支氣管哮喘-常芬

1、由于(yuy)哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬1770-1827共七十六頁鄧麗君共七十六頁what is the asthma?支氣管哮喘是一種(y zhn)什么樣的疾病?共七十六頁講授(jingshu)目的和要求1.掌握本病的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別(jinbi)診斷。2.掌握本病急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期的防治方法。3.熟悉本病的病因及發(fā)病機(jī)制。共七十六頁概述(i sh)支氣管哮喘，簡稱(jinchng)哮喘，是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。主要特征包括氣道慢性炎癥,氣道對多種刺激因素呈現(xiàn)高反應(yīng)

2、性,廣泛多變的可逆性氣流受限以及隨病程延長而導(dǎo)致的一系列氣道結(jié)構(gòu)改變,即氣道重構(gòu).共七十六頁流行病學(xué)(li xn bn xu)全球3億患者我國患病率為0.55%呈逐年上升趨勢.發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家,城市高于農(nóng)村(nngcn).哮喘死亡率1.6-36.7/10萬,我國以成為哮喘病死率最高國家之一.共七十六頁病因和發(fā)病(f bng)機(jī)制一、病因（一）遺傳因素 復(fù)雜,具有多基因遺傳傾向的疾病,具有家族集聚現(xiàn)象,親緣(qn yun)越近,患病率越高. 全基因組關(guān)聯(lián)研究(GWAS) 易感基因位點(diǎn):5q12,22,23, 17q12-17, 9q24 易感人群受環(huán)境因素影響較大.深入研究基因-環(huán)境相互作

3、用有助于揭示哮喘發(fā)病機(jī)制。共七十六頁（二）環(huán)境因素 1、變應(yīng)原性因素:室內(nèi)變應(yīng)原：塵螨、蟑螂、家養(yǎng)寵物等; 室外變應(yīng)原:花粉、草粉; 職業(yè)性變應(yīng)原:油漆、飼料、活性染料 ; 食物：魚蝦、蛋類、牛奶等; 藥物:阿司匹林( s p ln)、抗生素. 2、非變應(yīng)原性因素:大氣污染、吸煙、運(yùn)動(dòng)、肥胖等。病因(bngyn)共七十六頁發(fā)病(f bng)機(jī)制（一）氣道免疫-炎癥機(jī)制 氣道炎癥形成機(jī)制：由多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子共同參與(cny)、相互作用結(jié)果。如組胺、嗜酸粒細(xì)胞趨化因子、前列腺素、白三烯、血栓素等。 共七十六頁免疫學(xué)機(jī)制(jzh) 抗原通過抗原遞呈細(xì)胞激活T細(xì)胞，活化的輔助性T細(xì)胞產(chǎn)

4、生白細(xì)胞介素，進(jìn)一步激活B淋巴細(xì)胞合成特異性IgE，并結(jié)合于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞等表面的IgE受體。 當(dāng)變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi)，可與結(jié)合在細(xì)胞表面的IgE交聯(lián)，使該細(xì)胞合成并釋放多種活性介質(zhì)導(dǎo)致平滑肌收縮(shu su)、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎癥細(xì)胞浸潤。共七十六頁免疫學(xué)機(jī)制(jzh)抗原(kngyun)激活T細(xì)胞產(chǎn)生白介素激活B淋巴細(xì)胞特異性IgE結(jié)合嗜酸細(xì)胞肥大細(xì)胞哮喘合成釋放介質(zhì)結(jié)合共七十六頁氣道炎癥 活化的輔助性Th2細(xì)胞(xbo)分泌的IL直接激活肥大、嗜酸性、巨噬細(xì)胞等 ，分泌炎癥介質(zhì)和炎癥因子，導(dǎo)致氣道慢性炎癥。發(fā)病(f bng)機(jī)制共七十六頁氣道高反應(yīng)性（AHR） 氣道

5、對各種刺激因子呈現(xiàn)的高度敏感狀態(tài)，表現(xiàn)為氣道出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)。AHR是哮喘基本特征，氣道慢性炎癥是導(dǎo)致(dozh)AHR重要機(jī)制之一。常有家族傾向，受遺傳因素的影響。為支氣管哮喘患者的共同病理生理特征。發(fā)病(f bng)機(jī)制共七十六頁氣道高反應(yīng)(fnyng)性變應(yīng)原刺激 多種炎癥細(xì)胞釋放炎癥 介質(zhì)和細(xì)胞因子 氣道上皮損害、上皮下神經(jīng)末梢裸露(lul) 氣道高反應(yīng)性。 共七十六頁氣道重構(gòu)表現(xiàn)為氣道上皮細(xì)胞黏液化生、平滑肌肥大/增生、上皮下膠原沉積和纖維化、血管增生等。出現(xiàn)不可逆氣流受限及持續(xù)存在AHR。對激素敏感性降低，同時(shí)(tngsh)除炎癥細(xì)胞參與，炎癥介質(zhì)也參與。共七十六頁（二）神

6、經(jīng)機(jī)制 被認(rèn)為是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。 支氣管哮喘與-腎上腺素受體功能低下(dxi)和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)有關(guān). 可能與非腎上腺非膽堿能(NANC)有關(guān)。 神經(jīng)源性炎癥發(fā)病(f bng)機(jī)制共七十六頁遺傳(ychun)因素環(huán)境因素炎癥(ynzhng)細(xì)胞、細(xì)胞因子及炎癥(ynzhng)介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥氣道重構(gòu)氣道高反應(yīng)性支氣管哮喘哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖共七十六頁速發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediate asthmatic reaction，IAR ) 1530分鐘達(dá)到高峰(gofng)，2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常。 遲發(fā)性哮喘反應(yīng)( lateasthmatic re

7、action, LAT) 數(shù)10小時(shí)后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時(shí)間長，可達(dá)數(shù)天。共七十六頁哮喘(xiochun)時(shí)的氣道形態(tài)學(xué)改變黏液(niny)腺肥大 水腫黏液基膜增厚上皮損傷氣道平滑肌血管擴(kuò)張共七十六頁病 理氣道上皮下有肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤，氣道粘膜下組織水腫，微血管通透性增加(zngji)，支氣管平滑肌痙攣，纖毛上皮細(xì)胞脫落、杯狀細(xì)胞增生。及氣道分泌物增加(zngji)等改變。長期反復(fù)發(fā)作，支氣管平滑肌肥大/增生、氣道上皮細(xì)胞黏液化生、上皮下膠原沉淀和纖維化、血管增生及基底膜增厚等氣道重構(gòu)表現(xiàn)。共七十六頁共七十六頁臨床表現(xiàn)一、癥狀 為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣

8、性呼吸困難.癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生, 并持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天,可經(jīng)平喘藥物治療后或自行緩解.夜間或凌晨(ln chn)發(fā)作或加重. 運(yùn)動(dòng)性哮喘 咳嗽變異性哮喘 胸悶變異性哮喘。 共七十六頁二、體征 發(fā)作時(shí)胸部呈過度充氣狀態(tài)。 雙肺可聞及廣泛哮鳴音，呼氣音延長。 輕度或嚴(yán)重哮喘(xiochun)時(shí)可無哮鳴音，后者叫沉默胸。非發(fā)作期無異常表現(xiàn).臨床表現(xiàn)共七十六頁實(shí)驗(yàn)室和其他(qt)檢查一、痰液檢查 見較多嗜酸性粒細(xì)胞二、呼吸功能檢查 1、通氣功能檢測 哮喘發(fā)作進(jìn)時(shí)呈阻塞性通氣功能障礙，呼氣流速(li s)指標(biāo)顯著下降。共七十六頁呼氣(h q)流速指標(biāo) FVC正?；蛳陆?。 第一(dy)秒用力呼氣容積（FE

9、V1） 第一秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1/FVC%） 最高呼氣流量（PEF） 殘氣量及殘氣量與肺總量比值增加。共七十六頁呼吸(hx)功能檢查2、支氣管激發(fā)試驗(yàn)（BPT） 用以測定氣道反應(yīng)性。 吸入激發(fā)劑（乙酰甲膽堿、組胺）后，其通氣功能下降、氣道阻力增加，如FEV1下降20%，可診斷(zhndun)BPT陽性。 適用于非發(fā)作期，F(xiàn)EV1在正常預(yù)計(jì)值70%以上患者檢查。共七十六頁呼吸(hx)功能檢查3、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（BDT） 用以測定(cdng)氣道可逆性改變。 吸入支氣管舒張藥（沙丁胺醇、特布他林等）FEV1較用藥前增加12%，且絕對值增加200ml，可診斷BDT陽性。共七十六頁

10、呼吸(hx)功能檢查4、PEF及其變異率測定 PEF可反映氣道通氣功能的變化，哮喘(xiochun)發(fā)作時(shí)，PEF下降。 若晝夜（或凌晨與下午）PEF變異率20%，則符合氣道氣流受限可逆性改變的特點(diǎn)。共七十六頁實(shí)驗(yàn)室和其他(qt)檢查（四）胸部X線/CT檢查 1、發(fā)作時(shí)：雙肺透亮度增加(zngji)，呈過度通氣狀態(tài)。 2、緩解期：無異常。 3、CT部分患者可見支氣管壁增厚、黏液阻塞。共七十六頁實(shí)驗(yàn)室和其他(qt)檢查（五）特異性變應(yīng)原的檢測 1、體外檢測：特異性IgE。指導(dǎo)抗IgE抗體治療。 2、在體試驗(yàn)： 皮膚(p f)變應(yīng)原測試：用于指導(dǎo)避免變應(yīng)原接觸和脫敏治療； 吸入變應(yīng)原測試：少用。共

11、七十六頁實(shí)驗(yàn)室和其他(qt)檢查（三）動(dòng)脈血?dú)夥治?1、哮喘(xiochun)急性發(fā)作時(shí)，PaO2 、 PaCO2 、PH 呼吸性堿中毒。 2、重癥哮喘時(shí)， PaO2 、 PaC02 ，呼吸性酸中毒（可合并代謝性酸中毒）。共七十六頁診斷(zhndun)一、診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、反復(fù)發(fā)作喘息(chunx)、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。共七十六頁 2、發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。 3、上述癥狀可經(jīng)平喘藥物(yow)治療后緩解或自行緩解。 4、除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)共

12、七十六頁 5、臨床表現(xiàn)不典型者，至少有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)： 支氣管激發(fā)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性； 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性； 晝夜PEF變異(biny)率20%。 符合14條或4、5條者，可以診斷支氣管哮喘。診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)共七十六頁二、支氣管哮喘的分期及病情嚴(yán)重程度分級(jí) 分期 1、急性發(fā)作期 指喘息、氣急、咳嗽或胸悶等癥狀突然發(fā)生或癥狀加重，伴有呼氣(h q)流量降低，常因接觸變應(yīng)原或治療不當(dāng)所致。根據(jù)病情的嚴(yán)重度分為輕度、中度、重度、危重。共七十六頁哮喘急性(jxng)發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí) 臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征哮鳴音脈率奇脈使用2激動(dòng)

13、劑后PEF預(yù)計(jì)值PaO2（吸空氣）PaCO2SaO2（吸空氣）PH步行、上樓時(shí)可平臥連續(xù)成句可有焦慮尚安靜常無輕度增加常無散在，呼吸末期100次min無，80正常95 稍事活動(dòng)喜坐位單詞時(shí)有焦慮或煩燥有增加可有響亮、彌漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息時(shí)端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常30次min常有響亮、彌漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能講話嗜睡或意識(shí)模糊胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)減弱、乃到無脈率變慢不規(guī)則無，提示呼吸肌疲勞降低 共七十六頁 2、非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期） 沒有(mi yu)急性發(fā)作，但在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)有不同頻度和不同程度喘息、咳

14、嗽、胸悶等）。 根據(jù)臨床癥狀和肺功能可分為4級(jí)：間歇、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù)。目前少用。 現(xiàn)哮喘控制水平：控制、部分控制、未控制。支氣管哮喘的分期及病情嚴(yán)重程度(chngd)分級(jí)共七十六頁非急性發(fā)作期哮喘控制(kngzh)水平分級(jí) 臨床特征控制（滿足以下所有條件） 部分控制（在任何1周內(nèi)出現(xiàn)以下1-2項(xiàng)特征）未控制（在任何1周內(nèi)）白天癥狀無（2次/周）每周2次出現(xiàn)3項(xiàng)部分控制特征活動(dòng)受限無有夜間癥狀/憋醒無有需要急救治療/緩解藥物治療的次數(shù)無（2次/周）2次/周肺功能（PEF或FEV1）正?；蛘ｎA(yù)計(jì)值/本人最佳值的80%1000ug/d）注意全身不良反應(yīng)，可采取低、中劑量于其他藥合用。

15、 布地奈德可霧化吸入，適用輕、中度哮喘。吸入共七十六頁口服(kuf) 潑尼松或潑尼松龍：用于吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o效或需要(xyo)短期加強(qiáng)的患者。3060mg/d，癥狀控制后減量小于10mg/d，停用或改為吸入。共七十六頁靜脈(jngmi) 用于重度或嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及早靜脈給予激素。 氫化可的松：100400mg/d 甲基強(qiáng)的松龍：80160mg/d，24小時(shí)起效 地塞米松：1030mg/d 無激素依賴3-5天停用，有癥狀(zhngzhung)緩解后逐漸減量或改為口服或吸入共七十六頁2、2腎上腺素受體激動(dòng)劑 機(jī)理：激動(dòng)氣道2腎上腺素受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，減少(jinsho)肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)

16、胞脫顆粒及介質(zhì)釋放，從而舒張支氣管、緩解哮喘癥狀。共七十六頁藥物(yow)治療 制劑： 短效2受體激動(dòng)劑有（SABA）：沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅。作用時(shí)間：46小時(shí)。 長效2受體激動(dòng)劑有(LABA)：福莫特羅、沙美特羅、丙卡特羅。作用時(shí)間：1012小時(shí)。不能單獨(dú)(dnd)用于哮喘治療。聯(lián)合ICA/LABA:舒力迭、信必可。共七十六頁藥物(yow)治療 用藥方法：吸入、口服、靜脈。首選吸入法，因藥物吸入氣道直接作用于呼吸道，局部濃度高且作用迅速(xn s)，劑量較小，全身性不良反應(yīng)少。共七十六頁3、白三烯（LT）調(diào)節(jié)劑 舒張支氣管平滑肌，除ICS唯一可單獨(dú)用哮喘控制性藥物。適用阿斯匹林哮喘、

17、運(yùn)動(dòng)性哮喘和有過敏性鼻炎(b yn)哮喘患者。 扎魯司特：20mg，每日二次 孟魯司特：10mg，每日一次共七十六頁 是目前(mqin)治療哮喘的有效藥物。 機(jī)理： a、抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌內(nèi)cAMP濃度； b、拮抗腺苷受體； c、刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強(qiáng)呼吸肌的收縮； d、增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用。4、茶堿(ch jin)類藥物共七十六頁用法： 口服：氨茶堿和控（緩）釋茶堿。用于輕中度(zhn d)哮喘，610mg/kg.d。 靜脈注射： 藥劑：46mg/kg，緩慢注射 靜脈滴注維持量：0.60.8mg/(kg.h) 每日注射量一般不超過1g 主要用于重、危癥哮喘。藥物(yo

18、w)治療共七十六頁不良反應(yīng)： 惡心( xn)、嘔吐、心動(dòng)過速、心律失常、多尿，嚴(yán)重時(shí)抽搐甚至死亡。藥物(yow)治療共七十六頁 機(jī)理(j l)：吸入抗膽堿藥（異丙托溴胺）為膽堿能受體拮抗劑，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用，并可減少痰液分泌。尤其適用于夜間哮喘及多痰的患者。 用法：SAMA維持4-6小時(shí) 異丙托溴銨 霧化 LAMA:維持24小時(shí) 噻托溴銨 吸入5、抗膽堿(dn jin)藥共七十六頁6、抗IgE抗體(kngt)是一種人源化的充足鼠抗人IgE單克隆抗體。適用于經(jīng)吸入ICS和LABA聯(lián)合治療未控制(kngzh)且血清IgE水平增高的重度哮喘。 方法：每2周

19、皮下注射1次，持續(xù)至少3-6月。共七十六頁 目的：盡量緩解(hun ji)氣道阻力，糾正低氧血癥， 恢復(fù)肺功能，防止惡化、再發(fā)及并發(fā)癥 1、輕度 吸入SABA,在第1h每20分鐘1-2噴，后改為3-4h1-2噴效果不佳時(shí)，可加茶堿控釋片或加用短效抗膽堿藥氣霧劑吸入。三、急性(jxng)發(fā)作期的治療共七十六頁2、中度吸入SABA(霧化吸入)；第1h可持續(xù)霧化聯(lián)合霧化短效抗膽堿藥、激素(j s)混懸液?？伸o脈注射茶堿類；效果欠佳，口服激素、吸氧。急性發(fā)作(fzu)期的治療共七十六頁3、重度至危重度持續(xù)霧化吸入SABA,聯(lián)合(linh)吸入短效抗膽堿藥、激素混懸液以及靜脈茶堿類。盡早靜脈應(yīng)用激素，緩

20、解或控制后改為口服。急性發(fā)作(fzu)期的治療共七十六頁糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂；必要時(shí)機(jī)械(jxi)通氣，改善缺氧；預(yù)防呼吸道感染。急性(jxng)發(fā)作期的治療共七十六頁四、慢性(mn xng)持續(xù)期治療1、間歇(jin xi)至輕度持續(xù) 吸入2受體激動(dòng)劑或口服2受體激動(dòng)劑，或口服小劑量氨茶堿； 每日吸入小劑量糖皮質(zhì)激素（500ug/L）。共七十六頁慢性(mn xng)持續(xù)期治療2、中度持續(xù)每日定量吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ug/d）；按需吸入2受體激動(dòng)劑或長效2受體激動(dòng)劑，或口服(kuf)2受體激動(dòng)劑或口服小劑量茶堿控釋片；加用抗膽堿藥吸入。共七十六頁慢性持續(xù)(chx)期治療3、重度持續(xù)(chx)糖皮質(zhì)激素吸入1000ug/d；規(guī)律吸入或口服2受體激動(dòng)劑或茶堿控釋片；聯(lián)用抗膽堿藥或LT拮抗劑；嚴(yán)重時(shí)口服糖皮質(zhì)激素。共七十六頁共七十六頁 哮喘患者長期治療方案(fng n)的選擇 共七十六頁（一）特異性免疫治療（脫敏治療） 采用特異性變應(yīng)原作定期反復(fù)皮下注射，劑量由低至高，以產(chǎn)生(chnshng)免疫耐受性，使患者脫敏。 五、免疫(miny)療法共七十六頁 因可能出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)（喉頭水腫、過敏性休克、死亡等），故必須在有條件搶救(qingji)的醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。免疫(miny)療法共七十六頁免疫(miny)療法（二）非特異性免疫療法 注射卡