根管治療指南

1、根管治療術(shù)是治療牙髓和根尖周病的主要方法。根管治療術(shù)有著復(fù)雜的程序，需要專門的設(shè) 備、器材和材料，應(yīng)由口腔科執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成。復(fù)雜的病例推薦由經(jīng)過(guò)牙體牙髓病學(xué)?？婆嘤?xùn)的口腔 科執(zhí)業(yè)醫(yī)師或牙體牙髓病學(xué)?？漆t(yī)師完成。中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓病學(xué)專業(yè)委員會(huì)于2004年討論并發(fā)布了根管治療技術(shù)的操作規(guī)范 和 質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（討論稿）。該規(guī)范發(fā)布后，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓病學(xué)專業(yè)委員會(huì)在廣泛征求意 見、參考相尖專業(yè)文獻(xiàn)并結(jié)合業(yè)內(nèi)對(duì)編寫技術(shù)指南相尖要求的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)反復(fù)討論、補(bǔ)充和修 訂，形成了本項(xiàng)推薦性技術(shù)指南，以供口腔科執(zhí)業(yè)醫(yī)師規(guī)范使用根管治療系列技術(shù)時(shí)參 考。1 簡(jiǎn)介牙髓感染來(lái)源于金商齒等多種感染性途徑，在

2、無(wú)法保存活髓的情況下，為了阻止感染擴(kuò)散，防止 引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要將愿染物質(zhì)從牙髓腔和根管內(nèi)移除并采取措施防止再次感染，此治療過(guò)程 即根管治療，相尖的技術(shù)即根管治療術(shù)。根管治療由系列技術(shù)環(huán)節(jié)構(gòu)成，包括對(duì)感染根管進(jìn)行切割成形、沖洗消毒（根管預(yù)備和消 毒）、使用生物相容T生材料將根管空腔封閉（根管充填）以及修復(fù)根管治療后的牙體缺損。根管 治療的目的是防止根尖周病變或促進(jìn)已有根尖周組織病變的愈合。對(duì)于無(wú)法通過(guò)常規(guī)根管治療控 制 病變的病例，需考慮根尖手術(shù)或拔除患牙。2.適應(yīng)證不可復(fù)性牙髓炎、牙髓壞死、牙內(nèi)吸收、各種根尖周炎、某些移植牙或再植牙，以及因 其他口腔治療需要摘除牙髓的患牙。3 診斷與治療

3、設(shè)計(jì)3.1全身和口腔的系統(tǒng)檢查與評(píng)估詢問(wèn)和檢查患者全身、口腔頜面部、牙列和患牙情況，進(jìn)行 全身和口腔健康評(píng)估，給出口腔治療建議和具體患牙的治療計(jì)劃，并讓患者知曉。問(wèn)診和檢查結(jié)果應(yīng) 記錄在病歷中。3.2患牙的診斷、治療計(jì)劃、預(yù)后判斷和實(shí)施方案應(yīng)圍繞患者的主訴、病史和檢查結(jié)果，對(duì)患牙 做出正確的診斷O治療計(jì)劃和實(shí)施方案需結(jié)合患者口腔的整體情況做出，必要時(shí)需請(qǐng)相尖學(xué) 科的專 家會(huì)診。應(yīng)根據(jù)前述適應(yīng)證選擇根管治療術(shù)。術(shù)前應(yīng)對(duì)預(yù)期結(jié)果、治療難度、治療風(fēng)險(xiǎn)、后續(xù)治療 及所需費(fèi)用進(jìn)行綜合評(píng)估，相矢內(nèi)容需與患者充分溝通。治療需在患者知情同意的情況下開始，必要 時(shí)術(shù)前需簽署知情同意書。拍攝根尖X線片需常規(guī)對(duì)患牙

4、拍攝根尖X線片。根尖X線片應(yīng)真實(shí)反映牙齒全長(zhǎng)及根尖周不少于2 mm范圍的組織，推薦使用平仃投照技木。必要時(shí)應(yīng)拍攝多張不同角度的根尖X線片，以了解 患 牙的根管數(shù)目、走向及分布。錐形束CT有助于從三維角度了解患牙解剖及與其周圍組織的矢系。根管治療木刖及根管充填完成后即刻須拍攝根尖X線片。 在治療過(guò)程中，可根據(jù)治療需要加拍不同類型、不同角度的X線片疼痛控制術(shù)前良好的溝通與交流，可以減輕患者的緊張、焦慮和恐懼狀態(tài)，有利于疼痛控制。局部麻醉是常用和有效的根管治療疼痛控制技術(shù)，包括神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯、骨膜上浸潤(rùn)麻醉、牙周膜麻醉和髓腔 麻醉。感染控制所用器械，可以是一次性使用、也可以是消毒滅菌后重復(fù)使用，術(shù)前均

5、須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的消毒和滅 菌，單人單次使用，避免醫(yī)源性交叉感染。橡皮障術(shù)野隔離技術(shù)是牙科治療中術(shù)野隔離的有效手 段，有助于手術(shù)過(guò)程中的感染控制，推薦在根管治療中全程使用。采用由外及內(nèi)、循序漸 進(jìn)的手術(shù) 清創(chuàng)方法，以防止感染物質(zhì)白冠方向根尖方遷移。這些方法包括開髓前對(duì)舍甫壞牙體組織 的清理、對(duì) 根管上段的預(yù)敞開、及時(shí)有效的根管沖洗及旋轉(zhuǎn)器械的使用等。盡量減少就診次數(shù)，縮短治療周 期。有效與可靠的診間和治療后根管冠方封閉有助于防止根管的再感染。牙體準(zhǔn)備檢查咬合狀況和病變范圍，確定開髓位置和范圍。去凈舍甫壞組織和冠部不良修復(fù)體，適當(dāng)磨低 高陡及薄弱的牙尖，防止治療過(guò)程中牙齒劈裂。用玻璃離子水門汀或樹脂類

6、材料恢復(fù)患牙的鄰面形 態(tài)，以利于使用橡皮障。對(duì)已發(fā)生微裂的患牙，特別是牙髓問(wèn)題與微裂有矢的時(shí)候，應(yīng) 進(jìn)行療效評(píng) 估。需在根管治療開始前采取措施，以防止后續(xù)治療中牙齒的進(jìn)一步劈裂。相應(yīng)措施 包括帶環(huán)修 復(fù)、臨時(shí)冠修復(fù)、粘接修復(fù)及咬合調(diào)整等。8 根管預(yù)備的技術(shù)要點(diǎn)此步驟須在術(shù)野隔離的狀態(tài)下完成。目的是去除感染并為后續(xù)根管充填 做準(zhǔn)備，包括髓腔進(jìn)入和初預(yù)備、定位根管口、根管疏通、確定工作長(zhǎng)度、根管清理成形及根管沖 洗等多項(xiàng)技術(shù)。髓腔進(jìn)入和初預(yù)備應(yīng)根據(jù)患牙的解剖、根管數(shù)目及分布類型確定開髓洞形，盡可能保存正常的牙 體組織。超聲器械有助于安全去除覆蓋于根管口附近或覆蓋于根管口的修復(fù)性牙本質(zhì)或其他 鈣化

7、物。手術(shù)顯微鏡及光學(xué)放大設(shè)備可提供更好的放大和照明效果，有助于鑒別不同的組織、準(zhǔn) 確操 作、減少損傷。根管上段開敞與去除殘髓定位根管口后，先行開敞根管上段有助于細(xì)小器械及沖洗液抵達(dá)根尖三 分之一區(qū)域，并有助于清除殘余牙髓。根管疏通與確定工作長(zhǎng)度在根管預(yù)備的全過(guò)程中，根管內(nèi)均應(yīng)充盈根管沖洗液，推薦使用次 氯酸 鈉溶液。通暢根管，以獲得適宜的根管走向、粗細(xì)及通暢度。使用根尖定位儀確定工作長(zhǎng) 度。當(dāng)單 純使用根尖定位儀不能確定工作長(zhǎng)度或有疑問(wèn)時(shí)，均應(yīng)加拍插有診斷絲的根尖X線片予以確定。確 定的工作長(zhǎng)度是根管預(yù)備、沖洗和充填時(shí)的主要參照。根管清理、成形與沖洗根管成形需遵循工作長(zhǎng)度，保持根管通暢及根管原

8、有的走向與錐度，防止 碎屑和沖洗液超出根尖孔。使用不銹鋼或鐮鈦旋轉(zhuǎn)器械時(shí)，應(yīng)遵循器械的相笑使用規(guī)則。超聲沖洗專用超聲波器械有助于提高根管預(yù)備后的根管沖洗效果，推薦在完成感染根管預(yù)備 后米 用超聲沖洗。器械分離的處理由于根管解剖變異、操作困難、器械材料疲勞等不確定因素，偶爾可發(fā)生器 械分 離并遺留于根管內(nèi)的情況。為防止器械分離，治療前需做好器械的維護(hù)和檢查，并在治療中規(guī)范使 用。對(duì)于是否取出分離后遺留于根管中的器械，應(yīng)根據(jù)臨床的具體情況、權(quán)衡利弊后確 定。決定不 取出時(shí)，應(yīng)將根管的剩余部分充填，并將相尖情況記錄于病歷中。根管預(yù)備后的處 理可在根管預(yù)備 后即刻進(jìn)行根管充填，也可根據(jù)病情采用診間封藥

9、觀察，待臨床情況適宜再行 根管充填。冠方封閉在兩次就診的間隔需使用可靠的封閉性材料對(duì)髓腔進(jìn)行暫時(shí)充填。對(duì)于暫封物易脫 落的 情況，建議使用玻璃離子水門汀或復(fù)合樹脂材料。根管沖洗劑與診間根管封藥根管沖洗劑應(yīng)既有清洗作用也有消毒作用。需防止器械和沖洗液超出根尖孔，并避免刺激根 尖周 組織。常用的沖洗劑有0- 5%5.25%次氯酸鈉及0.2%2%氯己定等。根管預(yù)備輔助劑包括具有脫礦和潤(rùn)滑作用的乙二胺四乙酸制劑、溶解塑化樹脂的溶塑劑及 溶解 牙膠的氯仿等。診間封藥推薦使用氫氧化鈣制劑根管內(nèi)封藥，也可根據(jù)臨床情況采用抗生素制劑或生物誘導(dǎo)性材 料，應(yīng)慎用醛類、酚類強(qiáng)刺激藥物。臨床癥狀持久不愈時(shí)應(yīng)查找原因，

10、采取正確的應(yīng)對(duì)措 施，不宜 采用重復(fù)多次或長(zhǎng)期根管內(nèi)封藥的辦法。根管充填的技術(shù)要點(diǎn)根管充填的時(shí)機(jī)根據(jù)臨床情況，可選擇根管預(yù)備后即刻根管充填，也可擇期再進(jìn)行根管充填。 對(duì)于有炎性滲出或有臨床癥狀的根尖周炎病例，應(yīng)在癥狀緩解、感染控制顯效后再行根管充填。根管充填的基本目標(biāo)使用生物相容和生物，滑性材料封閉清潔成形后的根管腔隙，杜絕滲漏， 達(dá)到控制感染、促進(jìn)根尖封閉和根尖病變愈合的目的。根管充填材料主體材料目前臨床主要應(yīng)用的材料是牙膠（天然樹膠與氧化鋅等的混合物），與封閉劑配合 使 用。根管封閉劑與牙膠配合使用，封閉牙本質(zhì)小管和微細(xì)根管腔隙，增加材料與根管的密封性。新型 根管封閉材料應(yīng)具有促進(jìn)根尖周正

11、常組織生長(zhǎng)的作用。根管充填的技術(shù)要點(diǎn)充填前需對(duì)根管進(jìn)行充分的沖洗并拭干。選擇合適的主尖并試尖。封閉劑的 量不應(yīng)過(guò)多。采用冷側(cè)壓或熱垂直加壓技術(shù)，以保證根管充填，尤其是根尖三分之一充填的致密。充填完成后，清理髓腔內(nèi)殘存的根充材料，有效封閉根管口和髓腔。根充質(zhì)量的評(píng)價(jià)根充后應(yīng)拍攝根尖X線片進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。X線片顯示根管內(nèi)充填材料致密，距X線片的根尖0.5-2.0 mm ,且根尖部無(wú)X線 透射的 根管 影像，為恰填；根管內(nèi)材料不致密，或距X線片的根尖大于2 mm,為欠填。欠填應(yīng)重新進(jìn)行根管預(yù)備和充填。 超填，指根充材料超出根尖孔，臨床可見兩種情況，一種是根管內(nèi)材料充填致密，少量充填 材料超 出根尖孔；

12、另一種是根管內(nèi)充填材料不致密，根充材料超出根尖孔。對(duì)于后一種情況應(yīng)該 重新進(jìn)行 根管充填。髓腔封閉與暫時(shí)充填從根管充填后到患牙永久修復(fù)前，應(yīng)嚴(yán)密封閉髓腔，防止根管的再 感染。缺損僅限開髓洞形并且是短時(shí)間（如2周）封藥時(shí)，可使用氧化鋅水門汀類 材料：缺損較 大或需較長(zhǎng)觀察期時(shí)，則應(yīng)使用玻璃離子水門汀類或復(fù)合樹脂類材料。11牙體修復(fù)根管治療完成后,應(yīng)盡早安排牙體修復(fù)。及時(shí)的牙體修復(fù)不僅對(duì)于恢復(fù)牙齒的功能 美觀是必要的，而且對(duì)于防止來(lái)自冠方的滲漏、保障根管治療的療效也是必要的。根管治療后的牙 體修復(fù)包括復(fù)合樹脂直接粘接修復(fù)、嵌體修復(fù)、全冠修復(fù)和樁核冠修復(fù)等。修復(fù)時(shí)應(yīng)考慮剩余牙體 組織的量,有效利用髓腔的固位與抗力。對(duì)于后牙的修復(fù)，應(yīng)考慮牙合力和功能的需求，采取覆蓋 牙尖的修復(fù)方法，避免牙齒劈裂。注意防止修復(fù)時(shí)再次打開髓腔對(duì)根管的再度感染。無(wú)論采用哪種 修復(fù)方法，均應(yīng)盡可能保持根尖5 mm根充材料的完整性和密封性，以防止來(lái)自冠部 的感染物質(zhì)向 根尖方遷移。過(guò)早或過(guò)大負(fù)載，可能影響或推遲較大根尖周骨病變的愈合。對(duì)于此類病例，應(yīng)適當(dāng) 延長(zhǎng)觀察期、推遲永久牙體修復(fù)。骨病變愈合的效果一般可在3個(gè)月后的X線片上初步顯示。術(shù)后醫(yī)囑與療效評(píng)價(jià)根管治療后需告知患者口腔保健的要點(diǎn)、定期口腔檢查的必要性及牙體修復(fù)的時(shí)機(jī)與必要性。必要時(shí)，可選擇根管治療術(shù)后3、6、12和24個(gè)月進(jìn)行