī)師：匯報病史：敘述病史，體檢、治療、搶救經(jīng)過比較完整。醫(yī)師：胰明確，原因考慮晚期，多功能衰竭；：患者明確，治療效果滿意，因原發(fā)病無有效治療誘發(fā)多臟器衰竭。14、住院病案首頁：主要：胰尾癌 好轉(zhuǎn)肝轉(zhuǎn)移建議：主要：就可以了，余不需再。29

34、/12-07 至 23/1-08未簽字 下單15、醫(yī)師交班本：開始至 2008 年 1 月 22 日，醫(yī)師交班本規(guī)范。16、2007 年內(nèi)審發(fā)現(xiàn)問題：醫(yī)師桌面、書柜不夠整潔問題現(xiàn)已。（十二）腫瘤二巍接待1、反饋 07 年度內(nèi)容情況。2、有醫(yī)療隱患登記本并有（20/12-07、18/1-08）二次。3、科建立本并有。4、每月召開一次組會議，有巍、等參加，并有。5、各種本：病例：從 2007 年 12 月 26 日1 例，：分別于 2007 年 12 月 26 日規(guī)范； 疑難病1 例，規(guī)范； 質(zhì)控：2007 年 12 月 23 日、2008 年 1 月 17日各一次，主要內(nèi)容、交班本的檢查、醫(yī)德醫(yī)

35、風(fēng)等內(nèi)容。政治學(xué)習(xí)與 2007 年 12 月 10 日、2008 年 1 月 10 日合組織學(xué)次，有。7、培訓(xùn)，從 2007 年 12 月 27 日、2008 年 1 月 15錄二次，規(guī)范。制定了 2008 年工作計(jì)劃。8、三級文件歸檔管理并受控，但按照管理年要求補(bǔ)充部分文件格式需規(guī)范。下單9、環(huán)境衛(wèi)生較好，無隨意張貼。10、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書，患者知情同意書及委托書履行簽字情況：病志 5 份（3、9、25、8、27），簽字齊全。11、胸卡佩戴齊全。12、意見簿符合要求。13、：(1) 患者：404629：胰晚期，：女50 歲日期 ：2008 年 1 月 7 日，日期：2008 年 1 月 8

36、 日，(2)地點(diǎn)：腫瘤醫(yī)師。（3）參加：腫瘤二全體及。（下單）減 3 分（4）內(nèi)容：首先由經(jīng)治醫(yī)師介紹診治及搶救經(jīng)過，不具體（下單）教授：介紹診治經(jīng)過及原因，考慮上消化道及凝血功能；：介紹治療情況，介入治療意義不大以治療為好。巍：明確該患晚期，以緩解疼痛糾正電解質(zhì)紊亂為主要目的，另外腫瘤晚期狀態(tài)易發(fā)生血栓臨床給予重視，晚期出現(xiàn)出凝血功能，上消化道，不能除外 DIC 可能。結(jié)論：該患明確，晚期對癥支持治療及時得當(dāng)，原因?yàn)槟[瘤晚期，消化道。（5）：字跡潦草，辨認(rèn)有。下單14、住院病案首頁：符合要求。15、醫(yī)師交班本：開始至 2008 年 1 月 24 日，醫(yī)師交班本規(guī)范。16、征求對及內(nèi)審等方面意

37、見與建議：（1）歡迎內(nèi)審指導(dǎo)，認(rèn)為 ISO 管理好，使科有章可循。（2）質(zhì)量目標(biāo)中治療有效率、搶救成功率 07 未達(dá)標(biāo)，08 年要求提高很難做到，腫瘤和家屬自動放棄治療。（3）條件成熟后內(nèi)審等考核結(jié)果可上院內(nèi)，便于科室查詢16、2007 年內(nèi)審發(fā)現(xiàn)問題：（1）對科室質(zhì)控內(nèi)容發(fā)現(xiàn)無匯總、分析, 沒有保護(hù)患者隱私規(guī)定，現(xiàn)已經(jīng)。（十三）腫瘤三接待 較好1、反饋 07 年度內(nèi)容情況。2、有醫(yī)療隱患登記本，但未看到。3、科建立管理本并有。4、每月召開一次會議并有。5、會診時間符合要求。6、各種：從 2007 年 12 月 10 日、本：病例日、日、年月日日、11 日、6 例，規(guī)范； 疑難病例：分別于 2

38、007 年 12 月 5 日1 例，規(guī)范。政治學(xué)習(xí)與 2007 年 12 月 5 日、2008 年 1 月 10 日各組織學(xué)次，有。7、培訓(xùn)，從 2007 年 12 月、2008 年 1 月 15錄二次，規(guī)范。制定了 2008 年工作計(jì)劃。8、三級文件歸檔管理并受控，但按照管理年要求補(bǔ)充部分文件格式不規(guī)范。9、環(huán)境衛(wèi)生較好，無隨意張貼。10、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書，患者知情同意書及委托書履行簽字情況：病志 5 份（42、35、13、3、2），簽字齊全。11、胸卡佩戴齊全。12、意見簿符合要求。13、病志記：患者：朱英美309303日期 ：2008 年 1 月 6 日，減 5 分日期：2008 年 1 月 8 日，：（1）患者：朱英美女55 歲（2）日期：2008 年 1 月 8 日，（3）及參加：教授主持，參加，教授，教授，教