全省抗菌藥物臨床應(yīng)用處方點(diǎn)評工作方案

1、PAGE PAGE 14 黑衛(wèi)醫(yī)發(fā)2012721號黑龍江省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)全省抗菌藥物臨床應(yīng)用處方點(diǎn)評工作方案的通知各市（行署）衛(wèi)生局，綏芬河市、撫遠(yuǎn)縣衛(wèi)生局，省農(nóng)墾、森工總局衛(wèi)生局，各三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：為進(jìn)一步鞏固2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動成果，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，省衛(wèi)生廳委托省臨床藥學(xué)質(zhì)量控制中心制訂了全省抗菌藥物臨床應(yīng)用處方點(diǎn)評工作方案，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。黑龍江省衛(wèi)生廳 2012年12月18日 全省抗菌藥物臨床應(yīng)用處方點(diǎn)評工作方案按照衛(wèi)生部2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案要求，根據(jù)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、處方管理

2、辦法、醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范以及抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法，制定本方案，要求全省二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)。一、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照,門、急診抗菌藥物處方點(diǎn)評表、清潔（類切口包括介入）手術(shù)不合理預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物評價(jià)表、頭孢哌酮/舒巴坦不合理使用評價(jià)表、萬古霉素不合理使用評價(jià)表的要求進(jìn)行抽樣與評分，每月對本院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行一次評價(jià)分析，并將評價(jià)不合理用藥前10名責(zé)任醫(yī)師填在相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)報(bào)表中。各三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分別于2013年4月、7月、10月和2014年1月的20日之前以電子郵件上向黑龍江省臨床藥學(xué)質(zhì)量控制中心上報(bào)以下材料：統(tǒng)計(jì)報(bào)表電子文檔；統(tǒng)計(jì)報(bào)表紙質(zhì)版加蓋本醫(yī)院公章后掃描件；不合理

3、處方原件加蓋本醫(yī)院醫(yī)公章后掃描件。郵箱地址：。二、黑龍江省臨床藥學(xué)質(zhì)量控制中心對上報(bào)的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，并匯總上報(bào)省衛(wèi)生廳，省廳醫(yī)政處以簡報(bào)形式定期對各醫(yī)院抗菌藥物不合理使用情況進(jìn)行公示。三、抗菌藥物臨床應(yīng)用處方（病歷）點(diǎn)評表和不合理用藥前10名統(tǒng)計(jì)報(bào)表見附件1、2、3、4和統(tǒng)計(jì)報(bào)表1、2、3、4（附后）。四、為保證處方（病歷）點(diǎn)評工作質(zhì)量以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的有效性，要求各三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須將統(tǒng)計(jì)報(bào)表的信息報(bào)全。若門、急診處方數(shù)量不足可用住院處方（醫(yī)囑）補(bǔ)足；若醫(yī)院的抗菌藥物供應(yīng)目錄中沒有頭孢哌酮/舒巴坦、萬古霉素或用量極少不足以統(tǒng)計(jì)出10名不合理使用責(zé)任醫(yī)師的，則可點(diǎn)評相似藥物頭孢哌酮/他唑巴坦或在

4、本院目錄中選擇常用的限制使用級和特殊使用級抗菌藥各1種，于2013年1月10日前將所選藥品通用名稱發(fā)至省臨床藥學(xué)質(zhì)量控制中心郵箱，須注明選擇理由，由中心統(tǒng)一制定評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，按此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行點(diǎn)評。五、處方（病歷）點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)由黑龍江省臨床藥學(xué)質(zhì)量控制中心負(fù)責(zé)解釋，中心辦公室設(shè)在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院藥學(xué)部，聯(lián)系人：孫向菊，劉宣彤，電話郵編150001，地址：哈爾濱市南崗區(qū)頤園街37號哈醫(yī)大四院藥學(xué)部臨床藥學(xué)室。收件人：孫向菊或劉宣彤。由于此項(xiàng)工作是一項(xiàng)持續(xù)性的長期工作，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備專人負(fù)責(zé)，于2013年1月10日前將負(fù)責(zé)人姓名，聯(lián)系方式（工作電話，手機(jī)號，郵箱地址）

5、上報(bào)省臨床藥學(xué)質(zhì)量控制中心（回執(zhí)表格見附件5），并實(shí)名加入QQ群（龍江臨床藥學(xué)質(zhì)控中心），QQ群號：30339619。六、專項(xiàng)點(diǎn)評的抗菌藥物品種將隨著工作的進(jìn)展而逐漸擴(kuò)展，這是一項(xiàng)長期的工作，各市級衛(wèi)生局，綏芬河市、撫遠(yuǎn)縣衛(wèi)生局應(yīng)按照本文件發(fā)布的抗菌藥物臨床應(yīng)用處方（病歷）評價(jià)細(xì)化表及工作模式，組織開展轄區(qū)內(nèi)二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評與結(jié)果上報(bào)工作。附件1 門、急診抗菌藥物處方點(diǎn)評表代碼評 價(jià) 指 標(biāo) 扣分 （滿分20分） 1-1無適應(yīng)證用藥1.5 1-2無正當(dāng)理由超說明書用藥的1.5 1-3開具特殊使用級抗菌藥物的1.5 1-4無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的1.5 1-5醫(yī)

6、師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理規(guī)定開具抗菌藥物處方1 1-6藥品劑型或給藥途徑不適宜的1 1-7用法、用量不適宜的1 1-8聯(lián)合用藥不適宜的1 1-9有配伍禁忌或者不良相互作用的11-10用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的11-11適應(yīng)證不適宜的11-12遴選的藥品不適宜的11-13處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或字跡難以辨認(rèn)0.51-14開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的0.51-15新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的0.51-16醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的0.51-17未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的0.51-18藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)

7、量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的0.51-19處方修改未簽名或未注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的0.51-20單張門急診處方超過五種藥品的0.51-21無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量0.51-22無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的0.51-23藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）0.51-24重復(fù)給藥的0.5注：每月抽取全院當(dāng)月門、急診抗菌藥物處方的10%進(jìn)行點(diǎn)評，且每月點(diǎn)評處方絕對數(shù)不應(yīng)少于100張；?？漆t(yī)院門、急診抗菌藥物處方不足100張的，以住院處方（

8、醫(yī)囑）補(bǔ)充到100份并注明所占比例。采用計(jì)分制評價(jià)處方質(zhì)量，每張?zhí)幏匠跏挤謹(jǐn)?shù)為20分，存在上述問題的處方扣去相應(yīng)分值，如遇同一醫(yī)生多張?zhí)幏桨雌骄钟?jì)算，將不合理處方前10名責(zé)任醫(yī)生按照統(tǒng)計(jì)報(bào)表1（紙質(zhì)、電子各1份）上報(bào)黑龍江省臨床藥學(xué)質(zhì)量控制中心。統(tǒng)計(jì)報(bào)表1 黑龍江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)_ 月份抗菌藥物不合理處方排名前10名責(zé)任醫(yī)師統(tǒng)計(jì)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）： 填表日期： 填報(bào)人： 電話： 手機(jī)： 郵箱：處方總量： 門、急診抗菌藥物處方總量：實(shí)際抽樣比例：處方總量的 %，抗菌藥物處方的 %（門診 %，急診 %，住院 %）序號科 室責(zé)任 醫(yī)師 處方號開具日期臨床診斷不合理應(yīng)用抗菌藥物評價(jià)指標(biāo)代碼其他不合理應(yīng)

9、用抗菌藥物情況處 理 情 況123 45678910說明：1、處理情況是指醫(yī)院對責(zé)任醫(yī)師采取的教育和處罰形式。2、若門、急診不合理處方醫(yī)師達(dá)不到10名，以住院處方（醫(yī)囑）補(bǔ)充至10名，并將所占比例注明。3、將點(diǎn)評的不合理處方原件拍照后打印，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)紅章后，將其掃描件發(fā)至黑龍江省臨床藥學(xué)質(zhì)量控制中心郵箱（）。附件2 清潔（類切口包括介入）手術(shù)不合理預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物評價(jià)表評價(jià)項(xiàng)目不合理應(yīng)用扣分(滿分50分)評價(jià)內(nèi)容代 碼適 應(yīng) 證無預(yù)防用藥指征 2-150藥物選擇1.藥物選擇無依據(jù)或超出原則1及相關(guān)管理規(guī)定22-2-162.超抗菌譜用藥2-2-26單次劑量1.單次劑量過大2-3-132.單次劑

10、量過小2-3-2給藥頻次不符合PK/PD原理或藥品說明書 2-43溶媒1.選擇不正確2-5-122.用量不適宜2-5-22給藥途徑不適宜 2-62術(shù)前用藥時(shí)間1.在切皮前2小時(shí)給藥2-7-142.切皮前0.5小時(shí)給藥2-7-243.術(shù)前未給藥、切皮后或術(shù)后給藥2-7-34術(shù)中用藥1.違規(guī)追加2-8-132.手術(shù)時(shí)間3小時(shí)未追加2-8-233.失血量1500ml未追加2-8-33術(shù)后用藥用藥時(shí)間24小時(shí)，或特殊情況下用藥時(shí)間48小時(shí)2-93處方權(quán)限越級使用或緊急情況下超過一日用量2-102聯(lián)合用藥與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用2-1150注：每月隨機(jī)抽取全院出院病例中清潔（類切口包括介入）手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗

11、菌藥物的病例，進(jìn)行合理性評價(jià)。采用計(jì)分制評價(jià)，每份病例總分50分，存在不合理使用問題的扣去相應(yīng)分值，如無適應(yīng)證用藥或聯(lián)合用藥即為0分，該病例可不再評價(jià)。如遇同一醫(yī)生多份病例按平均分計(jì)算，將不合理病例前10名責(zé)任醫(yī)生按照統(tǒng)計(jì)表2（紙質(zhì)、電子各1份）上報(bào)黑龍江省臨床藥學(xué)質(zhì)量控制中心。相關(guān)說明： 1.原則是抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則簡稱；2.“相關(guān)管理規(guī)定”指衛(wèi)生部2009年3月頒發(fā)的“衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知”(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號)，以及衛(wèi)生部2012年2月發(fā)布的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法(中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號)。統(tǒng)計(jì)報(bào)表2 黑龍江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)_ 月份清潔（類切

12、口包括介入）手術(shù)不合理預(yù)防使用抗菌藥物前10名責(zé)任醫(yī)師統(tǒng)計(jì)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）： 填表日期： 填報(bào)人： 電話： 手機(jī)： 郵箱：出院病人數(shù)： 清潔（類切口包括介入）手術(shù)例數(shù)：實(shí)際抽樣比例：病歷總量的 %，清潔（類切口包括介入）手術(shù)的 % 序號科 室責(zé)任醫(yī)師病歷號 出院時(shí)間臨床診斷不合理應(yīng)用抗菌藥物評價(jià)指標(biāo)代碼其他不合理應(yīng)用抗菌藥物情況處 理 情 況123 45678910說明：處理情況是指醫(yī)院對責(zé)任醫(yī)師采取的教育和處罰形式。附件3 頭孢哌酮/舒巴坦不合理使用評價(jià)表評價(jià)項(xiàng)目不 合 理 使 用代碼扣分（滿分20分）評 價(jià) 內(nèi) 容適應(yīng)癥無細(xì)菌感染的臨床診斷3-120藥物選擇藥物選擇不符合疾病治療指南

13、和原則1或相關(guān)管理規(guī)定23-24微生物送檢情況用藥前未進(jìn)行微生物送檢3-33單次劑量1.單次劑量過大3-4-112.單次劑量過小3-4-2給藥頻次不符合PK/PD原理或藥品說明書3-51溶媒1.選擇不正確3-6-112.用量不適宜3-6-21用藥療程不適宜3-73聯(lián)合用藥無指征 3-84處方權(quán)限越級使用或緊急情況下超過一日用量3-92注：隨機(jī)抽取當(dāng)月使用頭孢哌酮/舒巴坦的病例進(jìn)行評價(jià)，采取計(jì)分制評價(jià)，存在不合理使用問題的扣去相應(yīng)分值，如無適應(yīng)癥用藥即為0分，該病例可不再點(diǎn)評，如遇同一醫(yī)生多份病例按平均分計(jì)算，將不合理使用頭孢哌酮/舒巴坦病例的前10名責(zé)任醫(yī)生按照統(tǒng)計(jì)報(bào)表3（紙質(zhì)、電子個(gè)1份）上

14、報(bào)黑龍江省臨床藥學(xué)質(zhì)量控制中心。相關(guān)說明：1、表中原則是抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的簡稱。2、“相關(guān)管理規(guī)定”指衛(wèi)生部2009年3月頒發(fā)的“衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知”（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 200938號），以及衛(wèi)生部2012年2月發(fā)布的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法(中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號)。 統(tǒng)計(jì)報(bào)表3 黑龍江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)_ 月份不合理使用頭孢哌酮/舒巴坦前10名責(zé)任醫(yī)師統(tǒng)計(jì)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）： 填表日期： 填報(bào)人： 電話： 手機(jī)： 郵箱：出院人數(shù)： 實(shí)際抽樣比例：病歷總量的 %序號科 室責(zé)任醫(yī)師病歷號 出院時(shí)間臨床診斷不合理應(yīng)用抗菌藥物評價(jià)指標(biāo)代碼其他不合理應(yīng)用抗菌藥物

15、情況處 理 情 況123 45678910說明：1、處理情況是指醫(yī)院對責(zé)任醫(yī)師采取的教育和處罰形式。2、若醫(yī)院的抗菌藥物供應(yīng)目錄中沒有頭孢哌酮/舒巴坦或用量極少不足以統(tǒng)計(jì)出10名不合理使用責(zé)任醫(yī)師的，則可點(diǎn)評相似藥物頭孢哌酮/他唑巴坦或在本院目錄中選擇1種常用的限制使用級抗菌藥物，于2013年1月10日前將所選藥品通用名稱發(fā)至省臨床藥學(xué)質(zhì)量控制中心郵箱，須注明選擇理由，由中心統(tǒng)一制定評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，按此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行點(diǎn)評。附件4 萬古霉素不合理使用評價(jià)表評價(jià)項(xiàng)目不 合 理 使 用代碼扣分（滿分25分）評價(jià)內(nèi)容適應(yīng)癥1.無細(xì)菌感染的臨床診斷4-1-1252.無預(yù)防用藥指征4-1-2藥物選擇藥物選擇不符合疾病

16、治療指南和原則1或相關(guān)管理規(guī)定24-25單次劑量1.單次劑量過大4-3-112.單次劑量過小4-3-2給藥頻次不符合PK/PD原理或藥品說明書4-42溶媒1.選擇不正確4-5-112.用量不適宜4-5-21用藥療程不適宜4-62聯(lián)合用藥無指征4-74微生物送檢情況用藥前未進(jìn)行微生物送檢4-83藥物監(jiān)護(hù)未定期監(jiān)測腎功能4-93處方權(quán)限越級使用或緊急情況下超過一日用量4-113注：注：隨機(jī)抽取當(dāng)月使用萬古霉素的病例進(jìn)行點(diǎn)評，采取計(jì)分制評價(jià)，存在不合理使用問題的扣去相應(yīng)分值，如無適應(yīng)癥用藥即為0分，該病例可不再點(diǎn)評，如遇同一醫(yī)生多份病例按平均分計(jì)算，將不合理使用萬古霉素病例的前10名責(zé)任醫(yī)生按照統(tǒng)計(jì)

17、報(bào)表4（紙質(zhì)、電子個(gè)1份）上報(bào)黑龍江省臨床藥學(xué)質(zhì)量控制中心。相關(guān)說明：1、表中原則是抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的簡稱。2、“相關(guān)管理規(guī)定”指衛(wèi)生部2009年3月頒發(fā)的“衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知”（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 200938號），以及衛(wèi)生部2012年2月發(fā)布的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法(中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號)。 統(tǒng)計(jì)報(bào)表4 黑龍江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)_ 月份不合理使用萬古霉素前10名責(zé)任醫(yī)師統(tǒng)計(jì)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）： 填表日期： 填報(bào)人： 電話： 手機(jī)： 郵箱：出院人數(shù)： 實(shí)際抽樣比例：病歷總量的 %序號科 室責(zé)任醫(yī)師病歷號 出院時(shí)間臨床診斷不合理應(yīng)用抗菌藥物評價(jià)指標(biāo)代碼其他不合理應(yīng)用抗菌藥物情況處 理 情 況123 4567891