胸部感染性疾病影像診斷

1、胸部感染性疾病影像診斷主要分類 感染形態(tài)學(xué)分類 大葉性肺炎 小葉性肺炎 間質(zhì)性肺炎 膿毒栓塞 粟粒性感染 肺膿腫 主要分類病原學(xué)分類 細菌性 真菌感染 病毒、支原體、衣原體、立克次體等 寄生蟲病主要分類不同部位、途徑和宿主分類 急性支氣管炎 慢性氣道疾患繼發(fā)感染 吸入性肺炎和肺膿腫 社區(qū)獲得性肺炎 醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎 免疫損害宿主肺部感染 兒童、老年人肺炎 感染、ARDS和多器官功能不全或衰竭臨床與影像肺部感染的診斷目標(biāo)和內(nèi)容 確立肺部感染，排除非感染性肺病 病原學(xué)診斷 發(fā)病原因和相關(guān)因素 機體反應(yīng)性和病情嚴(yán)重程度評估克服兩種傾向 忽視臨床、僅憑X線征象作診斷，易與非感染性肺病混淆和導(dǎo)致誤診 對

2、病原學(xué)診斷的重要性缺乏認識，停留在臨床診斷和經(jīng)驗性治療的粗放水平檢查方法X線常規(guī)CT 平掃 增強HRCT 感染形態(tài)學(xué)分類大葉性肺炎 常見病菌 肺炎鏈球菌 肺炎克雷白菌 軍團菌 病理 充血期 紅色肝變期 灰色肝變期 消散期 大葉性肺炎X線： 肺紋理 透亮度 云霧狀影 大葉性/占大葉大部分均勻一致增高陰影 密度減低不均勻 呈散在斑片狀影 與病理4期明顯相關(guān) 實變期最典型 X線表現(xiàn)為片狀或云絮狀密度增高影，境界不清，吸收期表現(xiàn)為密度濃淡不均。右中葉肺炎右上肺大葉性肺炎CT掃描支氣管充氣相 毛玻璃影GGO感染形態(tài)學(xué)分類支氣管肺炎 常見病原 金黃色葡萄球菌 流感嗜血桿菌 銅綠 假單孢菌 厭氧菌屬 病理

3、支氣管周圍炎 呈大葉性或段性實變影 肺內(nèi)感染蔓延速度較慢病原致病性強 感染形態(tài)學(xué)分類支氣管肺炎 X線 肺紋理增多增粗 兩下肺 多發(fā) 斑片狀模糊影 沿支氣管分布 肺氣腫 空洞 胸膜病變 HRCT 氣腔結(jié)節(jié) 分支線條影（樹芽征） 小葉核心結(jié)節(jié) 多發(fā)小葉實變影支氣管肺炎幼兒和老年人、長期臥床者細支氣管、肺泡炎性滲出小范圍實變支氣管肺炎CT表現(xiàn)支氣管肺炎CT表現(xiàn)感染形態(tài)學(xué)分類間質(zhì)性肺炎 常見病原 肺炎支原體 病毒 卡氏肺孢子蟲 病理 細小支氣管壁與其周圍及肺泡壁單核炎 性細胞浸潤 缺乏/輕微氣腔改變（PCP肺泡腔） 病毒肺上皮細胞增殖 MP/PCP黏附于肺上皮細胞表面 上皮損傷致周圍間質(zhì)炎性反應(yīng)增厚

4、感染形態(tài)學(xué)分類間質(zhì)性肺炎 X線 肺紋理 網(wǎng)狀影 網(wǎng)織結(jié)節(jié)影 散在/彌漫分布 HRCT 樹芽征（細支氣管周圍炎） 彌漫性GGO（PCP）支原體肺炎結(jié)節(jié)影網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影網(wǎng)狀影伴斑點影網(wǎng)狀影伴淡片模糊影單純皰疹病毒感染胸片：結(jié)節(jié)網(wǎng)格影 CT：廣泛GGO伴小結(jié)節(jié)影PCP感染兩肺毛玻璃影伴小葉間隔增厚（碎石鋪路征）感染形態(tài)學(xué)分類膿毒栓塞 心瓣膜（心內(nèi)膜炎）、外周靜脈（血栓性靜脈 炎）、靜脈導(dǎo)管等來源膿毒栓子（細菌/真菌） 靜脈給藥的三尖瓣心內(nèi)膜炎 病理 缺血 菌栓致多發(fā)肺小動脈栓塞 梗塞/出血 毒性反應(yīng) 炎性滲出/組織壞死 感染形態(tài)學(xué)分類膿毒栓塞 多發(fā) 雙側(cè) 530mm大小結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)邊緣模糊 多伴有空洞（壞

5、死） “滋養(yǎng)血管征” 胸膜下楔形影（梗塞/出血）膿毒栓塞30歲 男性 AIDS 留置中心靜脈導(dǎo)管兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)影（外周）伴空洞及滋養(yǎng)血管影感染形態(tài)學(xué)分類粟粒型感染 最常見病原 結(jié)核分枝桿菌 病理 血行播散 病原停留在肺毛細管內(nèi) 病原菌隨意分布于肺實質(zhì)侵入鄰 近肺泡炎性反應(yīng)感染形態(tài)學(xué)分類粟粒型感染 三均勻（大小、密度、分布） 隨意分布 13mm粟粒結(jié)節(jié)粟粒性肺結(jié)核女性 38歲 發(fā)熱 咳嗽兩肺彌漫性小結(jié)節(jié) 任意分布感染形態(tài)學(xué)分類肺膿腫 常見病原 金黃色葡萄球菌 銅綠假單孢菌 肺炎克雷白桿菌 厭氧桿菌屬 病理 支氣管肺炎局限 中心壞死 周圍肉芽組織（纖維組織） 重力效應(yīng)右上葉后段、下葉背段及 左下葉后

6、基底段 感染形態(tài)學(xué)分類肺膿腫 X線 空洞性病變（臥位/膿腫與支氣管未相通） 氣液平面（不全引流） CT 外周腫塊 空洞壁不規(guī)則 壁強化右上葉肺膿腫（急性期）右中葉肺膿腫（急性期）肺 膿 瘍（CT)右中葉肺膿腫（急性期）病原學(xué)分類細菌性肺炎 肺炎鏈球菌 最常見的社區(qū)獲得性肺炎 多數(shù)為大葉性肺炎 部分表現(xiàn)為支氣管肺炎（存在菌血癥） 球形肺炎（單發(fā)、圓形實變影） 右下葉節(jié)段性肺炎左上葉節(jié)段性肺炎球 形 肺 炎病原學(xué)分類細菌性肺炎 金黃色葡萄球菌 3社區(qū)獲得性肺炎 更常見于院內(nèi)感染 典型 支氣管肺炎 約40為雙側(cè) 段性不張常見 支氣管氣相少見 肺膿腫常見 1530 肺氣囊腫（幾天/周明顯增大）常見于兒

7、童（4075%) 血源性少于氣道源性膿毒栓塞病原學(xué)分類細菌性肺炎 肺炎克雷白菌 老年人、糖尿病患者、酗酒者 口咽定植菌（吸入） 典型 大葉性肺炎（現(xiàn)少見）右上葉 葉間隙下墜 肺泡壁破壞和纖維組織增生 CT 肺內(nèi)腫塊強化均質(zhì)實變影中心 不規(guī)則低密度影（出血性壞死/膿腫形成） 實變影伴透亮影病原學(xué)分類細菌性肺炎 銅綠假單孢菌 常見院內(nèi)感染 支氣管肺炎型 實變型 肺膿腫型 常見融合性支氣管肺炎伴多發(fā)小透亮影 雙下肺 與ARDS鑒別 15歲 男性 院內(nèi)感染（機械通氣）病原學(xué)分類細菌性肺炎 軍團菌肺炎 絕大部分嗜肺軍團菌（LP） 水溫（3637水） 人工管道供水系統(tǒng) 旅游者易散發(fā)和暴發(fā) 老年人 院內(nèi)感染

8、患病率高 病死率高達50 病理急性纖維化膿性肺泡炎 急性滲出性肺泡損害 病原學(xué)分類細菌性肺炎 軍團菌肺炎（實變陰影） 早期 單側(cè) 非段性氣腔實變影 進展迅速 （10天后） 呈段性或葉性 大葉性肺炎 65雙側(cè)性 胸腔積液（1030） 吸收較緩慢 12月才完全消散發(fā)病初期5天后兩肺實變影 進展迅速病原學(xué)分類細菌性肺炎 流感嗜血桿菌 1020社區(qū)獲得性肺炎 3365院內(nèi)感染 支氣管肺炎型（兩下肺） 兒童85大葉性或階段性肺炎 多肺膿腫 15見空洞 50%胸腔積液 病原學(xué)分類細菌性肺炎 肺奴卡菌病 肺部感染主要為星形奴卡菌 約半數(shù)患者發(fā)病前免疫功能低下 病理化膿性肉芽腫伴炎性細胞浸潤 組織壞死 小膿腫

9、大膿腫 常累及胸膜積液 膿胸 胸壁竇道病原學(xué)分類細菌性肺炎 肺奴卡菌病 常見為單發(fā)/多發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊影 常有膿腫伴空洞 偶見胸壁/肋骨破壞 竇道形成28歲 女性 腎移植后2月發(fā)熱 寒顫42歲 男性 克隆氏病大量激素治療后兩下肺結(jié)節(jié)實變影病原學(xué)分類細菌性肺炎 肺放線菌病 直接吸入口腔污染物感染 病理支氣管肺炎伴多灶性膿腫 灶性實變影伴擴張支氣管 亞急性多見 不同程度纖維組織病原學(xué)分類細菌性肺炎 肺放線菌病 急性期 非段性氣腔實變影 慢性期 膿腫 纖維化 肺實質(zhì)破壞明顯 CT 中心低密度膿腔/擴張支氣管內(nèi)滲出 周邊環(huán)形強化膿腫壁肉芽組織 引流氣道粘膜血管增生 胸膜增厚（纖維化）肺內(nèi)實變影病原學(xué)分類肺

10、結(jié)核 原發(fā)性肺結(jié)核 繼發(fā)性肺結(jié)核 血行播散性肺結(jié)核 結(jié)核球 病原學(xué)分類原發(fā)性肺結(jié)核 原發(fā)綜合征 多見兒童 青年和成年人 90不治自愈 少數(shù)干酪性肺炎 淋巴結(jié)干酪壞死支氣管結(jié)核/播散 腫大淋巴結(jié)/大量壞死物阻塞肺不張病原學(xué)分類原發(fā)性肺結(jié)核 啞鈴狀 兒童多見支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 中葉綜合征 成人淋巴結(jié)腫大少見 氣腔實變影多見 胸腔積液成人多于兒童原發(fā)性肺TB1、分型A.原發(fā)綜合癥B.胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核2、兒童 70%胸內(nèi)淋巴結(jié)核肺門縱隔LN腫大 *淋巴結(jié)中心低密度伴周邊環(huán)形強化結(jié)核特征性淋巴結(jié)表現(xiàn)病原學(xué)分類繼發(fā)性肺結(jié)核（成人常見類型） 免疫力降低 營養(yǎng)不良 糖尿病等 多種病變 好發(fā)部位 肺門淋巴結(jié)腫大少見

11、 趨局限 干酪樣壞死/空洞形成 排菌多（流行病學(xué)上重要）病原學(xué)分類繼發(fā)性肺結(jié)核（成人常見類型） 復(fù)雜 多變 部位 X線 斑片實變影和結(jié)節(jié)影 CT 樹芽征（支氣管播散） 大葉實變影 空洞（無壁 厚壁 薄壁 張力性 慢性纖維） 洞壁較光整 液平少見或僅有淺液平 活動性肺結(jié)核女性 21歲 低熱 咳嗽 消瘦兩肺尖見小葉中心結(jié)節(jié) 部分融合成大結(jié)節(jié) 樹芽征 活動性肺結(jié)核結(jié)節(jié)內(nèi)見空洞 樹芽征結(jié)核厚壁空洞急性期：12W內(nèi)可正常面紗或毛玻璃感覺沒有經(jīng)驗易漏診隨后出現(xiàn)“三一致”血行播散型（早期）血行播散型TB結(jié)核菌進入靜脈一次大量播散（急性）分為急性、亞急性和慢性急性：肺野內(nèi)均勻分布的粟粒樣結(jié)節(jié)影。上至肺尖，下達

12、膈面兒童多見 成人免疫力低下結(jié)核球肺內(nèi)結(jié)節(jié)（200 CD4/ul）正常人群的繼發(fā)型 上葉實變影結(jié)節(jié)斑片影 空洞 50% 淋巴結(jié)腫大 10 中-重度（200 CD4/ul）原發(fā)型 肺門縱隔淋巴結(jié)腫大氣腔實變 4060中葉、下葉實變 明顯重度粟粒型 1020重度免疫胸片（） 病原學(xué)分類細菌性感染 非結(jié)核分枝桿菌 機會致病菌 基礎(chǔ)疾病AIDS易感性 類似結(jié)核 發(fā)病率與TB呈反比 病理類上皮細胞結(jié)節(jié) 干酪灶少見 空洞常見 多發(fā)或多房性薄壁病原學(xué)分類細菌性感染 非結(jié)核分枝桿菌 鳥胞內(nèi)復(fù)合群（MAC）90AIDS 80空洞（薄壁 衛(wèi)星灶少） 40胸膜下 肺尖部 支擴 彌漫性播散病灶（CD4200109/L

13、 細菌（肺炎鏈球菌/ 流感嗜血桿菌/金葡菌/結(jié)核桿菌） CD4細胞 200109/L PCP 播散性肺TB CD4細胞 100109/L 巨細胞病毒/非結(jié)核 分枝桿菌/真菌29歲 男性 AIDS CD4 164109/LCD4 80109/LPCP感染 巨細胞病毒感染免疫損害宿主的肺部感染實變（局限性）小結(jié)節(jié)或空洞間質(zhì)或腺泡浸潤細菌隱球菌PCP真菌奴卡菌病毒C/VZ嗜肺軍團菌腫瘤肺水腫分枝桿菌曲菌放射線或藥物出血肺膿腫腫瘤（淋巴管炎）膿毒栓塞ARDS肺栓塞弓漿蟲分枝桿菌PCP（少見）分枝桿菌曲菌（少見）影像學(xué)鑒別實變影 肺梗塞 肺淋巴瘤結(jié)節(jié)影 肺轉(zhuǎn)移 肺淋巴瘤 移植后淋巴增殖癥彌漫性 非特異性間質(zhì)性肺炎 淋巴細胞間質(zhì)性肺炎 放射性/藥損性肺 肺出血/肺水腫 Kaposi肉瘤 癌性淋巴管炎鑒別診斷急性發(fā)作細菌 肺梗塞 肺出血 肺水腫亞急性/慢性（幾天/幾周） PCP 病毒