醫(yī)療信息化產業(yè)發(fā)展報告-健康篇-D

1、，醫(yī)療信息化產業(yè)發(fā)展報告-健康篇計算機醫(yī)療信息化，富貴“險”中求醫(yī)療信息化系列報告之健康險篇為什么現在要關注商保與醫(yī)療信息化的結合？商業(yè)健康險2025 年有望達到 2 萬億的市場規(guī)模，成為大醫(yī)療健康產業(yè)的核心支付方。為了突破現有模式的，“科技+保險”成為健康險公司的重要發(fā)展戰(zhàn)略，投資 A 股醫(yī)療信息化廠商也成為巨頭快速完成科技布局的重要手段。在與健康險的業(yè)務合作過程中，醫(yī)療信息化廠商技術支撐、連接橋梁、數據通道的三大核心產業(yè)價值將得到充分釋放。增收篇：醫(yī)療大數據驅動健康險走向大眾市場。相對于健康人群，面向亞健康人群和疾病人群的健康險市場才是真正的大眾市場。受限于自身有限的醫(yī)療數據積累，國內健康

2、險公司的能力圈集中于健康人群。醫(yī)療信息化廠商基于自身醫(yī)療大數據的能力和積累，有望成為健康險重要的數據合作方，圍繞產品設計、精準定價兩個維度助力其走向大眾市場?？刭M篇：科技驅動管理式醫(yī)療發(fā)展。管理式醫(yī)療是健康險的終極答案， 其具體模式是“醫(yī)、藥、險、康”的全面聯(lián)動，醫(yī)療信息化廠商有望在管理式醫(yī)療生態(tài)中發(fā)揮重要作用，具體包括：1）醫(yī)險聯(lián)動。DRGs 將助力商業(yè)健康險重塑醫(yī)療服務生態(tài)；2）藥險聯(lián)動。發(fā)展 PBM 模式，實現藥品精細化管理；3）康險聯(lián)動?？萍假x能健康管理，防患于未然。提效篇：構建橋梁，破除傳統(tǒng)理賠服務痛點。理賠直付可以顯著降低健康險公司的經營成本并提高客戶體驗，已經成為目前商業(yè)健康險科

3、技轉型的核心訴求之一。未來通過醫(yī)療信息化廠商主導的第三方平臺接入醫(yī)院系統(tǒng)將成為主流模式，助力健康險公司完成理賠服務由“線下勞動密集型”向“線上自動化”的轉型。投資建議：國內商業(yè)健康險 2025 年有望達到 2 萬億的市場規(guī)模，成為驅動國內醫(yī)療健康體系變革的核心驅動力。作為健康險發(fā)展的科技抓手和生態(tài)重要拼圖，醫(yī)療信息化廠商有望借助其發(fā)展勢能充分釋放技術、連接、數據在內的三大核心價值，完成從 IT 支持向產業(yè)連接方、運營方升級的角色躍遷，上演“鯉魚躍龍門”的蛻變。結合醫(yī)療信息化板塊各公司與健康險的合作進展和業(yè)務布局，重點推薦萬達信息、衛(wèi)寧健康、創(chuàng)業(yè)慧康、久遠銀海，建議關注東華軟件、思創(chuàng)醫(yī)惠、東軟集

4、團、麥迪科技、和仁科技等。風險提示：健康險行業(yè)發(fā)展不及預期；健康險與醫(yī)療信息化結合低于預期。內容目錄 HYPERLINK l _TOC_250028 前言：為什么現在要關注醫(yī)療信息化與商保的結合？5 HYPERLINK l _TOC_250027 商業(yè)健康險2 萬億的跨時代機遇5 HYPERLINK l _TOC_250026 醫(yī)療信息化成商保科技轉型的戰(zhàn)略抓手6 HYPERLINK l _TOC_250025 醫(yī)療信息化將在健康險中大顯身手7 HYPERLINK l _TOC_250024 增收篇：醫(yī)療大數據驅動健康險走向大眾市場9 HYPERLINK l _TOC_250023 醫(yī)療大數據

5、助力健康險公司挖掘藍海市場9 HYPERLINK l _TOC_250022 大數據是健康險產品設計的基石10 HYPERLINK l _TOC_250021 健康畫像助力千人千面的精準定價12 HYPERLINK l _TOC_250020 醫(yī)療信息化廠商將成為健康險重要的數據合作方13 HYPERLINK l _TOC_250019 控費篇：科技驅動管理式醫(yī)療發(fā)展14 HYPERLINK l _TOC_250018 管理式醫(yī)療是健康險的終極答案14 HYPERLINK l _TOC_250017 管理式醫(yī)療是海外成熟市場的主流健康險模式14 HYPERLINK l _TOC_250016

6、海外管理式醫(yī)療保險模式的標桿聯(lián)合健康集團15 HYPERLINK l _TOC_250015 醫(yī)險聯(lián)動：以支付為杠桿，DRGs 重塑醫(yī)療服務生態(tài)17 HYPERLINK l _TOC_250014 DRGs 是商保重塑醫(yī)療服務生態(tài)的重要武器17 HYPERLINK l _TOC_250013 醫(yī)療信息化廠商數據價值凸顯19 HYPERLINK l _TOC_250012 藥險聯(lián)動：PBM 助力藥品精細化管理20 HYPERLINK l _TOC_250011 PBM 與健康險共生共長20 HYPERLINK l _TOC_250010 PBM 的中國實踐，以衛(wèi)寧健康鑰世圈為例23 HYPERL

7、INK l _TOC_250009 康險聯(lián)動：科技賦能健康管理，防患于未然25 HYPERLINK l _TOC_250008 健康險新政重磅出爐，健康管理登風口25 HYPERLINK l _TOC_250007 科技賦能健康管理案例解析26美國健康險獨角獸Clover Health26國內健康管理服務先行者平安好醫(yī)生28醫(yī)療信息化廠商的健康管理先驅萬達信息健康云29 HYPERLINK l _TOC_250006 提效篇：構建橋梁，破除傳統(tǒng)理賠服務痛點31 HYPERLINK l _TOC_250005 投資建議與重點公司33 HYPERLINK l _TOC_250004 萬達信息：科技

8、國壽戰(zhàn)略的重要承載者34 HYPERLINK l _TOC_250003 衛(wèi)寧健康：國內醫(yī)療信息化龍頭，藥險聯(lián)動形成國內 PBM 雛形34 HYPERLINK l _TOC_250002 創(chuàng)業(yè)慧康：平安擬戰(zhàn)略入股，強強聯(lián)手邁入新紀元35 HYPERLINK l _TOC_250001 久遠銀海：人社信息化龍頭，平安健康險生態(tài)圈的重要拼圖35 HYPERLINK l _TOC_250000 風險提示36圖表目錄圖 1：國內健康險正在快速發(fā)展5圖 2：國內健康險正在快速發(fā)展5圖 3：國內健康險保費收入5圖 4：國內健康險未來將成為大醫(yī)療健康產業(yè)的核心支付方6圖 5：商業(yè)健康險是國內醫(yī)療體系的重要組

9、成部分6圖 6：財險公司的健康險和車險的綜合成本率7圖 7：建立在醫(yī)療科技底座上的平安醫(yī)療健康生態(tài)7圖 8：商保爭相入股醫(yī)療信息化廠商7圖 9：醫(yī)療信息化廠商的投資價值8圖 10：醫(yī)療信息化產業(yè)開啟健康險時代8圖 11：醫(yī)療信息化與商保結合的產業(yè)方向概覽8圖 12：目前健康險公司缺乏有效數據和分析能力去服務亞健康和疾病人群9圖 13：醫(yī)療大數據與傳統(tǒng)精算模型的區(qū)別10圖 14：醫(yī)療大數據在健康險產品設計中的作用10圖 15：不同乳腺癌患者治療方案11圖 16：不同乳腺癌患者費用分布（人民幣萬元）11圖 17：不同城市乳腺癌患者費用比較（人民幣萬元）11圖 18：國壽集團開發(fā)出國內首款肺結節(jié)專病

10、保險12圖 19：上海市健康保險交易平臺為國壽集團提供了數據支持12圖 20：眾安在線推出的網紅健康險產品步步保12圖 21：平安打造的健康信用體系13圖 22：國內現有醫(yī)療健康數據供應方13圖 23：醫(yī)療信息化廠商卡位醫(yī)院數據流13圖 24：美國管理式醫(yī)療是主流健康險模式14圖 25：管理式醫(yī)療的定義“醫(yī)、藥、險、康”的全面聯(lián)動15圖 26：聯(lián)合健康關鍵經營數據數據16圖 27：聯(lián)合健康的業(yè)務構成16圖 28：聯(lián)合健康 2018 年營業(yè)利潤分拆16圖 29：健康險的三重境界16圖 30：DRGs 分組舉例18圖 31：DRGs 與其他醫(yī)療支付標準對比18圖 32：美國 DRGs 的實踐18圖

11、 33：DRGs 的核心要素18圖 34：DRGs 將是商保重塑醫(yī)療服務生態(tài)的重要武器19圖 35：全國 DRGs 試點城市19圖 36：DRGs 的商業(yè)模式20圖 37：PBM 的產業(yè)角色和產業(yè)價值20圖 38：PBM 模式下的購藥流程20圖 39：PBM 在藥品各環(huán)節(jié)的核心職能21圖 40：PBM 的藥品控費效果顯著21圖 41：2018 年美國 PBM 市場份額22圖 42：PBM 是商業(yè)保險的利益代理人22圖 43：PBM 的收入模型22圖 44：PBM 成功的關鍵要素23圖 45：醫(yī)改持續(xù)推進，PBM 產業(yè)在中國已具備生長的土壤23圖 46：鑰世圈近年來收入以及管理保費金額24圖 4

12、7：鑰世圈的業(yè)務流程和商業(yè)模式24圖 48：提前的健康干預將顯著降低投保人的醫(yī)療費用支出25圖 49：Clover Health 的醫(yī)療費用支出顯著低于行業(yè)27圖 50：Clover Health 的數據分析效果27圖 51：Clover Health 的數據分析流程27圖 52：平安好醫(yī)生是平安醫(yī)療健康生態(tài)重要組成部分28圖 53：平安好醫(yī)生提供一站式醫(yī)療健康服務28圖 54：平安好醫(yī)生為平安投保人提供“就醫(yī) 360”服務28圖 55：AI 醫(yī)生高效輔助平安好醫(yī)生的醫(yī)生團隊29圖 56：AI 支撐平安好醫(yī)生的日均問診量增速快速上升29圖 57：健康云提供的功能服務29圖 58：上海健康云的最

13、新運營數據29圖 59：健康云提供糖尿病病篩查和健康管理服務30圖 60：健康云提供腦卒中自測篩查和管理服務30圖 61：萬達信息+國壽有望共同打造中國最大的健康管理平臺30圖 62：傳統(tǒng)理賠服務（包括核賠）流程繁瑣31圖 63：理賠直付的核心是打通醫(yī)院有商保之間的信息系統(tǒng)31圖 64：商保直接接入模式33圖 65：第三方平臺接入模式33圖 66：第三方理賠服務商的業(yè)務有望向健康險各個經營環(huán)節(jié)延伸33表 1：聯(lián)合健康近年來的重要收購，通過外延持續(xù)深度介入醫(yī)療服務體系17表 2：聯(lián)合健康歷年來的科技創(chuàng)新17表 3：健康險新政促進“保險+健康服務”模式發(fā)展26表 4：Clover Health 的

14、融資歷史26表 5：慢病健康險與傳統(tǒng)保險的區(qū)別27表 6：2018 年以來，商保與醫(yī)院合作相關政策梳理32表 7：全國主要健康險理賠直付服務覆蓋的醫(yī)療機構數量32表 8：重點推薦公司與健康險公司具體合作的業(yè)務領域34前言：為什么現在要關注醫(yī)療信息化與商保的結合？商業(yè)健康險2 萬億的跨時代機遇商業(yè)健康險已成國內第二險種，2025 年規(guī)模有望達到 2 萬億。國內商業(yè)健康險市場起步較晚，但近年來發(fā)展迅速，是目前全保險行業(yè)增速最快的板塊。從保費規(guī)模來看，健康險在 2019 年上半年就已經超過車險成為國內第二大險種，2019 年全年保費規(guī)模超過 7000 億元。參考銀保監(jiān)會的統(tǒng)計數據，無論是健康險的深度

15、（保費規(guī)模/GDP）還是密度（人均保費）相對2013 年均有跨越式增長。2020 年 1 月 23 日,銀保監(jiān)會、醫(yī)保局等 13 部委聯(lián)合發(fā)布了關于促進社會服務領域商業(yè)保險發(fā)展的意見的重磅文件，這份文件再次對健康險發(fā)展做出大力扶持，并提出了明確的規(guī)劃：力爭到 2025 年，健康險的規(guī)模達到 2 萬億。圖 1：國內健康險正在快速發(fā)展圖 2：國內健康險正在快速發(fā)展健康險深度（保費規(guī)模/GPD）1%0.61%1%0%0.17%0%0%201320196005004003002001000健康險密度(人均保費，單位：元)83504.720132019數據來源：銀保監(jiān)會，安信證券研究中心數據來源：銀保監(jiān)

16、會，安信證券研究中心圖 3：國內健康險保費收入數據來源：銀保監(jiān)會，關于促進社會服務領域商業(yè)保險發(fā)展的意見，安信證券研究中心商業(yè)健康險的發(fā)展?jié)摿薮?，將成為大醫(yī)療健康產業(yè)的核心支付方。根據財經的數據， 目前國內健康險賠付支出占醫(yī)療費用總支出的比重在 3%左右，有很大的提升空間?？v觀全球商業(yè)健康險發(fā)展較為成熟的發(fā)達國家，以商業(yè)健康保險為醫(yī)療保障體系主體的美國，這一 比重數據在 40%左右；而在醫(yī)療保障體系以社會醫(yī)療保險或政府保障為主體的歐洲發(fā)達國家， 健康險賠付支出通常占到醫(yī)療費用總支出的 10%左右。根據清華保險年會業(yè)界論壇的預測， 健康險在未來將占到國內醫(yī)療費用總支出的 20%左右。圖 4：國

17、內健康險未來將成為大醫(yī)療健康產業(yè)的核心支付方數據來源：銀保監(jiān)會，財經，安信證券研究中心整理老齡化、疾病譜系變化、消費升級是商業(yè)健康險崛起的時代背景。1）老齡化。根據中國老齡化與健康國家評估報告，2040 年中國 60 歲及以上老年人在全人口中的構成比將達到28%，預計人數達 4.02 億。老齡化社會的快速到來，催生出巨大的醫(yī)療健康需求，也為商業(yè)健康險發(fā)展提供了肥沃的土壤；2）疾病譜系變化。隨著生活方式和生活環(huán)境的變化，中國居民的疾病譜正在發(fā)生改變。根據中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒數據顯示，國內心血管病、惡性腫瘤、糖尿病等慢性病患者近 3 億人，且每年以 1000 萬的速度在增長，中國正在進入慢病高發(fā)期。面

18、對井噴式增長的慢性病患者以及隨著而來的疾病負擔，健康中國的國家戰(zhàn)略需要健康險的發(fā)展，彌補基本醫(yī)保的保障缺口；3）消費升級。隨著經濟的快速發(fā)展，國內中產群體已超過 4 億人（國家統(tǒng)計局數據）。新中產階級對于醫(yī)療健康的需求的提升以及消費力的釋放將成為健康險的重要驅動力。綜上，國內對商業(yè)健康險的剛性需求日益凸顯，有望成長為大醫(yī)療健康產業(yè)的核心支付方。圖 5：商業(yè)健康險是國內醫(yī)療體系的重要組成部分數據來源：安信證券研究中心整理醫(yī)療信息化成商保科技轉型的戰(zhàn)略抓手改變“賠本賺吆喝”的現狀，商保巨頭探路“科技+保險”模式。商業(yè)健康險的市場需求旺盛、政策紅利不斷，前景一片光明，2025 年 2 萬億的規(guī)劃目標

19、似乎指日可待。理想雖然豐滿，現實的骨感仍然不可忽視，在實際經營過程中，國內健康險經營虧損仍然是主旋律。從銀保監(jiān)會披露的數據來看，財險公司的健康險 2018 年的綜合成本率（綜合賠付率+綜合費用率）達到 104.22%，遠超車險的綜合成本率。從政策導向上來看，健康險的結構將從理財型為主，轉向保障型為主，這無疑對于健康險公司的精細化經營提出了更高的要求。為了改變“賠本賺吆喝”的現狀，商保巨頭開始探路“科技+保險”新模式，試圖通過科技賦能包括風控、承保、核保等在內的健康險運營過程中的各個環(huán)節(jié)。以目前國內兩家頭部健康險巨頭中國人壽和中國平安為例（兩家的健康險保費收入合計市場份額占 1/3），中國人壽在

20、 2019年上半年就全面啟動了“科技國壽”建設三年行動，計劃運用移動互聯(lián)、大數據等技術，為保險全價值鏈提供科技賦能；中國平安則是持續(xù)投入科技研發(fā)，以科技為底座打造了“支付方-服務方-患者”三位一體的醫(yī)療健康生態(tài)圈。圖 6：財險公司的健康險和車險的綜合成本率圖 7：建立在醫(yī)療科技底座上的平安醫(yī)療健康生態(tài)數據來源：銀保監(jiān)會，安信證券研究中心附注：綜合成本率=綜合賠付率+綜合費用率數據來源：中國平安，安信證券研究中心商保巨頭爭相入股，醫(yī)療信息化成為產業(yè)科技轉型的重要抓手。觀察商保巨頭科技轉型的動態(tài)，除了大力投入研發(fā)內部孵化之外，外延投資成為了其加速完成“科技+保險”布局的重要手段。在商保巨頭大力外延

21、投資科技的過程中，醫(yī)療信息化廠商作為醫(yī)療產業(yè)互聯(lián)網化的基礎設施、數據通道以及醫(yī)療機構天然的連接器的價值得到了商保的高度認同，包括萬達信息、衛(wèi)寧健康、創(chuàng)業(yè)慧康、久遠銀海、東軟集團等在內的 A 股醫(yī)療信息化廠商均得到了商保的資本垂青。2019 年以來，最具有代表意義的資本合作就是中國人壽耗資 28.5 億戰(zhàn)略入主萬達信息，萬達信息也成為目前 A 股市場唯一一家商保控股的醫(yī)療信息化公司。在雙方召開的戰(zhàn)略發(fā)布會上，中國人壽明確了萬達信息是其“科技國壽”戰(zhàn)略的重要承載者，這一定調將商保和醫(yī)療信息化廠商的合作提到了新的高度。圖 8：商保爭相入股醫(yī)療信息化廠商數據來源：安信證券研究中心整理醫(yī)療信息化將在健康

22、險中大顯身手商保推動醫(yī)療信息化企業(yè)價值再發(fā)現。在去年發(fā)布的醫(yī)療信息化深度報告水大魚大，精彩無限中，我們曾總結：醫(yī)療信息化廠商的投資價值不止于穩(wěn)定的業(yè)績，包括數據價值、連接價值、技術價值在內“表外”價值同樣值得深入挖掘。商業(yè)健康險的快速崛起和入局，為醫(yī)療信息化廠商的“表外”價值開辟了全新的應用場景，也有望成為重要買單方，驅動產業(yè)價值再發(fā)現?；仡欉^去，政策始終是醫(yī)療信息化產業(yè)發(fā)展的第一驅動力；展望未來，商業(yè)健康險的繁榮，有望成長為產業(yè)發(fā)展的新驅動力。圖 9：醫(yī)療信息化廠商的投資價值圖 10：醫(yī)療信息化產業(yè)開啟健康險時代數據來源：安信證券研究中心整理數據來源：安信證券研究中心整理醫(yī)療信息化與商業(yè)保險

23、跨界融合，開啟價值創(chuàng)造與價值發(fā)現之旅。參照商業(yè)健康險在國外成熟市場的運作模式，我們認為國內健康險機構在全生命周期的各個經營環(huán)節(jié)均有科技賦能升級的潛力。而在健康險科技轉型的過程中，醫(yī)療信息化廠商將有望扮演重要的角色，發(fā)揮技術支撐、連接橋梁、數據通道的三大核心價值，成為健康險產業(yè)生態(tài)中不可或缺的重要拼圖。我們將在下文圍繞增收、控費、提效三大環(huán)節(jié)，詳解醫(yī)療信息化與健康險深度結合的發(fā)展藍圖。商業(yè)健康險與醫(yī)療信息化的融合之路已經開始，后續(xù)雙方合作將持續(xù)創(chuàng)造新的價值。圖 11：醫(yī)療信息化與商保結合的產業(yè)方向概覽數據來源：安信證券研究中心整理增收篇：醫(yī)療大數據驅動健康險走向大眾市場醫(yī)療大數據助力健康險公司挖

24、掘藍海市場面向“不健康人群”的健康險藍海市場有待挖掘。根據中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布的2018 中國商業(yè)健康保險發(fā)展指數報告，針對國內 36 個大中城市的商業(yè)健康保險發(fā)展情況進行了全面調研，數據顯示國內購買商業(yè)健康保險的居民僅占 6.7%，覆蓋率不足 10%。國內健康險購買比例低的主要原因在于健康險供給不足。目前絕大多數健康險廠商只敢?！敖】等巳骸?。對于真正需要健康險保障的亞健康人群和疾病人群，由于缺乏有效數據和分析能力， 健康險公司不愿過多涉足。而實際上，中國疾病人群占總人口的 15%，亞健康人群已超過75%，而健康人群只有 10%，所以“不健康人群”才是真正的“多數派”。展望未來，圍繞健康人群的

25、健康險市場已經逐步轉變成同質化競爭的紅海市場，而面向“不健康人群”的健康險仍然是供給不足的藍海市場，有待健康險公司進一步挖掘。圖 12：目前健康險公司缺乏有效數據和分析能力去服務亞健康和疾病人群數據來源：因數云，安信證券研究中心醫(yī)療大數據驅動健康險走向大眾市場。目前商業(yè)健康險在“亞健康人群”和“疾病人群”市場的經營痛點在于，一方面對于疾病人群而言，缺乏有效的精算數據去支撐產品開發(fā)；另一方面對于亞健康人群而言，缺乏精細化定價能力，導致市場逆向選擇。醫(yī)療大數據可以從產品設計、核保定價兩方面助力健康險公司突破“亞健康人群”和“疾病人群”這兩大市場。1）產品設計環(huán)節(jié)?，F階段，我國健康險費率制定依賴行業(yè)

26、出臺的疾病發(fā)病率，然而，我國發(fā)病率維度粗糙，為精算師提供的依據有限?；诩膊∪巳航y(tǒng)計、疾病風險因素和診療路徑分析，健康險公司可以構建基于醫(yī)療大數據的更為精細化的疾病風險模型，然后針對疾病風險人群進行風險精算，并制定產品條款和醫(yī)療服務打包，開發(fā)出差異化的險種產品；2）核保定價環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)健康險的核保定價方式往往基于經驗判斷，為了保證能承擔理賠風險，往往向投保者收取相對高的保費或者拒絕投保。這種模式下，優(yōu)質用戶群體會認為性價比不高， 從而陷入“非優(yōu)質體投保費率上升優(yōu)質體投保意愿進一步下降”的惡性循環(huán)，造成“劣幣驅逐良幣”現象。健康險公司一旦掌握了更多的用戶的健康狀況，就可以基于大數據分析通過數據模型

27、預測和評估風險確定更精準化的保費，身體健康的人支付的價格就越低，健康狀況不好的人則要支付更多的保費。圖 13：醫(yī)療大數據與傳統(tǒng)精算模型的區(qū)別數據來源：安信證券研究中心整理大數據是健康險產品設計的基石健康險產品設計的基礎是醫(yī)療大數據。保險產品設計的基本邏輯是以大數據為基礎做精算， 醫(yī)療大數據對于健康險設計有著非常重要的作用，核心是構建兩大模型疾病風險模型以及對應診療路徑下的醫(yī)療費用模型。具體作用包括：1）健康險公司通過疾病風險模型可以更好的理解對應投保病癥的影響因素，從而在產品設計中，可以做到對癥下“藥”，提供更有針對性的健康管理服務，降低投保人的疾病發(fā)生率，從而總體上降低產品的賠付率。此外，

28、通過疾病風險模型還可以更好的理解發(fā)病概率以及相關并發(fā)癥的影響，使得健康險公司在做相關專病的險種設計時，可以對承擔的或有風險做到心里有底；2）醫(yī)療費用模型。不同的診療路徑會產生不同的診療效果和費用，健康險公司可以通過醫(yī)療費用模型找到最佳的診療方案，并將對應的醫(yī)療服務嵌入到產品條款之中。圖 14：醫(yī)療大數據在健康險產品設計中的作用數據來源：安信證券研究中心整理產品設計案例腫瘤類大病保險。以腫瘤類大病保險為例，由于政府醫(yī)保以?；緸樵瓌t， 支付額度經常不足以覆蓋治療腫瘤疾病治療的全部費用，且報銷目錄通常不收錄現今市場上療效顯著但價格昂貴的靶向型生物制劑，為商業(yè)健康險提供了機會。但是商業(yè)健康險公司看到

29、了市場契機，但往往因不了解腫瘤治療的實際費用，而對產品設計與定價無從下手。咨詢機構 IMS 做過分析，通過分析挖掘腫瘤類疾病理賠數據可以有效幫助解決這一難題。以乳腺癌為例，通過對北京、上海和成都三個城市的醫(yī)保理賠數據庫中抽取的乳腺癌病例的深度分析，就可以直觀看出乳腺癌的治療方案及相關費用與其癌癥類型緊密相關。此外，患者家庭經濟情況也是影響治療費用的一大因素，家境富裕的患者多選用靶向型生物制，其治療費用大大提高。通過以上對腫瘤費用的深度分析結果，就可以進一步明確健康險公司未來的風險承擔，并針對投保人的經濟情況、投保癌癥類型，打包不同的醫(yī)療服務，做到更精細化的產品設計。圖 15：不同乳腺癌患者治療

30、方案圖 16：不同乳腺癌患者費用分布（人民幣萬元）數據來源：IMS，安信證券研究中心數據來源：IMS，安信證券研究中心，附注：紅色虛線表示北上廣家庭平均收入圖 17：不同城市乳腺癌患者費用比較（人民幣萬元）數據來源：IMS，安信證券研究中心產品設計案例全國首款肺結節(jié)專病保險。近期中國人壽與上海市政府合作開發(fā)出了國內首款肺結節(jié)專病保險肺安保，上海市此前無法購買傳統(tǒng)健康險的肺結節(jié)群體可以通過醫(yī)保個人賬戶余額直接購買肺安保。中國人壽之所以可以敢于涉足“帶病投保”的傳統(tǒng)行業(yè)禁區(qū)，其關鍵在于背后有足夠的醫(yī)療大數據支持。行業(yè)調研顯示，此次由上海保險交易所與上海市衛(wèi)生健康委聯(lián)合推出的上海市健康保險交易平臺為

31、中國人壽提供了上海地區(qū)的人群醫(yī)療健康數據支持。圖 18：國壽集團開發(fā)出國內首款肺結節(jié)專病保險圖 19：上海市健康保險交易平臺為國壽集團提供了數據支持數據來源：國壽集團，安信證券研究中心數據來源：搜狐，安信證券研究中心健康畫像助力千人千面的精準定價健康險網紅產品眾安在線步步保。國內領先的健康險公司眾安在線于 2015 年推出了國內首款與可穿戴設備及運動大數據結合的健康險產品步步保。步步保的主要特點在于改變了以往健康險公司以年齡和性別為主要因素粗糙定價的模式，引入運動因子（包括微信步數等可穿戴收集的醫(yī)療大數據）作為每個人健康險的實際定價依據之一，實現了千人千面的精準定價。步步保一經推出就成為了網紅

32、健康險產品，根據眾安在線 APP 的數據顯示，其最新授權用戶已超 3000 萬?？紤]到監(jiān)管層對于短期健康保險的監(jiān)管趨嚴，目前步步保已經轉型為免費產品，并嵌入到了眾安保險推出的“尊享 E 生”等健康險中，根據用戶的運動步數給予保費折扣優(yōu)惠。圖 20：眾安在線推出的網紅健康險產品步步保數據來源：物智鏈，安信證券研究中心平安打造健康信用體系助力健康險精準定價。無獨有偶，除了眾安在線之外，國內另一大健康險巨頭平安健康險開啟了通過個人健康數據精準定價健康險的業(yè)務模式。2019 年 10 月， 平安健康險推出重磅產品 HelloRun 健康信用，其通過被保險人的日常健康行為記錄（微信步數、心率、體重等）評

33、估可獲得的保險產品費率優(yōu)惠幅度，健康信用越高，可獲得的保險產品費率優(yōu)惠越高，最高費率優(yōu)惠 30%。從數據維度來看，平安規(guī)劃將陸續(xù)覆蓋心率、血壓、血糖、體脂、睡眠檢測等多維人體的體征數據，更加科學全面地反映人體的健康水平，相比眾安在線步步保的運動數據，更全面地反應了被保人的健康程度。圖 21：平安打造的健康信用體系數據來源：平安健康 APP，安信證券研究中心從院外數據向院內數據延伸是健康險精準定價的重要發(fā)展方向。從保險的定價邏輯來看，數據越豐富、質量越高，定價越精確。目前平安、眾安等行業(yè)巨頭的實踐來看，通過可穿戴設備收集到的運動、體征等健康數據雖然頻率足夠，但相應的也缺乏醫(yī)學深度。我們判斷，商業(yè)

34、健康險公司將逐步把數據抓手逐步延伸至院內數據，更完整地描繪個人健康畫像，實現千人千面的精準定價。醫(yī)療信息化廠商將成為健康險重要的數據合作方醫(yī)療信息化廠商有望成為健康險重要數據合作方。正如前文所述，醫(yī)療大數據是健康險公司在前端的產品設計和核保實現差異化競爭的核心壁壘。目前健康險公司主要的數據來源是自身的理賠數據積累，考慮到理賠數據存在滯后以及樣本偏差，其使用價值較為有限，因此健康險公司進一步擴充醫(yī)療大數據的維度和深度成為了其科技轉型的核心訴求之一。健康險公司外部數據合作方主要包括：公立醫(yī)院、民營醫(yī)院、互聯(lián)網醫(yī)療健康類企業(yè)、制藥器械類企業(yè)。其中，互聯(lián)網醫(yī)療健康數據相對較容易合作獲取。但數據價值有限

35、，典型例子如眾安在線通過可穿戴設備收集投保人的動態(tài)健康信息。公立醫(yī)院是核心的醫(yī)療數據掌控者，也是未來健康險公司獲取數據的重要來源。從政策層面來看，國家近年來多次下文要求加強醫(yī)院和商保的合作，包括必要的信息互聯(lián)和數據共享，醫(yī)院的數據大門正在向健康險公司開啟，而醫(yī)療信息化廠商憑借對于醫(yī)院數據流的卡位、數據標準的熟悉和數據分析的能力，有望成為健康險重要的數據合作方。從合作模式來看，醫(yī)療信息化廠商除了提供醫(yī)院和健康險公司之間信息互聯(lián)和數據共享的 IT 基礎設施之外，業(yè)務可以向險種設計等數據增值服務衍生。圖 22：國內現有醫(yī)療健康數據供應方圖 23：醫(yī)療信息化廠商卡位醫(yī)院數據流數據來源：艾瑞，安信證券研

36、究中心數據來源：安信證券研究中心整理控費篇：科技驅動管理式醫(yī)療發(fā)展管理式醫(yī)療是健康險的終極答案管理式醫(yī)療是海外成熟市場的主流健康險模式管理式醫(yī)療是健康險的終極答案。管理式醫(yī)療的起源最早可以追溯到 20 世紀前期的美國， 經過幾十年發(fā)展，徹底改變了美國的醫(yī)療體系的傳統(tǒng)模式，如今已經成為美國醫(yī)療保險的主流模式，占健康險市場絕大部分份額。管理式醫(yī)療（Managed care）從英文上理解就是要把保險和醫(yī)療健康服務有效地銜接到一起。更進一步講，管理式醫(yī)療可以分為健康險公司圍繞醫(yī)療服務供給端、用戶端的主動管理。1）醫(yī)療服務供給端。由于醫(yī)療行業(yè)專業(yè)化程度高， 醫(yī)患雙方存在普遍的信息不對稱，普通患者的醫(yī)學決

37、策參與能力幾乎為零，因此需要健康險公司作為第三方機構為自身代言，評估醫(yī)療供給方的效率、效果，篩選最佳匹配效率的衛(wèi)生資源，引導合理就診醫(yī)療行為；2）用戶端。健康險公司除了介入醫(yī)療供給方的管理之外， 還可以通過引入健康管理服務對用戶做到及時健康干預，盡可能減少患病風險以及隨之而來的醫(yī)療費用。從海外成熟市場的經驗來看，管理式醫(yī)療可以顯著提高醫(yī)療健康資源的利用效率和健康險公司的經營利潤，也是國內健康險公司的發(fā)展方向。圖 24：美國管理式醫(yī)療是主流健康險模式數據來源：美國 CMS，安信證券研究中心管理式醫(yī)療的本土化定義“醫(yī)、藥、險、康”的全面聯(lián)動。參考成熟管理式醫(yī)療的業(yè)務模式，其與傳統(tǒng)的醫(yī)療保險模式的最

38、大區(qū)別在于：健康險公司不再止于事后報銷的角色，而是將自身的影響力擴散到醫(yī)療健康體系的各個環(huán)節(jié)，達到全流程控費的效果。基于上述理解， 我們對管理式醫(yī)療做一個本土化的定義：即“醫(yī)、藥、險、康”的全面聯(lián)動，具體包括：1） 醫(yī)險聯(lián)動。健康險公司對于醫(yī)療機構（包括醫(yī)生）實現控費管理；2）藥險聯(lián)動。健康險公司對于藥品實現控費管理；3）康險聯(lián)動。健康險公司以健康管理服務的形式實現對用戶端投保周期內的醫(yī)療費用主動控費。我們認為，國內健康險逐步向管理式醫(yī)療模式發(fā)展的過程中，上述環(huán)節(jié)將孕育出新的商業(yè)機會，醫(yī)療信息化廠商憑借自身的優(yōu)勢參與其中，成為健康險新生態(tài)版圖的重要組成部分。圖 25：管理式醫(yī)療的定義“醫(yī)、藥、

39、險、康”的全面聯(lián)動數據來源：安信證券研究中心整理；附注：虛線框表示健康險公司傾向于把健康管理服務內部化海外管理式醫(yī)療保險模式的標桿聯(lián)合健康集團聯(lián)合健康集團是美國最大的健康險公司。聯(lián)合健康集團（UnitedHealth Group）成立于 1974年，業(yè)務專注于健康保險和服務，預計 2019 年營收和經營收益達到 2420 億美元和 196 億美元，位居世界 500 強第 15 名，美國財富 500 強中排名第 5 位，覆蓋健康險用戶超過 5000 萬，是美國乃至全世界規(guī)模最大也是最成功的健康險公司。從業(yè)務板塊來看，聯(lián)合健康可以分為健康險（United Healthcare）和管理式醫(yī)療（Opt

40、um）兩大業(yè)務。其中健康險業(yè)務是壓艙石，管理式醫(yī)療業(yè)務則在快速增長，到 2018 年管理式醫(yī)療的經營收益達到 82 億美金，接近整個集團經營收益的 50%。管理式醫(yī)療（Optum）又可以分為三大子公司，對應著康險聯(lián)動、醫(yī)險聯(lián)動、藥險聯(lián)動三大業(yè)務環(huán)節(jié)：康險聯(lián)動Optum Health 是聯(lián)合健康旗下一家為團體客戶提供健康管理服務的公司。它主要面向聯(lián)合健康保險板塊的團體客戶，提供個性化的服務并收取相應的管理費用，不僅為聯(lián)合健康的客戶提供了豐富的健康管理服務，也由此獲得了良好的經營效益。通過 Optum Health，聯(lián)合健康可以針對性對投保人進行健康干預，盡可能減少患病風險以及隨之而來的醫(yī)療費用。

41、醫(yī)險聯(lián)動Optum Insights 是聯(lián)合健康旗下的醫(yī)療技術公司。目前該公司已經由一家局限于醫(yī)藥數據處理和分析的公司，成長為一家服務領域覆蓋整個醫(yī)療行業(yè)的大型 IT 系統(tǒng)服務商。通過 Optum Insights 的數據分析，聯(lián)合健康可以為透明化整個醫(yī)療健康體系的費用支出，數據驅動找到醫(yī)療的合理診療路徑，防止醫(yī)療濫用行為。藥險聯(lián)動OptumRX 是聯(lián)合健康旗下的藥品控費公司。OptumRX 成立于 2005 年， 借助聯(lián)合健康集團的整體優(yōu)勢，其業(yè)務得以快速發(fā)展，成立三年營業(yè)收入就突破了 100 億美元。在 2018 年，已經成為全美前三的 PBM 公司，覆蓋 6.7 萬個全美藥店，為 700

42、0 萬+用戶提供藥品服務。通過藥品福利管理，聯(lián)合健康可以對藥廠、藥店形成議價權，從而控制用戶的藥品費用支出的。聯(lián)合健康的業(yè)務布局充分發(fā)揮了管理式醫(yī)療的聯(lián)動協(xié)同效應。一方面，健康保險業(yè)務（United Healthcare）可以為 Optum 品牌的三家子公司提供了穩(wěn)定的業(yè)務來源；另一方面，Optum 三家子公司也可以不僅可以提升保險公司的服務能力，成為保險業(yè)務助推器，更可以協(xié)助保險公司加強醫(yī)療行為監(jiān)控，有效降低賠付成本，成為保險主業(yè)的風險助控器。圖 26：聯(lián)合健康關鍵經營數據數據圖 27：聯(lián)合健康的業(yè)務構成數據來源：聯(lián)合健康官網，安信證券研究中心附注：市值對應時間為 2020 年 2 月 20

43、 日數據來源：聯(lián)合健康官網，安信證券研究中心聯(lián)合健康的啟示之一：健康險的三重境界從 Cost Sharer、Payer 到 Player。按照介入醫(yī)療健康體系的深淺程度劃分，健康險公司的業(yè)務模式可以分為 Cost Sharer（醫(yī)療費用的財務分擔者）、Payer（醫(yī)療消費的主動支付方）以及 Player（醫(yī)療健康體系的直接參與方）。1）Cost Sharer 是事后報銷的模式，不介入醫(yī)療過程，依靠大數法則，將風險暴露的同質人群大量聚集，分擔不確定風險。這種模式下，健康險公司的核保、定價越精確，對抗投保人逆選擇的能力越強，產品利潤率越高；2）Payer 是主動管理的模式，基于大量投?？蛻粢约百r付

44、款所帶來的流量，健康險公司對醫(yī)療服務供給方進行議價、制衡。這種模式下，健康險公司的盈利來源在保險精算基礎上，還有對于醫(yī)療費用的節(jié)省；3）Player 是主動參與的模式，即健康險公司會融合醫(yī)療服務的供給方+支付方兩大角色，將醫(yī)療健康服務的部分供給內部化。這種模式下，為投保者提供的醫(yī)療健康服務也成為了健康險公司重要的收入來源。從聯(lián)合健康的發(fā)展經驗上來看，通過內生外延不斷深度介入醫(yī)療服務體系，提升對于醫(yī)療服務方的影響力和控制力，是一條可以踐行的發(fā)展壯大之路，我們也期待國內健康險公司復制上述成功路徑。圖 28：聯(lián)合健康 2018 年營業(yè)利潤分拆圖 29：健康險的三重境界數據來源：聯(lián)合健康財報，安信證券

45、研究中心數據來源：安信證券研究中心整理表 1：聯(lián)合健康近年來的重要收購，通過外延持續(xù)深度介入醫(yī)療服務體系時間重要收購2015 年128 億美元收購藥品福利公司 Catamaran，Catamaran 于 2015 年為 3,500 萬會員管理著 4 億張?zhí)幏?015 年15 億美金收購了大型的緊急護理診所運營商 MedExpress，并繼續(xù)在全國開設緊急護理中心，至 2019年已經擴充到全美 250 多個急診中心以 43 億美金成功收購擁有 205 臺外科手術設備的外科手術護理集團和腎臟護理服務提供商DaVitaMedical Group（包括逾 300 家診所和 2200 名醫(yī)療服務提供者）

46、2019 年2017 年約 23 億美元收購大型手術公司Surgical Care Affiliates數據來源：聯(lián)合健康財報，安信證券研究中心聯(lián)合健康的啟示之二：科技是健康險公司核心競爭力。聯(lián)合健康集團始終高度重視科技在業(yè)務經營中的重要作用，將科技能力作為最核心競爭力之一。1980 年，公司專門單獨成立了Ingenix 公司 （Optum Insight 的前身）專注于底層 IT 系統(tǒng)以及數據分析能力的打造，直到現在，數據分析能力依然是聯(lián)合健康開展管理式醫(yī)療業(yè)務的基石?；仡欉^去的重要科技創(chuàng)新， 聯(lián)合健康一直是科技的弄潮兒，典型的科技創(chuàng)新例子包括：1）1998 年就開始利用數據幫助醫(yī)生規(guī)范臨床

47、診療；2）2008 年就開始在全美率先使用互聯(lián)網遠程問診服務；3）2008 年開始基于 eSync 大數據平臺構建用戶的健康畫像，主動對用戶進行健康管理，降低疾病發(fā)生率。無論是提升用戶體驗還是降低賠付率，科技都在聯(lián)合健康成長過程中發(fā)揮了重要作用。表 2：聯(lián)合健康歷年來的科技創(chuàng)新時間重要科技創(chuàng)新1988 年創(chuàng)造了 PBM（Pharmacy Benefit Management）業(yè)務，引入數據分析，實現藥品控費管理1996 年推出 AI 智能系統(tǒng) AdjudiPro，該系統(tǒng)可自動化大部分的索賠審查流程，節(jié)省了醫(yī)生的時間和成本1998 年推出 Clinical ProfilesSM，此業(yè)務可通過數據

48、幫助醫(yī)師將其臨床診療結果與全美普遍接受的規(guī)范進行比較2000 年開始使用基于 Web 的技術來更好地幫助個人客戶在線訪問相關的健康信息，并利用互聯(lián)網幫助簡化和改善醫(yī)生的服務，例如檢查患者的福利資格，提交和審查索賠建立 Galaxy Clinical Database 臨床數據庫，是當時醫(yī)療保健行業(yè)最全面的數據倉庫之一，包含客戶、護2002 年2008 年2013 年理提供商、政策、產品、藥房、財務和統(tǒng)計索賠數據，幫助客戶獲得臨床和財務信息，提高醫(yī)療保健服務 和管理的質量。并在 2005 年被FDA 選為藥品安全監(jiān)控支持提供方推出 eSync Platform，收集和同步個性化的醫(yī)療保健數據，幫

49、助識別有效的護理機會，為用戶提供個性化的健康管理支持，同時減少費用支出。Premium Designation Program 幫助患者比較醫(yī)生和醫(yī)院的服務水平與診療費用。與思科合作建立telehealth network，在美國境內率先開啟遠程問診服務。加盟 NCCN， 協(xié)助 21 家國家癌癥研究中心制定推薦藥物和生物制劑綱要的標準推出 Optum360，精確簡化患者計費并提高患者的診療成本透明度，以患者為中心的產品幫助醫(yī)院、護理提供者和支付方實現現代化管理。2018 年，全美境內 80%的醫(yī)院使用 Optum360，處理超過 650 億美金的健康服務和保險相關業(yè)務United Health

50、care 聯(lián)合美國另兩家健康險公司 Humana、Multiplan 和 Optum 及另一家醫(yī)療信息技術供應2018 年商 Quest Diagnostics，推出了合作試點項目，通過在跨行業(yè)的信息記錄過程運用區(qū)塊鏈技術，來提高保單信息的質量數據來源：豆瓣 Veronica，安信證券研究中心醫(yī)險聯(lián)動：以支付為杠桿，DRGs 重塑醫(yī)療服務生態(tài)DRGs 是商保重塑醫(yī)療服務生態(tài)的重要武器DRGs 是精準科學的醫(yī)療支付方式。DRGs(Diagnosis Related Groups) 疾病診斷相關分組是一種根據患者年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸等因素， 將患者分入若干診

51、斷組（DRG 組）進行管理的醫(yī)療支付方式，支付方可以根據患者 DRGs 診斷分組來制定支付標準，與醫(yī)療機構進行直接結算。舉例而言，針對腦性血管的疾病患者， 可以根據其并發(fā)癥等不同，確立不同的醫(yī)療支付標準。相對于單病種支付、按服務項目支付， DRGs 更為精準科學。圖 30：DRGs 分組舉例圖 31：DRGs 與其他醫(yī)療支付標準對比數據來源：Ryan Partners，安信證券研究中心數據來源：Ryan Partners，安信證券研究中心DRGs 是經過實踐驗證的控費手段。DRGs 在美國已經運行了將近 40 年，取得了顯著的成績，是經過實踐驗證的控費手段。根據 Ryan Partners 的

52、數據顯示，美國實施 DRGs 前后， 住院費年增長率從 18.5%降低到實施后的 5.7%。平均手術費增長率從 14.5%降低到-6.6%， 平均住院天數也大幅度降低。除了美國之外，DRGs 作為世界主流的支付手段，在加拿大、德國等國均有良好的表現。圖 32：美國 DRGs 的實踐數據來源：Ryan Partners，安信證券研究中心DRGs 的本質是醫(yī)療大數據。DRGs 支付方式的實施步驟包括數據收集分析、分組、定價、動態(tài)迭代。由此可見，DRGs 實施的成功與否依賴于大量的臨床數據、病種成本核算數據，數據越精確、豐富，DRGs 的效果就越好。圖 33：DRGs 的核心要素數據來源：動脈網，安

53、信證券研究中心DRGs 將是商保重塑醫(yī)療服務生態(tài)的重要武器。長久以來，國內商業(yè)保險對于醫(yī)療機構的控制力較弱，一方面原因是整體規(guī)模尚不足以對公立醫(yī)院有足夠強勢的話語權，另一方面是缺乏有效評估醫(yī)療服務質量的工具和數據。DRGs 可以明確每個病組的成本、醫(yī)療質量，提高了醫(yī)療服務透明度，便于商保監(jiān)測醫(yī)院的支出，甄別高效率服務；同時，DRGs 更為科學的支付方式，也可以緩解普遍存在的過度醫(yī)療的問題，激勵和引導高效率、低成本的醫(yī)療服務行為，促進醫(yī)院間的競爭等。綜上而言，我們認為 DRGs 將是商保重塑醫(yī)療服務生態(tài)的重要武器?？紤]到商業(yè)健康險目前的產業(yè)地位，商保運用 DRGs 將分為兩步：第一，通過 DRG

54、s 的數據，篩選出服務范圍內接診數較多且治療效果良好的醫(yī)療機構，進一步精選合作的醫(yī)療服務網絡。第二，在商業(yè)健康險的規(guī)模進一步發(fā)展并具備一定話語權之后，逐步通過DRGs 引導公立醫(yī)院的醫(yī)療服務行為向高效率、低成本方向升級。圖 34：DRGs 將是商保重塑醫(yī)療服務生態(tài)的重要武器數據來源：安信證券研究中心整理醫(yī)療信息化廠商數據價值凸顯醫(yī)改助力，國內 DRGs 已具備良好的基礎。在國家醫(yī)保局成立之后，國內醫(yī)改顯著加快了醫(yī)療支付方式改革的進度，開始推進 DRGs 的試點。2019 年國家醫(yī)保局等 4 部門印發(fā)關于印發(fā)按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知，DRG 付費國家試點工作組確定北京市、天津

55、市等 30 個城市作為 DRG 付費國家試點城市，2020 年模擬運行該付費方式，2021年啟動實際付費。目前，全國 DRGs 試點城市的進展順利，已具備良好的推廣基礎。圖 35：全國 DRGs 試點城市數據來源：Ryan Partners，安信證券研究中心醫(yī)療信息化廠商數據價值凸顯，商保成為重要付費方。正如前文所言，DRGs 實施成功的關鍵在于數據，理論上采集的病案數據越多，質量越高，分組越精準，支付也就越準確 DRGs 醫(yī)療信息化廠商積累多年的醫(yī)療大數據價值有望在 DRGs 的推廣中進一步顯現。根據產業(yè)調研，醫(yī)療信息化廠商目前主要與國家醫(yī)保部門合作，DRGs 的商業(yè)模式以提供軟件以及相關服

56、務為主。商保入局之后，DRGs 的商業(yè)模式有望實現進一步向保費收入分成的模式升級。以目前國內頭部的 DRGs 廠商東軟望海為例，泰康、平安兩大商業(yè)健康險巨頭已經通過投資成為了其戰(zhàn)略股東。其中，平安更是已經和東軟望海簽訂合作協(xié)議，將來平安使用 DRG 數據做商業(yè)保險支付時，會用 DRG 提供數據帶來的保險費按百分比支付給望海。圖 36：DRGs 的商業(yè)模式數據來源：安信證券研究中心整理藥險聯(lián)動：PBM 助力藥品精細化管理PBM 與健康險共生共長PBM 是第三方藥品管理服務。PBM（Pharmacy Benefit Management）中文直譯為藥品福利管理，是一種專業(yè)的第三方藥品管理服務。作為

57、第三方管理組織，PBM 通過協(xié)調藥品企業(yè)、醫(yī)院、藥店、商保等多方關系，實現投保人藥品費用的整體開支的降低，并增加藥品效益。PBM 在產業(yè)中的創(chuàng)造的價值在于：1）對于商業(yè)保險公司：降低藥費開支，節(jié)省保費，提升客戶體驗。2）對于藥廠/藥店：導入客戶資源和訂單。3）對于投保人：降低藥費開支，便捷購藥。在 PBM 模式下，投保人購藥的簡要流程為：參保人在定點醫(yī)療機構就醫(yī)后,持醫(yī)師開具的處方在定點零售藥店購藥,或由醫(yī)藥商業(yè)機構為患者提供藥品配送上門服務。在上述流程中，PBM 組織代表商業(yè)保險的利益，通過制定藥品目錄、藥方審核等方式對藥品的使用、流通環(huán)節(jié)進行精細化管理。圖 37：PBM 的產業(yè)角色和產業(yè)價

58、值圖 38：PBM 模式下的購藥流程數據來源：易凱資本，安信證券研究中心數據來源：明安醫(yī)療，安信證券研究中心PBM 全方位對藥品進行精細化管理。以美國 PBM 產業(yè)為例，總結成熟的 PBM 機構的核心職能包括：1）開藥環(huán)節(jié)：審核藥方的合理性。同時，通過制定藥品使用目錄，在不降低治療效果的前提下，將價格較高的藥品臵換成價格較低的藥品（如仿制藥）；2）藥品流通環(huán)節(jié)：為保險公司整合藥品供應網絡。同時，對獲得 PBM 處方的藥店那里獲取藥品折扣；3）藥品采購環(huán)節(jié)：以類似團購的方式從藥廠那里獲得優(yōu)惠的價格，降低保險公司的支付費用；4） 用藥環(huán)節(jié)：跟蹤客戶用藥需求，記錄客戶用藥行為，提高其用藥依從性。圖

59、39：PBM 在藥品各環(huán)節(jié)的核心職能數據來源：安信證券研究中心整理PBM 的藥品控費效果顯著。以美國為例，根據美國醫(yī)藥保健管理協(xié)會的數據顯示，PBMs 可以為患者和支付機構每人每年平均節(jié)省 941 美元（2017 年數據）。其中，每一份仿制藥處方可以為支付機構和患者節(jié)省 10 美元、每份原研藥處方可以節(jié)省 123 美元、特種藥處方則可以節(jié)省高達 1593 美元。根據美國醫(yī)藥保健管理協(xié)會的預測，從 2012 年到 2021 年，PBM 機構將為保險公司和患者節(jié)約 35%的藥品消費，達 2 萬億美元。在美國，PBM 憑借良好的藥品控費效果已經逐漸成了醫(yī)療市場和醫(yī)藥經濟中不可或缺的角色和環(huán)節(jié)。截止

60、2018 年底， 美國 PBM 機構累計覆蓋超過 2 億人藥品需求，接近 90%用藥需求通過 PBM 支付。圖 40：PBM 的藥品控費效果顯著數據來源：美國醫(yī)藥保健管理協(xié)會，安信證券研究中心PBM 與健康險共生共榮。回顧美國 PBM 產業(yè)的發(fā)展歷史，其發(fā)展與商業(yè)健康險的繁榮發(fā)展有著直接的聯(lián)系。PBM 誕生于美國上世紀 70 年代，其背景是保險公司管理式醫(yī)療模式開始普及，控費成了產業(yè)普遍訴求。PBM 最開始承接保險公司賬單處理、維護外部藥店網絡的工作，后來逐步開始用信息化的方式開始承擔處方藥數據的管理，進而聘請藥劑師、有威望的醫(yī)生等等一起幫助保險公司制定報銷目錄，同時也開始代理商業(yè)保險向藥廠及