內(nèi)分泌其他病程記錄

1、入 院姓名：出 生性職年地：海南省別：男業(yè)：經(jīng)營者齡：43 歲入院時間： 2014-08-04 15:37民族：入病區(qū)時間：2014-08-04 15:37狀況： 已婚時間： 2014-08-04 17:41病史陳述者：本人反復(fù)暈厥、四肢乏力 4 年余，血尿 1 周患者 4 年余前無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)頭部兩側(cè)脹痛，有搏動感，伴四肢乏力麻木、氣促、，測血壓波動在 180-190/120mmHg，當(dāng)上述癥狀出現(xiàn)時，患者自行服用坦 1 片或1 片降壓，癥狀能逐漸緩解，血壓可降至 160/110mmHg，期間未前往醫(yī)院規(guī)律診治。2 年余前患者曾出現(xiàn) 3 次暈厥，每次發(fā)作前均先出現(xiàn)黑矇、四肢乏力，發(fā)作持續(xù)

2、 1 分鐘左右，發(fā)作后出現(xiàn)全身冒冷汗、四肢乏力、頭暈等不適，繼續(xù)服用上述藥物后，癥狀能逐漸恢復(fù)；3 月前再次出現(xiàn)暈厥，癥狀同前，未予特殊處理，自行恢復(fù)。今年五月底患者頭痛頭暈時伴有胸悶、心悸，前往東莞市太平人民醫(yī)院就診，查血壓 220/120mmHg，心率 100 次/分，血鉀 1.84mmol/L，Cl 93.48mmol/L，血磷 0.68mmol/L，葡萄糖 11.66mmol/L，雙側(cè)腎上腺 CT 示右側(cè)腎上腺區(qū)類圓形信號影，考慮腺瘤可能性大，為性醛固酮增多癥？低鉀血癥。予螺內(nèi)酯、補鉀等治療好轉(zhuǎn)后，6 月 9 日為進(jìn)一步明確高血壓病因入我科治療，我科住院期間入院后予平衡鈉鉀飲食，暫停降

3、壓藥、補鉀藥物等，完善繼發(fā)性高血壓相關(guān)檢查，均無明顯異常；考慮患者目前臨床表現(xiàn)雖與醛固酮增多癥相符，但受在外院服用螺內(nèi)酯的影響，檢查結(jié)果與臨床不符，目前高血壓病因不明，目前停用螺內(nèi)酯已 6 周再次返院明確繼發(fā)性高血壓病?；颊咦云鸩∫詠恚顒幽土枯^前下降，時有，近 3 月來體重下降約 2.5kg，近一周雙側(cè)腎區(qū)脹痛不適，有肉眼全程血尿。睡眠尚可，大小便正常。平素身體健康狀況良好，患有高血壓，否認(rèn)患有，否認(rèn)患有冠心病。否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史，有足部及手指外傷史，敏史。預(yù)防接種史不詳。右無名指截斷術(shù)、無輸血史，否認(rèn)藥物、食物過出生并長大于原籍。否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，否認(rèn)特殊化學(xué)品及放射線接觸史。

4、飲酒 10 余年，目前已戒，吸煙 20 余年，每天 3 根左右已婚，育有 2 兒子，配偶及兒子體健。父母健在，父親 40 歲時曾患高血壓病。否認(rèn)其他冶游史不詳。遺傳病傳染病等類似疾病史。T：36.6P：92 次/分R：20 次/分 BP：147/109mmHg身高：175m 體重:71.3KgBMI：23.3Kg/m2腰圍 83cm 臀圍 92cm腰臀比：0.93血壓：左上肢：160/111mmHg肢:200/110mmHg左下肢：200/110mmHg右上肢 149/104mmHg右下偏胖體型，無面部圓、水牛背，鎖骨上窩脂肪不豐厚。，查體合作。面部及頸部、胸部皮膚無變紅，全身皮膚不菲薄，多處

5、未細(xì)，頸背部未見色素沉著，四肢未見多處淤斑，腹壁、臀部、雙大腿內(nèi)側(cè)未見較多紫紋分布。全身皮膚及黏膜無、蒼白。全身淺表淋觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無，瞼結(jié)膜無、水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 3mm，眼球運動正常。對光反射及調(diào)節(jié)反存在 ，耳鼻未見異常物，口腔粘膜光滑，無皮疹、無潰瘍，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，未聞及雜音。胸廓無畸形，左右對稱，胸骨無壓痛，雙側(cè)發(fā)育正常且對稱。雙側(cè)呼吸運動度一致，雙側(cè)語顫一致，未觸及胸膜摩擦感。雙肺叩診呈清音。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5 肋間左鎖骨中線內(nèi) 0.5cm，搏動范圍

6、 1.0cm0.5cm,心前區(qū)未觸及震顫，叩診心界向左下擴大，聽診心率：85 次/分，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。未聞及心包摩擦音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，未見腹部靜脈曲張。腹部平軟，無壓痛及反跳痛未觸及腹部腫塊。肝肋下未觸及，無叩擊痛。膽囊未觸及，Murphy 征，脾臟肋下未觸及，無叩擊痛，肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第 5 肋間。腎區(qū)明顯叩擊痛，移動性濁音。腸正常，3 次/分，未聞及雜音。及未查 。脊柱生理彎曲存在，四肢無畸形。四肢活動自如 ，無杵狀指、趾，雙下肢無水腫。足背動脈搏動，四肢淺感覺正常。生理反射正常，病理反射未引出。1.雙側(cè)腎上腺 CT 平掃+增強+三維示：右側(cè)腎上

7、腺內(nèi)側(cè)肢結(jié)節(jié)，結(jié)合病史，考慮醛固酮腺瘤可能性大；右側(cè)腎上腺外側(cè)肢近結(jié)合部小結(jié)節(jié)，左側(cè)腎上腺稍增粗，未排除腎上腺增生改變；雙腎多發(fā)小，右腎輕度積水；脾稍大；肝多個腫；腹部彩超示脂肪肝、肝囊腫、右腎、多發(fā)，余未見異常；2.心臟彩超示高血壓性心臟病改變、主動脈增寬、左室增大、能減低（I 級）。收縮功能正常，舒張功醫(yī)生：住院醫(yī)生：日期：醫(yī)生：住院醫(yī)生：日期：醫(yī)生：住院醫(yī)生：日期：高血壓查因雙腎多發(fā)小脂肪肝醫(yī)生：住院醫(yī)生：伴右腎輕度積液日期：2014-08-04，男，43 歲，主因“反復(fù)暈厥、四肢乏力 4 年余，血尿 1 周”于 2014 年 08月 04 日入院。本病例特點:1、中年，慢程；2、患者

8、4 年余前無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)頭部兩側(cè)脹痛，有搏動感，伴四肢乏力麻木、氣促、時，患者自行服用、，測血壓波動在 180-190/120mmHg，當(dāng)上述癥狀出現(xiàn)坦 1 片或1 片降壓，癥狀能逐漸緩解，血壓可降至 160/110mmHg，期間未前往醫(yī)院規(guī)律診治。2 年余前患者曾出現(xiàn) 3 次暈厥，每次發(fā)作前均先出現(xiàn)黑矇、四肢乏力，發(fā)作持續(xù) 1 分鐘左右，發(fā)作后出現(xiàn)全身冒冷汗、四肢乏力、頭暈等不適，繼續(xù)服用上述藥物后，癥狀能逐漸恢復(fù)；3 月前再次出現(xiàn)暈厥，癥狀同前，未予特殊處理，自行恢復(fù)。今年五月底患者頭痛頭暈時伴有胸悶、心悸，前往東莞市太平人民醫(yī)院就診，查血壓 220/120mmHg，心率100 次/分

9、，血鉀 1.84mmol/L，Cl 93.48mmol/L，血磷 0.68mmol/L，葡萄糖 11.66mmol/L，雙側(cè)腎上腺 CT 示右側(cè)腎上腺區(qū)類圓形信號影，考慮腺瘤可能性大，為性醛固酮增多癥？低鉀血癥。予螺內(nèi)酯、補鉀等治療好轉(zhuǎn)后，6 月 9日為進(jìn)一步明確高血壓病因入我科治療，我科住院期間入院后予平衡鈉鉀飲食，暫停降壓藥、補鉀藥物等，完善繼發(fā)性高血壓相關(guān)檢查，均無明顯異常；考慮患者目前臨床表現(xiàn)雖與醛固酮增多癥相符，但受在外院服用螺內(nèi)酯的影響，檢查結(jié)果與臨床不符，目前高血壓病因不明，目前停用螺內(nèi)酯已 6 周再次返院明確繼發(fā)性高血壓病?；颊咦云鸩∫詠恚顒幽土枯^前下降，時有，近 3 月來體

10、重下降約 2.5kg，近一周雙側(cè)腎區(qū)脹痛不適，有肉眼全程血尿。睡眠尚可，大小便正常。3、體查：36.6P：92 次/分R：20 次/分 BP：147/109mmHg身高：175cm體重:71.3KgBMI：23.3Kg/m2腰圍 83cm 臀圍 92 cm 腰臀比：0.93。，咽無充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性，心臟向左下擴大，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音，腸3 次/分，雙下肢無水腫。初步入院:高血壓查因雙腎多發(fā)小脂肪肝依據(jù)：尿 1 周”入院。伴右腎輕度積液1、，男，43 歲，主因“反復(fù)暈厥、四肢乏力 4 年余，血2、患者曾反復(fù)出

11、現(xiàn)頭部脹痛，伴波動感、四肢乏力麻木等不適。曾出現(xiàn) 4 次暈厥，發(fā)作后有冒冷汗、四肢乏力等不適；近一周有肉眼全程血尿；3、體查血壓 220/120mmHg，心率 100 次/分，雙腎區(qū)叩擊痛陽性；曾有血鉀降低 1.84mmol/L，雙側(cè)腎上腺 CT 示右側(cè)腎上腺區(qū)類圓形信號影，超聲提示右腎，肝內(nèi)類圓形低密度影，未除外囊腫。鑒別：1、性醛固酮增多癥支持點：患者有血壓升高，乏力、心悸、低血鉀等表現(xiàn)，雙側(cè)腎上腺 CT 示右側(cè)腎上腺區(qū)類圓形信號影，考慮腺瘤可能性大；不支持點：上次入院血醛固酮水平未見明顯升高；結(jié)論：受口服螺內(nèi)酯影響，暫未明確，需進(jìn)一步行 24 小時尿醛固酮、尿生化、腎素-醛固酮激發(fā)試驗、

12、開博通試驗明確2、 嗜鉻細(xì)胞瘤。支持點：患者血壓偏高，伴陣發(fā)性頭痛、心悸、大汗淋漓，雙側(cè)腎上腺 CT示右側(cè)腎上腺區(qū)類圓形信號影，考慮腺瘤可能性大，其他待排；不支持點：暫無；結(jié)論：暫未明確，必要時需繼續(xù)行尿 VMA、冷加壓試驗、胰高血糖素激發(fā)試驗等明確。診療計劃:1、完善入院相關(guān)檢查，如三大常規(guī)、生化、尿生化、24 小時尿醛固酮、24 小時尿 VMA、24 小時尿皮質(zhì)醇等；2、暫不予降壓治療，明日擬行腎素-醛固酮激發(fā)試驗及開博通試驗；必要時行立其丁、冷加壓試驗、胰高血糖素激發(fā)試驗等明確3、醫(yī)生指導(dǎo)治療。者：入 院姓出 生性名：地：別：女省汕頭市職業(yè)：農(nóng)民齡：48 歲年入院時間： 2014-08-

13、05 11:18民族：入病區(qū)時間：2014-08-05 11:18狀況： 已婚時間： 2014-08-05 12:44病史陳述者：患者及其家屬發(fā)現(xiàn)血壓高 4 年，左腎上腺結(jié)節(jié) 4 天?；颊?4 年前因頭暈在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血壓偏高，最高達(dá) 200/100mmHg，曾間斷服用降壓藥物治療，具體不詳，近半年未服用降壓藥物。自訴監(jiān)測血壓波動在 140-150/80-90mmHg。4 天前因上腹不適在汕頭市合作醫(yī)院行全身體檢，完善胃腸鏡提示：慢性淺表性胃炎，胃竇粘膜炎性增生，直腸息肉，行電切術(shù)，未見病理單。同時行頭顱 CT：兩側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗塞，全腹 CT 平掃+增強提示：左腎上腺結(jié)節(jié)影，考慮腺瘤可

14、能，近期稍有四肢乏力，無肢體麻痹及，間斷有頭部脹痛，以后枕部明顯，程度輕，可忍受，偶有頭暈，呈非旋轉(zhuǎn)性，右耳有耳鳴，無視物模糊，有噯氣，無、，咳嗽，咳少量白痰，無咽痛，無畏寒、發(fā)熱，自覺上腹不適，無明顯腹痛、腹瀉。當(dāng)?shù)赜璋菪峦?1 片 QD PO 控制血壓?，F(xiàn)為進(jìn)一步診治，今來我院。擬“高血壓查因”收入我科。起病以來，患者精神可，食欲、睡眠好，大小便正常，體重有所增加，具體不詳。平素身體健康狀況良好，否認(rèn)患有高血壓，否認(rèn)患有，否認(rèn)患有冠心病。10 年前曾患肺結(jié)核，自訴規(guī)律服藥 2 年，具體不詳，已治愈。否認(rèn)有肝炎等傳染病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。出生并長

15、大于原籍。否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，否認(rèn)特殊化學(xué)品及放射線接觸史。煙飲酒等不良嗜14 歲人均體健病冶游史不詳。， 天，末次2014-7-21，平素?zé)o異常，已婚已育，2 子 1 女，家父母健在，兄弟姐妹 5 人，父母及兄弟姐妹均否認(rèn)高血壓疾患。否認(rèn)其他等類似疾病史。遺傳病傳染病T：36.4P：88 次/分R：20 次/分 BP：125/85mmHg身高：163m 體重:68KgBMI：25.6Kg/m2腰圍 85cm 臀圍 101cm腰臀比：0.84血壓：左上肢：125/85mmHg肢:210/130mmHg左下肢：220/120mmHg右上肢 130/90mmHg右下神志清，營養(yǎng)中等，呼吸平順，言

16、語清晰，對答切題，查體合作。全身皮膚及黏膜無結(jié)膜無存在、蒼白。全身淺表淋觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無，瞼、水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 2.5mm，眼球運動正常。對光反射及調(diào)節(jié)反，耳鼻未見異常物，口腔粘膜光滑，無皮疹、無潰瘍，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，無抵抗，未觸及明顯腫大甲狀腺，未聞及雜音。胸廓無畸形，左右對稱，胸骨無壓痛，雙側(cè)發(fā)育正常且對稱。雙側(cè)呼吸運動度一致，雙側(cè)語顫一致，未觸及胸膜摩擦感。雙肺叩診呈清音。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第 5 肋間左鎖骨中線內(nèi) 0.5cm，搏動范圍 2cm2cm,心前區(qū)未觸及震顫，叩診心

17、界不大，聽診心率：6 次/分，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。未聞及心包摩擦音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，未見腹部靜脈曲張。腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及腹部腫塊。肝肋下未觸及，無叩擊痛。膽囊未觸及，Murphy 征，脾臟肋下未觸及，無叩擊痛，肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第 5 肋間。肝腎區(qū)無明顯叩擊痛，移動性濁音。腸正常，5 次/分，未聞及雜音。及未查。脊柱生理彎曲存在，四肢無畸形。四肢活動自如 ，無杵狀指、趾，雙下肢無水腫。足背動脈搏動，四肢淺感覺正常。生理反射正常，病理反射未引出。：2014-07-30 日汕頭市合作醫(yī)院胃腸鏡提示：慢性淺表性胃炎，胃竇粘膜炎性增生，直腸息肉，行電切術(shù)，

18、未見病理單。頭顱 CT：兩側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗塞。全腹 CT平掃+增強提示：左腎上腺結(jié)節(jié)影（直徑約 12MM），考慮腺瘤可能，左側(cè)附件結(jié)節(jié)狀低密度灶（直徑約 15MM），囊腫可能性大，請結(jié)合臨床，肝內(nèi)小點狀鈣化灶。胸片未見異常。鉀離子：3.26mmol/L。肝功、血脂、心肌酶、甲功、淀粉酶、凝血、AFP、Ca199、CEA 均正常。醫(yī)生：住院醫(yī)生：日期：1.性高血壓 3 級（極高組）左腎上腺腺瘤（無功能）慢性淺表性胃炎直腸息肉電切術(shù)后兩側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗塞（陳舊性）膽囊息肉醫(yī)生：住院醫(yī)生：日期：2014-08-12醫(yī)生：住院醫(yī)生：日期：高血壓病查因：性醛固酮增多癥？慢性淺表性胃炎直腸息肉電切術(shù)后

19、兩側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗塞（陳舊性）醫(yī)生：住院醫(yī)生：日期：2014-08-05首次病程，女，48歲，主因“發(fā)現(xiàn)血壓高4年，左腎上腺結(jié)節(jié)4天”于2014年08月05日入院。本病例特點:1、中年女性，慢程。10年前曾患肺結(jié)核，自訴規(guī)律服藥2年，具體不詳，已治愈。否認(rèn)藥物過敏史。父母及兄弟姐妹均無高血壓病史。2、患者4年前因頭暈在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血壓偏高，最高達(dá)200/100mmHg，曾間斷服用降壓藥物治療，具體不詳，近半年未服用降壓藥物。自訴監(jiān)測血壓波動在140-150/80-90mmHg。4天前因上腹不適在汕頭市合作醫(yī)院行全身體檢，完善胃腸鏡提示：慢性淺表性胃炎，胃竇粘膜炎性增生，直腸息肉，行電切術(shù)

20、，未見病理單。同時行頭顱 CT：兩側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗塞，全腹 CT 平掃+增強提示：左腎上腺結(jié)節(jié)影，考慮腺瘤可能，近期稍有四肢乏力，無肢體麻痹及，間斷有頭部脹痛，以后枕部明顯，程度輕，可忍受，偶有頭暈，呈非旋轉(zhuǎn)性，右耳有耳鳴，無視物模糊，有噯氣，無、，咳嗽，咳少量白痰，無咽痛，無畏寒、發(fā)熱，自覺上腹不適，無明顯腹痛、腹瀉。當(dāng)?shù)赜璋菪峦?片 QD PO 控制血壓。現(xiàn)為進(jìn)一步診治，今來我院。擬“高血壓查因”收入我科。起病以來，患者精神可，食欲、睡眠好，大小便正常，體重有所增加，具體不詳。3、入院體查：T：36.4，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/85mmHg，身高：163cm，體重:

21、68Kg，BMI：25.6Kg/m2，腰圍85cm，臀圍101cm ，腰臀比：0.84，血壓：左上肢：125/85mmHg左下肢：220/120mmHg右上肢130/90mmHg右下肢:210/130mmHg，呼吸平順，頸軟，無抵抗，未觸及明顯腫大甲狀腺，未聞及雜音。心肺查體未見明顯異常。腹平軟，無壓痛、反跳痛，腸正常。雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常。4.：2014-07-30日汕頭市合作醫(yī)院胃腸鏡提示：慢性淺表性胃炎，胃竇粘膜炎性增生，直腸息肉，行電切術(shù)，未見病理單。頭顱 CT：兩側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗塞。全腹 CT 平掃+增強提示：左腎上腺結(jié)節(jié)影（直徑約12MM），考慮腺瘤可能，左側(cè)附件結(jié)節(jié)狀低密度灶（直徑約15MM），囊腫可能性大，請結(jié)合臨床，肝內(nèi)小點狀鈣化灶。胸片未見異常。鉀離子：3.26mmol/L。肝功、血脂、心肌酶、甲功、淀粉酶、凝血、AFP、Ca199、CEA 均正常。初步:入院:高血壓病查因：性醛固酮增多癥？慢性淺表性胃炎直腸息肉電切術(shù)后兩側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗塞（陳舊性）依據(jù)：1、，女，48歲，主因“發(fā)現(xiàn)血壓高4年，左腎上腺結(jié)節(jié)4天”入院。2、入院體查：T：36.4，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/85mmHg，身高：163cm，體重:68Kg，BMI：25.6Kg/m2，腰圍85cm，臀圍101cm ，腰臀比：0.84，血壓：左上肢：125/85