《糖皮質激素在結核病治療中的合理應用專家共識》（2022）要點匯編

1、 HYPERLINK /s?_biz=MzIzNjYwNzkzNg=&mid=2247487802&idx=6&sn=bf4ee27fdba0fa563ca5a98c6cc70e75&chksm=e8d41195dfa3988393e66934cb7cafbe9878a4e0312fae666c0a122b89f1abab628eb34f098a l rd t _blank 糖皮質激素在結核病治療中的合理應用專家共識（2022）要點 結核病是嚴重威脅人類健康的主要傳染性疾病之一。世界衛(wèi)生組織（WHO）2021年報告顯示，結核病依然是全球頭號傳染病殺手，2020年全球估算有987萬例新發(fā)結核病患

2、者，死亡例數(shù)約130萬。中國是世界結核病大國，2020年新發(fā)結核病患者數(shù)為84.2萬，位居全球第二，HIV陰性結核病死亡率為2.1/10萬。 經過幾代人的努力，我國結核病發(fā)病率從1990年的170/10萬降低到2019年的58/10萬。但有證據提示，我國肺外結核發(fā)病率有增高趨勢。糖皮質激素（GCs）因其可以減少滲出和炎性細胞浸潤，穩(wěn)定溶酶體膜，保護線粒體，減輕充血水腫，緩解支氣管痙攣，改善肺通氣，在非特異性抗炎和抗毒素中發(fā)揮強大作用。在結核病治療中也有一席之地?？菇Y核化學藥物聯(lián)合GCs治療結核病的歷史已經有大半個世紀，因GCs可以導致菌群失調、消化性潰瘍、骨質疏松、病理性骨折、股骨頭壞死、腎上

3、腺功能減退等并發(fā)癥，一直困擾著結核界。如何規(guī)范使用這把“雙刃劍”，如何正確選擇GCs的不同種類、劑型和給藥途徑，以及掌握好治療劑量和用藥療程，在發(fā)揮其藥理作用的同時將不良反應降到最低，是對臨床醫(yī)生的考驗。 一、結核病的定義和分類 結核病是由結核分枝桿菌感染引起的一種慢性傳染性疾病，最常累及肺部，也可影響身體的其他部位，包括胸膜、淋巴結、腹部、腦膜與腦、骨與關節(jié)、皮膚、腸道及泌尿生殖系統(tǒng)等。結核病包括活動性結核病和非活動性結核病。以病變部位分類，活動性結核病可分為肺結核和肺外結核。 二、GCs概述 （一）GCs種類 臨床常用GCs包括內源性的可的松、氫化可的松，以及外源性的潑尼松、潑尼松龍、甲潑

4、尼龍、地塞米松等。根據半衰期長短，GCs亦可分為短效、中效和長效三種。 （二）GCs的生理和藥理作用 生理情況下所分泌的GCs主要影響物質代謝過程，包括糖代謝、脂質代謝、蛋白質代謝，以及水和電解質代謝。超生理劑量的GCs有抗炎、免疫抑制等藥理作用。 三、GCs輔助治療結核病 （一）GCs輔助治療結核病的基本原則 GCs作為結核病的非病因治療手段，必要時對結核性腦膜炎、結核性心包炎、結核性胸膜炎、結核性腹膜炎、急性血行播散性肺結核、干酪性肺炎等在應用強力有效抗結核藥物的前提下提供GCs輔助治療。 （二）GCs輔助治療結核病的劑量、用法和療程 目前主張在達到治療目的的情況下盡可能應用低劑量、短療程

5、，必要時使用大劑量。 （三）GCs在輔助治療結核病中的應用 1. 結核性腦膜炎： 推薦意見1： 對病程短、病情輕、無嚴重合并癥。體溫在39.0以下者。初始劑量為10mg地塞米松,1次/d,療程盡量控制1個月,對病程較長病情重、合并癥多。體溫在39.0以上者。尤其意識障礙者。初始劑量為0.30.4mg/kg地塞米松,1次/d。待發(fā)熱控制、癥狀改善，采取逐漸減量的方法，后續(xù)劑量根據神志、體溫、腦脊液蛋白和顱內壓情況遞減。療程盡量控制在12個月。(高級證據。強推薦) 推薦意見2： 兒童結核性腦膜炎常用潑尼松（或等效劑量的甲潑尼龍）1.52mgkg-1d-1，最大劑量45mg/d;癥狀控制后緩慢減量。

6、總療程一般為812周。（中級證據，強推薦） 推薦意見3： 腦脊液蛋白明顯增高，3.0g/L時,可同時加用鞘內注射,一般為地塞米松2mg/次及異煙肼100mg/次,12次/周，療程視腦脊液蛋白及顱內壓改善情況而定，當腦脊液蛋白0.7g/L時逐漸減少GCs用量(中級證據,弱推薦) 2. 結核性心包炎： 推薦意見4： 結核性心包炎急性滲出期，潑尼松2030mg/d,口服。1次/d；心包積液消失或積液厚度少于5mm、體溫正常后可采用小劑量遞減法,每周減1次,每次5mg,總療程盡可能不超過6周。（高級證據，強推薦） 推薦意見5： 對于積液量少于5mm的的積液-縮窄和縮窄性結核性心包炎慢性患者，不推薦應用

7、GCs。（高級證據，強推薦） 推薦意見6： 兒童結核性心包炎滲出期應及時加用GCs?？偗煶桃话銥?4周。（中級證據，強推薦） 3. 結核性胸膜炎： 推薦意見7： 胸腔積液在急性滲出期。結核中毒癥狀明顯。影像學提示胸腔積液增長較快時。潑尼松劑量為2030mg/d，體溫正常后可采用小劑量遞減法。每周減12次。每次5mg，總療程盡量不超過4周。（中級證據，強推薦） 推薦意見8： 對于胸膜廣泛肥厚粘連的慢性結核性胸膜炎患者。不推薦應用GCs。（高級證據，強推薦） 推薦意見9： 對于胸膜肥厚伴胸腔積液的混合型結核性胸膜炎患者。屬于慢性患者。不宜使用GCs輔助治療。（高級證據，強推薦） 推薦意10： 對于

8、兒童結核性胸膜炎。中等量以上的胸腔積液、結核性多漿膜腔積液。潑尼松1mgkg-1d-1，最大劑量45mg/d ，12周后減量?？偗煶桃话?6周。（中級證據，強推薦） 4. 結核性腹膜炎： 推薦意見11： 滲出型結核性腹膜炎在全身抗結核治療、積極抽積液后。高熱等結核中毒癥狀無緩解。危及重要臟器功能時可加用潑尼松2030mg/d，體溫正常后可采用小劑量遞減法。每周減1次。每次5mg，總療程盡量不超過6周。（中級證據，強推薦） 推薦意見12： 粘連型結核性腹膜炎應用GCs可能導致腸穿孔或腸系膜淋巴結結核破潰。引起彌漫性腹膜炎。故不推薦。（高級證據。強推薦） 推薦意見13： 干酪型結核性腹膜炎禁用激素

9、。（高級證據，強推薦） 5. 血行播散性肺結核： 推薦意見14： 在全身抗結核治療后。高熱等結核中毒癥狀無緩解。和，或、出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等高顱壓癥狀時?？杉佑眉诐娔猃?。起始劑量為每次24mg，1次/d，靜脈滴注。根據體溫、其他生命體征和肺部病灶吸收情況。逐漸減少劑量。總療程通常不超過8周。如果并發(fā)結核性腦膜炎則參照結核性腦膜炎推薦意見。（中級證據,強推薦） 6. 結核性干酪性肺炎： 推薦意見15： 當中毒癥狀明顯時可靜脈輸注GCs。一般選用地塞米松10mg(或等效劑量的甲潑尼龍),1次/d，待中毒癥狀和肺部病灶吸收后。每710d減量1次，根據癥狀和影像學好轉情況改為潑尼松或甲潑尼龍口服。逐

10、漸減量。直至減完?？偗煶掏ǔ２怀?6周。（中級證據,弱推薦） 7. 眼結核： 推薦意見16： 在規(guī)律抗結核化療的基礎上。口服潑尼松2030mg/d，根據患者眼部炎癥消退情況逐漸減量。每周減12次，每,5mg，總療程通常不超過6周。（中級證據,強推薦） 推薦意見17： 前葡萄膜炎可以局部使用GCs滴眼。急性期：1%醋酸潑尼松龍或 0.1%地塞米松，開始點眼頻度高。炎癥控制后點眼頻度逐漸遞減。恢復期使用0.1%氟甲松龍。點眼頻度應逐漸遞減。長期使用要監(jiān)測眼壓和晶狀體混濁,結核性葡萄膜炎合并黃斑水腫患者接受球周注射GCs治療，可使黃斑水腫明顯減輕，視力得到提高。建議使用甲潑尼龍40mg/ml，作用持

11、續(xù)1236h，治療效果不佳可考慮停用。（中級證據,弱推薦） 8. 喉結核： 推薦意見18： 霧化吸入GCs用于喉結核急性炎癥浸潤的輔助治療?？蓽p輕充血水腫。緩解癥狀。（中級證據,弱推薦） 9. 抗結核藥物過敏反應： 推薦意見19： 輕中度藥疹可給予潑尼松4060mg/d，重度藥疹可用到甲潑尼龍80120mg/d，連續(xù)使用35d,根據結核病嚴重程度，酌情減量。可在24周內減至停藥,過敏性休克宜采用沖擊劑量。一般用地塞米松1020mg(其他靜脈用GCs按地塞米松相應劑量換算應用),可根據病情迅速減停。(高級證據,強推薦) 10. 結核病合并相關疾?。?推薦意見20： GCs劑量及療程參照各疾病相關

12、共識、指南或路徑。（高級證據。強推薦） （四）下列情況慎用GCs. 1. 耐多藥結核病, 2. 活動性肺結核合并HIV/AIDS者及結核分枝桿菌與HIV雙重感染者： 3. 脊柱結核椎旁膿腫、淋巴結結核膿腫、皮膚結核膿腫等深淺部位的結核性膿腫： 4. 肺結核合并糖尿?。?5. 妊娠肺結核： 6. 肺結核合并嚴重高血壓： 7. 結核病合并活動性消化性潰瘍： 8. 結核病合并骨質疏松癥、肌萎縮： 9. 結核病合并嚴重精神?。?10. 結核病合并其他感染性疾?。毦?、真菌、病毒）： 推薦意見21： 上述情況應用GCs存在病情加重、惡化風險，不推薦使用GCs。（高級證據。強推薦） 推薦意見22： 對于必

13、須用GCs才能控制的疾病，挽救患者生命時，如果合并上述情況，可在積極治療原發(fā)疾病、嚴密監(jiān)測上述病情變化的同時，慎重使用GCs類藥物。（中級證據。弱推薦） 四、GCs與抗結核藥物的相互作用 五、GCs在結核病應用中的不良反應及應對措施.3.1.停藥反應, 1. 反跳現(xiàn)象： 2. 誘發(fā)或加重感染： 3. 誘發(fā)和加重潰瘍： 4. 骨質疏松和肌肉萎縮： 六、GCs應用于結核病治療時的注意事項 1. 防止交叉過敏： 對某一種GCs藥物過敏者，也可能對其他GCs過敏。 2. 使用GCs時可酌情采取的措施： 低鈉高鉀高蛋白飲食；補充鈣劑和維生素D；服用預防消化性潰瘍及出血等不良反應的藥物。 3. 合理選擇GCs的品種和劑型： 注意根據不同GCs的藥代動力學特性和疾病具體情況選擇GCs。 4. 注意藥物間相互作用： GCs和其他藥物之間存在相互作用，應用時有條件的情況下監(jiān)測血藥濃度并適當調整藥物劑量。 5. 防止停藥反跳： 長期大劑量應用時不能突然停藥，應遵循逐漸減量的原則。 總之，GCs具有抗炎、抗過敏、抗休克、免疫抑制