醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)

1、醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版）為加強(qiáng)醫(yī)院管理，科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)醫(yī)院管理，指導(dǎo)醫(yī)院 強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)，堅(jiān)持“以病人為中心”，提高管理水平，持續(xù)改進(jìn)醫(yī) 療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療費(fèi)用，為人民群眾 提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法 律、法規(guī)、規(guī)章，制定本指南。一、醫(yī)院管理（一）依法執(zhí)業(yè)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范。嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科日?qǐng)?zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命 名規(guī)范。不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不超范圍執(zhí)業(yè)。按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)。按照規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告。（二）組織機(jī)構(gòu)和管理。

2、醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，滿足管理工作需要。有完整的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善，職工熟 悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，建立科學(xué)決策機(jī)制，“三重一大”事項(xiàng)經(jīng)集 體討論并按規(guī)定程序報(bào)批。院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作， 推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，院、科級(jí)領(lǐng)導(dǎo)了解和掌握國(guó)家 有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)衛(wèi)生政策，至少每?jī)赡杲?受一次專門的管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，不斷提高科學(xué)管理水平。制定年度工作計(jì)劃和中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，內(nèi)容包括學(xué)科建設(shè) 和人才梯隊(duì)建設(shè)，并組織實(shí)施。（三）人力資源管理。有適宜的人力資源配置方案，落實(shí)崗位職務(wù)聘任制，衛(wèi)生專 業(yè)技術(shù)人

3、員學(xué)歷和專業(yè)結(jié)構(gòu)合理，滿足醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員準(zhǔn)入、考核、評(píng)價(jià)體系，落實(shí)醫(yī)師考 核辦法，建立專業(yè)技術(shù)檔案。建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度 并組織實(shí)施。加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，建立學(xué)科帶頭人選拔機(jī)制。建立激勵(lì)和獎(jiǎng)懲制度，完善醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核機(jī)制，實(shí)行按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作績(jī)效取酬的分配機(jī)制。（四）應(yīng)急管理。有突發(fā)事件（突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并 組織演練。承擔(dān)突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援任務(wù)。及時(shí)、妥善處理醫(yī)院突發(fā)事件。（五）信息系統(tǒng)。醫(yī)院信息系統(tǒng)符合醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范滿足醫(yī)院 管理和臨床工作需要。信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、

4、安全和高效，可連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確收集、 整理、分析和反饋醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量控制等所需要的信息，能夠與 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門及相關(guān)部門實(shí)現(xiàn)信息共享。嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，保障 網(wǎng)絡(luò)安全，保護(hù)患者隱私。（六）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理。貫徹落實(shí)會(huì)計(jì)法、預(yù)算法、審計(jì)法、醫(yī)院會(huì)計(jì)制度 和醫(yī)院財(cái)務(wù)制度等相關(guān)規(guī)定，只設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門，集中統(tǒng) 一規(guī)范財(cái)務(wù)管理，加強(qiáng)預(yù)算管理和內(nèi)部審計(jì)，醫(yī)院、部門、科室無(wú)賬 外賬和“小金庫(kù)”。建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng) 導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。實(shí)行醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本?？刂漆t(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率， 保障國(guó)有資產(chǎn)安全。無(wú)科室承包，醫(yī)務(wù)人

5、員收入分配不與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。按照價(jià)格法等有關(guān)價(jià)格政策，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和 藥品價(jià)格。無(wú)國(guó)家規(guī)定之外收費(fèi)項(xiàng)目，無(wú)分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和 重復(fù)收費(fèi)。執(zhí)行國(guó)家藥品、高值耗材集中招標(biāo)采購(gòu)政策和價(jià)格政策規(guī)定。實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示制度，向社會(huì)公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)， 采取價(jià)格查詢、費(fèi)用日清等措施，提高收費(fèi)透明度。及時(shí)答復(fù)患者的 費(fèi)用查詢，處理價(jià)格投訴。費(fèi)用結(jié)算方式便捷。（七）后勤保障管理。有適宜的后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后 勤保障服務(wù)能夠堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流 程需要。水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營(yíng)養(yǎng)膳食

6、指導(dǎo)，提供營(yíng)養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。醫(yī)療廢物和污水管理和處置符合規(guī)定。安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。（八）醫(yī)療儀器設(shè)備管理。有適宜的醫(yī)療儀器設(shè)備管理保障組織、規(guī)章制度與人員崗位 職責(zé)。建立健全設(shè)備、設(shè)施論證、招標(biāo)、采購(gòu)、保養(yǎng)、維修、更新 和應(yīng)用分析制度。按照大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法的規(guī)定，合理配 置使用甲、乙類大型醫(yī)療設(shè)備。有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，急救生命支持系統(tǒng) 儀器設(shè)備保持待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。（九）院務(wù)公開管理。建立院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制，落實(shí)院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo) 和組織實(shí)施工作。動(dòng)員廣大職工充分行使民主權(quán)

7、力，積極參與院務(wù)公開。院務(wù)公開內(nèi)容符合規(guī)定。院務(wù)公開形式體現(xiàn)便利、快捷、有效的原則。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織。建立院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第 一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé) 科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導(dǎo)、 監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分 析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。3 .建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委 員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸 血管理委員會(huì)和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等

8、，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相 關(guān)問(wèn)題。（二）全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)。制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安 全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行診 療技術(shù)操作規(guī)范，遵循診療常規(guī)。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制 度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶 救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù) 理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨 床用血審核制度等。實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。完善

9、各類會(huì)診制度，醫(yī)師外出會(huì)診嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師外出會(huì)診 管理暫行規(guī)定。建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療不良 事件，不隱瞞和漏報(bào)。（三）醫(yī)療技術(shù)管理。醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，符合診療科日范圍，符 合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、 分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置 預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等 情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)措 施，降低風(fēng)險(xiǎn)?？蒲许?xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī) 定審批。在科研

10、過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情 同意書，保護(hù)患者安全。不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（四）主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（1）實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并 進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。（2）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求， 提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。（3）落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。（4）規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo) 原則及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。（5）有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶 救成功率；嚴(yán)格

11、并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。（6）按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。（7）開展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理。手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（1）實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并 進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。（2）實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批 制度。（3）加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、 醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理， 患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等， 手術(shù)前查對(duì)無(wú)誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，

12、輸血規(guī)范，意外處理措施果 斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán) 密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。（4）麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及 時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。（5）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求， 提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。（6）落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。（7）規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo) 原則及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。（8）有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶 救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。（9）采取有

13、效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。門診工作醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（1）門診布局合理，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。（2）有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì)診制度。（3）依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門 診、?？崎T診、專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì) 量。（4）規(guī)范門診醫(yī)療文書，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。（5）制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（6）開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要， 方便患者就醫(yī)。（7）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（1）急診科獨(dú)立設(shè)置，急診專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，人員相對(duì)固定，設(shè) 備設(shè)

14、施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。（2）急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶 救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重 癥患者搶救成功率。（3）急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、 正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。（4）加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度，尤其是首 診負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診 分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能 任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種(創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等) 急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。加強(qiáng)急

15、診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住 院率，急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)72小時(shí)。急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時(shí)、完整。醫(yī)患溝通充分。重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、 任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。建立健全重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理制度，并組織實(shí)施。醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗位準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化理論和技能培訓(xùn)，提高 業(yè)務(wù)水平。嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及 MRSA等特殊感染病人的隔離。對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所 致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實(shí)行監(jiān)控。加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，落實(shí)核心

16、制度和崗位職責(zé)，規(guī) 范全程管理，嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理患者病情變化，提高危重患者搶救 成功率。感染性疾病科管理感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診 制度。嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī) 范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和 醫(yī)源性感染。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定 進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)貫徹落實(shí)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例、醫(yī)療 機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法等有關(guān)規(guī)定。臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一 管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。臨床實(shí)驗(yàn)室布

17、局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和 生物安全要求。開展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰 和未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，實(shí)施“危急值報(bào)告”制度。落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、 參加室間質(zhì)評(píng)。對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)和質(zhì)量控制。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)， 并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。不使用未經(jīng)批準(zhǔn)的設(shè)備與試 劑。患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意。病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)

18、構(gòu)合理， 管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn) 工作，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度。病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊 保存符合規(guī)定。環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合規(guī)定。患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門服務(wù)滿意。醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)貫徹落實(shí)放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例、放 射診療管理規(guī)定等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得放射診療許 可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證等。專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要 求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪

19、，定期 進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審 核制度。環(huán)境保護(hù)、操作人員與患者個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求?；颊?、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意。藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)貫徹落實(shí)藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、 處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等有關(guān)法律、法規(guī)和 規(guī)范。藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患 者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。（4）建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理 用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦

20、法并持續(xù)改進(jìn)。（5）建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作。健全臨床用藥的監(jiān) 督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)制度，開展藥物安全性監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)與藥害事 件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。 提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。（6）加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保障 合理用藥。（7）加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥 品、放射藥品的購(gòu)置、使用與安全保管。（8）不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無(wú) 批號(hào)、過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。（9）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意。輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（1）落

21、實(shí)獻(xiàn)血法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行、 臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范。（2）設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時(shí)配血、供血服務(wù)的能 力，滿足臨床需要，無(wú)非法自采供血。（3）建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合 理用血。（4）制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作 規(guī)范。（5）落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行 輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告 和調(diào)查處理制度。12 .醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（1）根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照醫(yī)院感染管理辦法 要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。（2）根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法要求和醫(yī)

22、院功能任務(wù)，建立完 善的醫(yī)院感染管理組織體系。（3）醫(yī)院感染管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。（4）醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。（5）落實(shí)醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi) 生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度。（6）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、 口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液 透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等。（7）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性 肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部 位感染、透析相關(guān)感染等。（8）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作

23、制度、手 衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度。（9）對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審 核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅 菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。（10）開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥 物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與管理。（11）加強(qiáng)衛(wèi)生安全防護(hù)工作，保障職工安全。13 .病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（1）貫徹落實(shí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書寫基本規(guī)范（試 行）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（2）醫(yī)療文書書寫真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。（3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，重點(diǎn)加 強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理，提高病歷質(zhì)量。（4）建立病案

24、管理制度并組織落實(shí)，病案保存時(shí)限符合規(guī)定。（5）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，按規(guī)定保護(hù)患 者隱私。介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（1）嚴(yán)格執(zhí)行心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范依法取得 相應(yīng)資質(zhì)。（2）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要 求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)診療服務(wù)。（3）嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展 臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。（4）因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥。（5）建立介入診療器材登記制度，保證器材來(lái)源可追溯。不違 規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。（6）環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（1）專業(yè)設(shè)

25、置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要 求，布局合理。（2）有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障安全。（3）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與 應(yīng)急管理預(yù)案。（4）血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì) 菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理管理組織嚴(yán)格按照護(hù)士條例規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作。制定健全 的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實(shí)施。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護(hù)理管理組織體系。護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，并 有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。護(hù)理人力資源

26、管理有明確的護(hù)士管理規(guī)定，有護(hù)士的崗位職責(zé)、技術(shù)能力要 求和工作標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求， 同工同酬。對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保護(hù)理 質(zhì)量與患者安全，病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到0.4： 1，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù) 士與床位比達(dá)到2.5 3： 1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的 50%。有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案。制定并實(shí)施各級(jí)各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃。有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。有基礎(chǔ)護(hù) 理、專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并建立可追溯機(jī)制；定期與不定期對(duì)護(hù) 理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)；按照病歷書寫基本規(guī)范(試行)書寫 護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)

27、；有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理 程序；護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。臨床護(hù)理管理體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實(shí)患者知情同意與隱私保護(hù)，提供心 理護(hù)理服務(wù)?；A(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理措施到位。護(hù)士對(duì)住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制 度與程序。提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位。密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。危重癥患者護(hù)理管理對(duì)危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。（2）護(hù)理管理部門對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈 化等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)。（3）保障監(jiān)護(hù)儀的有效使用。（4）保障對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)

28、理操作。（5）保障呼吸機(jī)使用、管路消毒與滅菌的可靠性。（6）建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。有護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度。主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件；完善 專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠 應(yīng)用對(duì)護(hù)理不良事件評(píng)價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、 工作制度。手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理（1）手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院 感染的要求。（2）制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。（3）與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足臨床工作和住院患者的 需要。三、醫(yī)院安全（一）醫(yī)療服務(wù)安全。開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，提高醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。落實(shí)醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)

29、督、分析、評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作。建立醫(yī)療糾紛防范和處置機(jī)制，及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾紛。制 定重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，按照規(guī)定報(bào)告 重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故。有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。有明確的患者安全目標(biāo)，并組織實(shí)施。（二）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全。1 .醫(yī)院基本建設(shè)符合規(guī)劃要求。建筑符合綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范。建筑布局體現(xiàn)“以病人 為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)行，防止漏電、漏氣、漏水等。消防通道暢通，無(wú)障礙物。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人 管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。遇緊 急狀態(tài)時(shí)有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全

30、暢通的疏散路線。具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、導(dǎo)管 室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫(kù)）等 重點(diǎn)部門的用電需要。（三）危險(xiǎn)物品及要害部門安全。建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。有處理放射事故等意外事件的預(yù)案。加強(qiáng)對(duì)放射科、檢驗(yàn)科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、 危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。四、醫(yī)院服務(wù)（一）維護(hù)患者合法權(quán)益。充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)維護(hù)患者合法權(quán)益的作用。尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等。按照法 律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、 麻醉、輸血以

31、及特殊檢查、特殊治療等，取得患者書面知情同意。在 醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，保護(hù)患者隱私。建立并實(shí)施院務(wù)公開制度，按規(guī)定及時(shí)發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信 息。建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度，使用患者及其家屬易于接受的方 式和理解的語(yǔ)言。公開患者投訴渠道和流程，及時(shí)、妥善處理投訴，對(duì)存在問(wèn) 題分析總結(jié)，落實(shí)整改。尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰。（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。貫徹執(zhí)行醫(yī)德考核辦法，尊重、關(guān)愛患者，主動(dòng)、熱情、 周到、文明為患者服務(wù)。有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)。醫(yī)院及其工作人員不得通過(guò)職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益。4 .嚴(yán)禁推諉、拒診患者。提供多層次的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，滿足不同層次人員的醫(yī)療需求。規(guī)范服務(wù)行為

32、，保障醫(yī)療質(zhì)量，不斷提高患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)療 服務(wù)的滿意度。（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程。門診有就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、 醒目。入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合 理、便捷。優(yōu)化流程，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服 務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時(shí)間。采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢 查報(bào)告時(shí)間。五、醫(yī)院績(jī)效（一）社會(huì)效益。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，始終把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)的 社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。認(rèn)真完成政府指令性任務(wù)，積極參加政府組織的社會(huì)公益性 活動(dòng)。完成衛(wèi)生行政部門下達(dá)的城市醫(yī)院支援農(nóng)

33、村和社區(qū)、支援邊疆 衛(wèi)生工作、援外醫(yī)療等指令性任務(wù)。根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章，提供全面、連續(xù)的醫(yī) 療服務(wù)，為下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急危重癥患者和疑難病患者提供診療任 務(wù)；為下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)，開展雙向轉(zhuǎn)診。履行公共衛(wèi)生職能，開展健康教育、科普宣傳，普及防病知 識(shí)，開展重大疾病、傳染病以及慢性非傳染性疾病的防治工作。承擔(dān) 突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急醫(yī)療救援任務(wù)。承擔(dān)教學(xué)、科研和人才培養(yǎng)工作。三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院 校的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)工作，開展畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，建立醫(yī) 學(xué)人才分層次培養(yǎng)體系，多渠道培養(yǎng)高級(jí)臨床醫(yī)學(xué)人才；承擔(dān)下級(jí)醫(yī) 院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)；承擔(dān)國(guó)家級(jí)、省級(jí)

34、科研課題。（二）工作效率。醫(yī)院年門診人次、急診人次、急診搶救人次、手術(shù)人次、入 出院人次。醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次，醫(yī)師年均出院人次，醫(yī)師人均 每日擔(dān)負(fù)住院床日。平均住院日、術(shù)前住院日、平均開放病床數(shù)、實(shí)際開放總床 日數(shù)、實(shí)際占用總床日數(shù)、出院者占用總床日數(shù)、病床使用率、病床 周轉(zhuǎn)次數(shù)。門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用、門診患者人均藥品費(fèi)用、住院患者 人均醫(yī)療費(fèi)用、住院患者人均藥品費(fèi)用、住院床日平均費(fèi)用、門診處 方人均費(fèi)用，與上年度的比較。（三）經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)。藥品收入及占醫(yī)療總收入的百分比，藥品進(jìn)銷差價(jià)收入及占 醫(yī)療總收入的百分比，與上年度的比較。單價(jià)在2000元以上的一次性耗材收入占醫(yī)療收入的百分比。醫(yī)

35、療服務(wù)收入占業(yè)務(wù)收入的百分比及與上年度的比較。百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出、每名職工平均業(yè)務(wù)收入、人員經(jīng) 費(fèi)占業(yè)務(wù)支出比例。資產(chǎn)負(fù)債率、固定資產(chǎn)凈值率、固定資產(chǎn)增長(zhǎng)率、凈資產(chǎn)增 長(zhǎng)率、固定資產(chǎn)收益率、流動(dòng)資產(chǎn)收益率。流動(dòng)比率和速動(dòng)比率。成本核算。六、部分評(píng)價(jià)指標(biāo)（一）法定傳染病報(bào)告率。（二）重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率。（三）藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊 治療患者告知率。（四）完成政府指令性任務(wù)比例。（五）入出院診斷符合率。（六）手術(shù)前后診斷符合率。（七）臨床主要診斷、病理診斷符合率。（八）CT檢查陽(yáng)性率（無(wú)此設(shè)備的不作要求）。（九）MRI檢查陽(yáng)性率（無(wú)此設(shè)備的不作要求）。

36、（十）大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率（無(wú)此設(shè)備的不作要求）。（十一）急危重癥搶救成功率。（十二）清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率。（十三）清潔手術(shù)切口感染率。（十四）麻醉死亡率。（十五）尸檢率。（十六）醫(yī)院感染現(xiàn)患率。（十七）醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率。（十八）臨床檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目及結(jié)果。（十九）普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本 院醫(yī)師比例。（二十）院內(nèi)急診會(huì)診到位時(shí)間。（二一）急診留觀時(shí)間。（二十二）急救物品完好率。（二十三）病歷合格率。（二十四）處方合格率。（二十五）成分輸血比例與輸血適應(yīng)癥合格率。（二十六）醫(yī)療事故發(fā)生件數(shù)、等級(jí)、責(zé)任程度。（二十七）掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗

37、口等候時(shí)間。（二十八）檢驗(yàn)、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查 開始到出具結(jié)果時(shí)間。（二十九）術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間。（三十）門診患者中預(yù)約患者的比例。（三十一）平均住院日。（三十二）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。（三十三）同一病例7日內(nèi)再住院率。（三十四）病床使用率。（三十五）病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。（三十六）藥品收入占醫(yī)療收入比例。（三十七）基礎(chǔ)護(hù)理合格率。（三十八）危重患者護(hù)理合格率。（三十九）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率。（四十）病房床位與病房護(hù)士比例。（四十一）醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率。（四十二）職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度。（四十三）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度。（四十四）

38、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度。（四十五）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意度。（四十六）患者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度。（四十七）已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度。七、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)參考值（一）法定傳染病報(bào)告率100%。（二）重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%。（三）藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊 治療履行患者告知率100%。（四）完成政府指令性任務(wù)比例100%。（五）入出院診斷符合率N95%。（六）手術(shù)前后診斷符合率N95%。（七）臨床主要診斷、病理診斷符合率N60%。（八）CT檢查陽(yáng)性率N70%。（九）MRI檢查陽(yáng)性率N70%。（十）大型X

39、光機(jī)檢查陽(yáng)性率N70%。（一）急危重癥搶救成功率N80%。（十二）治愈好轉(zhuǎn)率N90%。（十三）清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率N97%。（十四）清潔手術(shù)切口感染率W1.5%。（十五）麻醉死亡率W0.02%。（十六）尸檢率N15%。（十七）醫(yī)院感染現(xiàn)患率W10%。（十八）醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率N96%。（十九）臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VISW120）。（二十）血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DIW2）。（二十一）免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平以上。（二十二）細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率N80%。（二十三）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例N60%。（二十四）院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間W10分鐘。（二十五）急診留觀時(shí)間W48小時(shí)。（二十六）急救物品完好率100%。（二十七）合格病歷率N90%。（二十八）處方合格率N95%。（二十九）開展成分輸血比例N85%。（三十）輸血適應(yīng)癥合格率N90%。（三十一）掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間W 10 分鐘。（三十二）大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查 結(jié)果時(shí)間W48小時(shí)。（三十三）血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自 檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間W30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目 自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間W6小時(shí)，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目