糖尿病酮癥酸中毒急救jp

1、糖尿病酮癥酸中毒急救jp目錄定義1病因2誘因3病理生理4診斷5治療621、定義糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA) 體內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏而胰島素的范調(diào)節(jié)激素增加，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂的高血糖、高血酮和代謝性酸中毒的臨床綜合癥。32、病因1胰島素絕對或相對缺乏2各種拮抗激素的增加，包括：胰高糖素、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和生長激素43、誘因1感染2胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量3飲食不當(dāng)（2013急診科搶救糖尿病酮癥酸中毒重癥共18例，其中有7例在過年期間）4創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩、嚴(yán)重刺激等應(yīng)激狀態(tài)（2014.1.27一例妊娠合并DKA）5胰島素缺乏絕對或相對蛋白

2、質(zhì)分解氨基酸氮丟失脂肪分解甘油游離脂肪酸葡萄糖攝取糖原分解肝葡萄糖生成高血糖糖異生酮體生成電解質(zhì)丟失脫水酸中毒酮血癥酮尿癥滲透性利尿水分丟失4、病理生理65、診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)以與化驗(yàn)檢查，以化驗(yàn)檢查為主。低血鉀高血糖高血漿滲透壓代謝性酸中毒細(xì)胞內(nèi)外水分丟失75、診斷臨床表現(xiàn)病情開始酮癥酸中毒開始時，糖尿病的癥狀加重，明顯地多尿、多飲、疲乏無力（3例）、食欲不振、惡心、嘔吐。有的病人伴有激烈腹痛（1例），腹肌緊張，無反跳痛， 酷似急腹癥。病情加劇病情發(fā)展血漿pH降低至或更低，出現(xiàn)深而快的Kussmal呼吸，呼氣中帶有丙酮味（3例）。病人的神智狀態(tài)改變，淡漠、嗜睡，乃至昏迷。明顯的脫水體征，皮膚失

3、去彈性，眼眶凹陷，舌面干紅，尿量減少，這時失水約為體重的5%。繼續(xù)脫水如達(dá)到體重的10%以上，則血容量減少，心率增快，四肢厥冷，血壓下降，呈休克狀態(tài)。8部分少年兒童發(fā)病的1型糖尿病人，無糖尿病史，酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀。病人出現(xiàn)多尿、多飲，未能引起家長的注意：表現(xiàn)惡心、嘔吐，精神萎靡，易被誤診為胃腸炎；神智不清，血壓下降，易被誤診為感染性休克。5、診斷臨床表現(xiàn)補(bǔ)充95、診斷化驗(yàn)檢查血糖升高，一般均超過17mmol/L （300mg/dl）；若脫水嚴(yán)重，腎功能減退，血糖可高達(dá)56mmol/L(1000mg/dl)。1、血糖酮癥酸中毒病人，尿糖陽性，尿酮體強(qiáng)陽性。2、尿酮105、診斷化驗(yàn)檢查反映酸中

4、毒的程度，一般的血 pH 低于，嚴(yán)重者血PH值在以下；堿剩 余（BE）與實(shí)際重碳酸鹽（AB）降低?；颊咔匦憷?，男，81歲，糖尿病酮癥酸中毒。血?dú)猓篜H7.10，Paco234mmHg,Pao2 分析：代酸3、血?dú)夥治?15、診斷化驗(yàn)檢查酮癥酸中毒時，尿糖與尿酮體從尿中排出，滲透性利尿，帶走大量鉀離子，因而總體鉀丟失很多。但脫水，血容量不足，細(xì)胞外液量減少的情況下，測定血清中的鉀離子可能正?；蛟龈摺ｂ涬x子從尿中丟失，而酮癥酸中毒時由于惡心嘔吐等胃腸癥狀使鉀的攝入不足，血鉀常偏低或正常。4、低血鉀125、診斷化驗(yàn)檢查直接測定滲透壓或計算獲得滲透壓值，均顯示血漿滲透壓升高。血漿滲透壓正常值 280-

5、310mOsm/L(毫滲壓/升）5、血漿滲透壓136、治療治療成功的關(guān)鍵充分補(bǔ)液抗感染胰島素治療糾正電解質(zhì)紊亂14低血容量是無并發(fā)癥的糖尿病酮癥酸中毒最主要的死亡原因，因而積極有效的補(bǔ)液十分重要。補(bǔ)液的原則是先快后慢、先鹽后糖。補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度應(yīng)視臨床情況而定。一般來說，開始的1-2h的液體量為1-2L等滲的鹽水，如有低血壓、嚴(yán)重的高血糖和少尿，補(bǔ)液量還應(yīng)該增加。胃管補(bǔ)液：心臟病和老年人靜脈輸液速度和量受限制，可給予插胃管補(bǔ)溫生理鹽水.當(dāng)血糖降為250-300mg/dl（14-16.7mmol/L）時改為5%葡萄糖或5%糖鹽水（同時應(yīng)用胰島素）補(bǔ)充水分。脫水糾正的效果根據(jù)血壓和尿量來判斷。6、

6、治療補(bǔ)液156、治療補(bǔ)液Kitabchi：嚴(yán)重脫水并有休克，第一小時給NS1000ml,此后視脫水情況200-1000ml/h。Carroll氏說：頭4小時快速補(bǔ)液非常重要，若頭4小時補(bǔ)液速度33.3 106提示：靜脈滴注胰島素直到酮體轉(zhuǎn)陰為止，僅僅酸中毒的糾正是不夠的。一般來說血糖降至250-300mg/dl需要4-5h ，而酮體的消失大約需要12-24h。186、治療胰島素治療周小強(qiáng)，男，47歲，上午9:25因發(fā)熱伴頭痛2天入搶救室，糖尿病史。來時煩躁，查體不配合，BP119/90mmHg,P95次/分，電腦血糖，酮體陽性。予以兩路靜脈通路，一路NS500ml快速靜滴，一路NS250+RI

7、12U靜滴60滴/分，一小時復(fù)測血糖約80分鐘滴完胰島素后于10:20續(xù)NS250+RI12U靜滴30滴/分.10:30收入內(nèi)分泌科住院分析：生理鹽水補(bǔ)充與時，前1小時補(bǔ)液量達(dá)到1000ml，胰島素應(yīng)用合理。不足：血?dú)夥治鑫醋?未補(bǔ)鉀。病例1196、治療胰島素治療唐金蘭，女，52歲，因突發(fā)昏迷3小時由外院轉(zhuǎn)入我科，有糖尿病史，BP75/43mmHg，P83次/分。在外院測血糖，CT：左下肺炎，未查酮體。從外院帶入NS500ml+RI4U靜滴，NS500ml+多巴胺100mg靜滴分析：外院未查酮體;胰島素劑量不合理，可以首次靜推6U,隨后每小時靜滴4U;NS補(bǔ)充不充分。病例2206、治療糾正電解

8、質(zhì)紊亂開始胰島素和補(bǔ)液治療后，隨著血容量的擴(kuò)張以與血液中的鉀回到細(xì)胞內(nèi)，血鉀水平會明顯下降。因此病人入院時血鉀正?；蚱偷?，治療開始即補(bǔ)鉀；入院時血鉀偏高的，治療3-4h后開始補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀的原則之一是必須見尿補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀在胰島素治療和補(bǔ)液開始以后，否則會引起血鉀的迅速升高，甚至造成致命的高血鉀。mmol/L后再補(bǔ)胰島素。糾正低血鉀216、治療關(guān)于堿性藥物治療酸中毒的問題隨著胰島素和補(bǔ)液治療可自行糾正，不必給予堿性藥物。除非是嚴(yán)重的酸中毒或HCO3-5mmol/L，方可少量給予5%的碳酸氫鈉。當(dāng)pH值達(dá)到即可停用碳酸氫鈉。過多和過快的補(bǔ)堿可使血pH值迅速上升，使氧離曲線左移，氧不易從血紅蛋白中解離出

9、來，進(jìn)一步加重組織的缺氧，甚至導(dǎo)致乳酸性酸中毒和腦水腫。堿性藥物治療226、治療抗感染消除誘因是很重要的，感染是最常見的誘因，酮癥酸中毒又常常并發(fā)感染。因此即使未發(fā)現(xiàn)明確的感染灶，病人體溫增高，白細(xì)胞計數(shù)增高，應(yīng)予以抗生素治療。236、治療監(jiān)測嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神智的變化。每小時測定血糖、尿糖、酮體、并隨時調(diào)整胰島素的入量。每小時測定電解質(zhì)，根據(jù)血鈉和血鉀情況調(diào)整補(bǔ)液速度、液體中糖、鹽的構(gòu)成比例以與補(bǔ)鉀的量。246、治療可能出現(xiàn)的問題時間結(jié)果治療錯誤開始2h1.入院時誤診致鹽溶液補(bǔ)充不足2.未充分補(bǔ)充液體情況下應(yīng)用胰島素3.胰島素應(yīng)用前補(bǔ)鉀4.過快糾正高血糖5.胰島素過多而液體不足6-12h以后1.胰島素應(yīng)用后未補(bǔ)鉀2. 補(bǔ)糖不足1.血漿滲透壓進(jìn)一步增加與細(xì)胞內(nèi)脫水加重致低血壓2.促進(jìn)細(xì)胞外水