結腸糞性穿孔的外科處理

1、結腸糞性穿孔的外科處理結腸糞性穿孔(StercoralPerforationoftheColon,SPC)是臨床上少見的致命性急腹癥，多發(fā)生于年老體弱合并慢性便秘或其它消化道手術切斷迷走神經(jīng)致胃腸動力減弱，由于本病少見，常導致誤診延誤治療，19882006年我院共收治糞性結腸穿孔病人8例，就其外科處理體會介紹如下：資料與方法一般資料本組8例，男6例，女2例。年齡6075歲，平均年齡70.4歲，腹痛8例，伴腹脹4例，左下腹明顯疼痛3例，X線片膈下游離氣體6例，腹穿抽及糞性液體4例，發(fā)病至入院時間248h。術前診斷彌漫性腹膜炎8例，感染性休克、乙狀結腸穿孔6例，乙狀結腸扭轉1例，異位闌尾炎伴穿孔1

2、例。相關病史慢性便秘6例，其中1例病史長達40年，上消化道腫瘤根治性手術2例(食管、賁門癌各1例)8例均手術治療，所有病例均較徹底清理出結腸內糞塊，其中未行結腸外置造瘺病例均大量生理鹽水+稀碘伏+消毒石蠟油+甲硝唑沖洗，直至沖洗液色清，其中左半結腸切除一期吻合+經(jīng)闌尾殘端造瘺3例，穿孔修補加帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋破裂口加闌尾殘端造瘺2例，穿孔段結腸外置造口2例，左半結腸切除一期吻合加Hartmann造口1例。1.5結果與并發(fā)癥例75歲的老年患者由于就診較晚（達48h）合并高血壓、慢支、糖尿病，延誤最佳手術時機，雖然穿孔結腸外置，終因感染性休克合并多臟器功能衰竭于術后3d自動出院（后證實約6h后死亡），

3、余7例均康復出院（1例合并切口感染，換藥20天后愈合）闌尾殘端造瘺病例均于術后2周左右拔除蕈狀管，2例術后8周行閉瘺術，1例因經(jīng)濟因素未能二期手術。討論病因、病理SPC的主要致病因素是慢性便秘，具體原因可能由于：干性糞塊直接壓迫腸粘膜使其發(fā)生壓迫性缺血壞死；結腸遠側糞性梗阻，近側由于回盲瓣特殊的結構作用形成“閉攀性腸梗阻”；當腸壁已有病變存在糞塊直接引起機械性梗阻，腸內壓進一步升高而至直接穿孔；上消化道術后迷走神經(jīng)切斷致胃腸排空障礙，影響糞便排空，形成糞便淤滯、水份進一步被吸收，加重對腸粘膜的刺激；前列腺增生、肛裂、痔瘡等是導致SPC的相關因素。診斷通過對本組病例的回顧，總結對SPC的診斷有以

4、下幾點：高齡、起病急，早期出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)；腹痛較劇烈，以左下腹尤甚，漸波及全腹，可有腹脹、惡心；增加腹壓后腹痛加?。话橛懈鼓ご碳ぐY，可能捫及左下腹包塊（糞塊）；X線表現(xiàn)：膈下游離氣體、結腸擴張、可見糞塊陰影；有上消化道手術病史（以迷走神經(jīng)干切斷尤為常見）。治療SPC一旦發(fā)生必須及早手術，不能因為其它危重因素等待時機，手術以干擾小、時間短、簡單安全為前提，這對改善癥狀及預后，提高治愈率有積極作用，尤以全身狀況差、合并重要臟器功能不全、感染中毒重、腸管條件不滿意為甚，對吻合口愈合不肯定者選用穿孔段結腸外置造口為宜。當然對于自身條件許可、能耐受手術、穿孔時間短、腸壁水腫輕、血運好、術中腸道灌洗滿意且符合：“上空、口正、下通”條件者可行左半結腸切除一期吻合或穿孔修補+闌尾殘端造口，因為目前認為結腸造口并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高而造口關閉率仍較低。因結腸的特殊性且本病多發(fā)于老年或術后病人，預后較差；當然，隨著近年來外科技術的發(fā)展以及對本病認識的提高、操作方法的改進，本病的治愈率已大為提高，本組一死亡病例固然有就診時間較晚的原因，亦因發(fā)生于上世紀九十年代對本病認識不足、搶救不夠及時有關；作者認為本病預后關鍵在于早期診斷、早期手術，術后針對性抗感染、支持、維持水電解質平衡以及重要臟器功能的保護亦是提高治愈率的重要措施。預后廣泛開展知識講座,指導老年人多食富含纖維