糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切除術(shù)后再出血與首次玻璃體出血吸

1、PAGE PAGE 10糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切除術(shù)后再出血與首次玻璃體出血吸收情況的比較山西省陽泉市陽煤集團(tuán)第三醫(yī)院眼科 白俊平【摘要】目的 比較糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切除術(shù)后再出血與糖尿病視網(wǎng)膜病變首次玻璃體出血吸收時間及吸收情況的差異。方法：選擇在山西省陽泉市陽煤集團(tuán)第三醫(yī)院眼科就診的糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切除術(shù)后再出血患者15例，以及糖尿病視網(wǎng)膜病變首次玻璃體出血患者15例。兩組病例在出血吸收狀況和出血吸收時間進(jìn)行比較。采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，P0.05為差異，有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果 糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切除術(shù)后再出血患者15只眼，出血明顯吸收（10只眼），吸收（3只眼），略吸收

2、（2只眼）；出血吸收時間，明顯吸收（20天），吸收（15天），略吸收（10天）。而首次玻璃體出血患者15只眼，出血明顯吸收（2只眼），吸收（5只眼），略吸收（8只眼）；出血吸收時間，明顯吸收（60天），吸收（30天），略吸收（15天）。結(jié)果 糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切除術(shù)后再出血與首次玻璃體出血患者相比較出血吸收時間有一定的縮短，出血吸收情況也有一定的好轉(zhuǎn)。【關(guān)鍵詞】糖尿病性視網(wǎng)膜病變；玻璃體切除術(shù)后再出血；首次玻璃體出血；吸收情況；出血原因A comparison of absorption conditions to postvitrectomy vitreous hemorrhage an

3、d primary vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy Bai Junping. Department of Ophthalmology, Yangquan Coal Industry Group Third Hospital,Shanxi Yangquan 045008 ,ChinaCorresponding author:BaiJunping,Email: 【Abstract】 Objective This study is to analyze the ralated factors of postvitrectomy vitreous

4、 hemorrhage. To compare postvitrectomy vitreous hemorrhage and primary vitreous hemorrhage absorption conditions in diabetic retinopathy. Methods Thirty patients with diabetic retinopathy were selected in Shanxi Yangquan Coal Industry Group Third Hospital from March 2008 to December 2014.Fifteen eye

5、s of postvitrectomy vitreous hemorrhage and fifteen eyes of primary vitreous hemorrhage among them.To compared the status of hemorrhage. Fishers exact probability method is used to test, P0.05 for the difference was statistically significant. Results In the postvitrectomy vitreous hemorrhage (15 eye

6、s),obvious absorption (10 eyes), absorption (3 eyes),light absorption (2 eyes). In the primary vitreous hemorrhage (15 eyes), obvious absorption (2 eyes), absorption (5 eyes), light absorption (8 eyes). Absorption time in the postvitrectomy vitreous hemorrhage, obvious absorption (20 days), absorpti

7、on (15 days), light absorption (10 days). Absorption time in the primary vitreous hemorrhage, obvious absorption (60 days), absorption (30 days), light absorption (15 days). There were difference between the two groups ( P0.05). Conclusions Compared with primary vitreous hemorrhage, postvitrectomy v

8、itreous hemorrhage absorption time significantly shortened and improved.【Key word】Diabetic retinopathy ；Postvitrectomy vitreous hemorrhage； Primary vitreous hemorrhage；Absorption condition; Hemorrhage reason我國糖尿病（Diabetes）患病率很高，隨著國民經(jīng)濟(jì)快速增長和人們生活方式的改變，糖尿病患者迅速增加，已是全球糖尿病患者人口最多的國家。隨著糖尿病患者病程的延長，糖尿病性視網(wǎng)膜病變(D

9、iabetic Retinopathy，DR)的患病率逐年增加，致盲率也逐年升高。糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）是工作年齡人群第一位的致盲性疾病。玻璃體切除術(shù)(vitrectomy)是治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要治療方法。在手術(shù)中切除積血的玻璃體，清除血池中難以吸收的視網(wǎng)膜前出血，便于眼內(nèi)激光和視力改善，主要的適應(yīng)癥為眼后節(jié)玻璃體視網(wǎng)膜疾病。但在玻璃體切除術(shù)的部分患者中，在術(shù)后出現(xiàn)玻璃體腔內(nèi)的再出血，使患者的視力下降加重，影響患者的生活質(zhì)量。而通過臨床發(fā)現(xiàn)，在玻璃體切除術(shù)后再出血（postvitrectomy vitreous hemorrhage）的患者中，與首次玻璃體出血(primary vit

10、reous hemorrhage )患者相比較，出血吸收狀況有一定的好轉(zhuǎn)，且出血吸收時間也有一定的縮短。所以就將近年來的因糖尿病性視網(wǎng)膜病變行玻璃體切除手術(shù)的患者，術(shù)后再次出現(xiàn)玻璃體出血的病例進(jìn)行總結(jié)，并與糖尿病視網(wǎng)膜病變首次玻璃體出血的患者進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。資料與方法一、臨床資料選取2008年3月至2014年12月在山西省陽泉市陽煤集團(tuán)第三醫(yī)院眼科就診的均為糖尿?。ㄐ停┗颊咭蛱悄虿⌒砸暰W(wǎng)膜病變行玻璃體切除手術(shù)，術(shù)后再次出血的病例15例，其中男性12例（12只眼），女性3例（3只眼），年齡4975歲，平均年齡66歲。入選病例包括糖尿病性視網(wǎng)膜病變玻璃體積血行玻璃體切除術(shù)后再次出血15

11、例。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.糖尿?。ㄐ停┗颊?。2.行二次玻璃體切除術(shù)再次出血的患者。3.其他如非血管性疾病出現(xiàn)的玻璃體積血的患者。4.少量玻璃體出血，影響視力不明顯。選擇同時期門診就診，臨床診斷為糖尿病性視網(wǎng)膜病變首次玻璃體出血的患者15例，做為對照組，其中男性13例（13只眼），女性2例（2只眼），年齡4470歲，平均年齡58歲。二、方法研究組：玻璃體切除術(shù)后再次出血，監(jiān)測視力、眼壓、眼底玻璃體積血吸收的情況。治療：出血后口服云南白藥膠囊 0.5g，一日四次，35天，后口服羥苯磺酸鈣膠囊，1粒，一日三次；卵磷脂絡(luò)合碘片，一片，一日三次治療。同時糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖、血壓和血脂情況。對照組：糖尿病性視

12、網(wǎng)膜病變患者第一次出血，監(jiān)測視力、眼壓、玻璃體出血情況，治療方法同研究組。三、隨訪情況：治療后定期復(fù)查，通過眼前置鏡及眼部超聲檢查做記錄，治療效果分級如下：1級：.明顯吸收。出血量大部分吸收，眼底明顯可見；2級：.吸收。出血量部分吸收，玻璃體下方較多積血存在；3級：略吸收或吸收不明顯。通過檢查玻璃體仍存大量積血，眼底窺及欠清。四、統(tǒng)計采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，經(jīng)Fisher確切概率法檢驗(yàn)，P0.05為差異，有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切除術(shù)后再出血的患者，出血量都較首次出血的程度為重，但經(jīng)過治療后，再出血的患者出血吸收狀況與吸收速度均明顯好于首次出血的患者。其中大部

13、分吸收10只眼（66.7%），部分吸收2只眼（13.3%）。而在同期時間內(nèi)，對照組首次出血的患者大部分吸收2只眼（13.3%），部分吸收5只眼（33.3%）。同時，研究組出血吸收1級效果，平均天數(shù)20天，明顯短于對照組首次出血吸收1級效果的62天。研究組與對照組相比，兩組的年齡、性別及眼部分布無明顯差異，但在出血吸收狀況和吸收時間上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05），糖尿病視網(wǎng)膜病變行玻璃體手術(shù)，術(shù)后玻璃體再出血更易于吸收。表1 兩組玻璃體出血吸收狀況比較組別 眼數(shù)（只眼） 出血吸收例數(shù)（只眼） 1級 2級 3級研究組 15 10 3 2對照組 15 2 5 8P值 0.018 0.049 0.0

14、22 表2 兩組玻璃體出血吸收時間比較組別 眼數(shù)（只眼） 出血吸收天數(shù)（平均天數(shù)） 1級效果研究組 15 20 天 對照組 15 62 天 討論糖尿病的定義：糖尿病是由于胰島素分泌和或胰島素作用絕對或相對不足引起的以高血糖為主要特征的綜合征。診斷依據(jù)糖尿病癥狀和靜脈血漿葡萄糖濃度11.1mmolL或空腹血漿葡萄糖濃度7.0mmolL或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2小時的血糖濃度11.1mmolL1。DR是糖尿病導(dǎo)致的視網(wǎng)膜微血管損害所引起的一系列典型病變，是一種影響視力甚至致盲的慢性進(jìn)行性疾病。分為非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變（NPDR）和增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變（PDR）。NPDR分為：（1）期（輕度非

15、增生期）：僅有毛細(xì)血管瘤樣膨出改變；（2）期（中度非增生期）：介于輕度到重度之間的視網(wǎng)膜病變，可合并視網(wǎng)膜出血、硬滲和（或）棉絮斑；（3）期（重度非增生期）：每象限視網(wǎng)膜內(nèi)出血20個出血點(diǎn)，或者至少2個象限已有明確的靜脈串珠樣改變，或者至少1個象限視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常，無明顯特征的增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變。PDR（1）期（增生早期）：出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管或視乳頭新生血管，當(dāng)視乳頭新生血管1413視乳頭直徑或新生血管12視乳頭直徑，或伴視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血；（2）期（纖維增生期）：出現(xiàn)纖維膜，可伴視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血；（3）期（增生晚期）：牽拉性視網(wǎng)膜脫離，合并纖維膜，可合并或不合并玻璃體積

16、血，也包括虹膜和房角的新生血管。治療包括視網(wǎng)膜光凝，糖皮質(zhì)激素，抗VEGF藥物及玻璃體切除術(shù)等治療方法2。PDR期（增生早期）若病情控制不理想，病情進(jìn)一步發(fā)展就會出現(xiàn)玻璃體出血，從而導(dǎo)致視力下降甚至視物不見。在口服藥物治療的同時，若積血吸收不明顯或視力影響明顯，則需施行玻璃體切除手術(shù)治療，切除血性的玻璃體，通過視網(wǎng)膜的光凝及血糖的控制病情可以得到有效的控制，恢復(fù)部分視力。但少數(shù)患者在行玻璃體切除術(shù)后短期或一段時間內(nèi)出現(xiàn)玻璃體的二次出血甚至多次反復(fù)出血，嚴(yán)重影響視力，損害患者健康。糖尿病性視網(wǎng)膜病變玻璃體切割術(shù)后再出血主要可分為持續(xù)性玻璃體出血和復(fù)發(fā)性玻璃體出血3。本組病例主要討論的是復(fù)發(fā)性玻璃

17、體出血。DR玻璃體切割術(shù)后發(fā)生玻璃體再積血是多種因素作用的結(jié)果，因此正確分析再積血原因?qū)τ谔岣呤中g(shù)療效及判斷預(yù)后是必要的。主要原因有以下幾種可能：眼部直接或間接外力作用是手術(shù)后早期出血的主要原因；玻璃體切割手術(shù)后再出血與扁平部鞏膜切口處纖維血管向內(nèi)長入有關(guān)；視盤表面殘存新生血管膜或血管殘端處理不當(dāng)可導(dǎo)致手術(shù)后再出血；視網(wǎng)膜激光光凝不充分是手術(shù)后晚期出血的主要原因；視網(wǎng)膜表面新生血管膜剝除不徹底是手術(shù)后再出血的另一主要原因；手術(shù)后視網(wǎng)膜靜脈阻塞也可導(dǎo)致再出血以及血糖水平控制不穩(wěn)定4。在本臨床分析中DR患者，研究組行玻璃體切除術(shù)后玻璃體二次出血的患者與對照組未行手術(shù)首次玻璃體出血的患者在出血吸收的

18、時間上比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。通過比較可以得出玻璃體切除術(shù)后玻璃體二次出血的患者較對照組出血吸收時間明顯縮短，原因與玻璃體的結(jié)構(gòu)相關(guān)。玻璃體為無色透明的膠體，由98%的水與2%的膠原和透明質(zhì)酸組成。膠原纖維呈三維結(jié)構(gòu)排列形成網(wǎng)架，其上附著透明質(zhì)酸黏多糖，后者能結(jié)合大量水分子，從而使玻璃體呈凝膠狀5。這些膠原纖維的存在使玻璃體內(nèi)的積血吸收速度明顯減慢。同時，我們在臨床中觀察到由于網(wǎng)架結(jié)構(gòu)，視網(wǎng)膜的出血易在玻璃體與視網(wǎng)膜之間形成濃厚致密的血池，更加不利于積血的吸收。而無玻璃體結(jié)構(gòu)的術(shù)后出血，由于沒有膠原纖維網(wǎng)架結(jié)構(gòu)的影響，利于出血吸收。在出血吸收后的時間為進(jìn)一步的眼底熒光血管造影和眼底視網(wǎng)膜的激光治療成為可能，光凝視網(wǎng)膜的無灌注區(qū)和新生血管可以有效的防止視網(wǎng)膜出血。DR患者若積血不能短時間吸收，不