自殺行為模型回顧與應(yīng)用課件

1、自殺行為模型回顧與應(yīng)用Morton M. Silverman, M.D.科羅拉多大學(xué)臨床精神病學(xué)系 副教授芝加哥大學(xué) 精神病學(xué)臨床副教授自殺預(yù)防資源中心 高級(jí)顧問(wèn)丹佛退伍軍人管理局 教育顧問(wèn) 模型是什么?用于闡述科學(xué)原理、理論、假設(shè)或者概念的抽象結(jié)構(gòu)相互作用、相互依存的實(shí)體、現(xiàn)象或者過(guò)程所組成的系統(tǒng)的邏輯化、概念化表述復(fù)雜現(xiàn)象的簡(jiǎn)捷表達(dá)模型試圖解決的問(wèn)題幫助理解理論和假設(shè)使疾病過(guò)程概念化 說(shuō)明已知的事實(shí)和變量幫助理解復(fù)雜體系中的基本推動(dòng)力解釋已有的觀測(cè)結(jié)果并預(yù)測(cè)未來(lái)的觀測(cè)結(jié)果建立不同要素間的聯(lián)系/連接/關(guān)系提出因果鏈假設(shè)提出干預(yù)意見(jiàn)嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈硬化癥心肌高敏感性血液流動(dòng)不足冠狀動(dòng)脈閉塞心臟病

2、發(fā)作遺傳因素 飲食攝入過(guò)量飽和脂肪、膽固醇、熱量和鹽肥胖人格和情緒壓力吸煙冠狀動(dòng)脈分布缺少運(yùn)動(dòng)糖尿病或不耐受含糖食品高血脂高血壓兒茶酚胺升高血栓形成傾向自然選擇適應(yīng)饑餓的新陳代謝社會(huì)壓力工業(yè)社會(huì)因果關(guān)系網(wǎng)絡(luò): 心臟病發(fā)作Adapted from Friedman, G. D. (1994). Primer of Epidemiology (5th Ed.). New York: McGraw-Hill, p. 4.因果關(guān)系網(wǎng)絡(luò): 心臟病發(fā)作作者的注釋“盡管這個(gè)圖表十分復(fù)雜，這仍然只是現(xiàn)實(shí)的簡(jiǎn)化，并且隨著研究的深入還需再作更改?！?(p. 5).在自殺行為模型中應(yīng)考慮哪些因素?自殺是一種行為.

3、所有行為都有很多決定因素自殺風(fēng)險(xiǎn). 在一個(gè)人的一生之中隨時(shí)間而變化 自殺行為的構(gòu)成意念 想法 (認(rèn)知)動(dòng)機(jī) 原因 (認(rèn)知)意圖 心愿; 愿望 (情感)計(jì)劃 打算 (認(rèn)知)未遂 (行為) 死亡 (行為)Linehans 人口交叉模型自殺風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi) 心理 - 人格 - 應(yīng)對(duì)精神 - 抑郁 - 其他(例如：物質(zhì)濫用、酒依賴(lài)）醫(yī)學(xué) - 疾病 - 治療社會(huì) - 喪失 - 生活改變生理 - 年齡增長(zhǎng) - 外界環(huán)境Adapted from Blumenthal SJ, Kupfer DJ. Ann NY Acad Sci 487:327-340, 1986自殺模型基本要素必須考慮:人類(lèi)行為 (交互作用)發(fā)展過(guò)

4、程 (個(gè)人的)文化內(nèi)容環(huán)境作用 高風(fēng)險(xiǎn)人群高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境危險(xiǎn)因素保護(hù)因素等 努力改變個(gè)人計(jì)劃的結(jié)果 自殺未遂風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)防因素 一般的自殺預(yù)防模型個(gè)人變化，包括行為 自殺死亡- 抑郁癥， 物質(zhì)濫用- 絕望，自閉- 強(qiáng)迫癥- 未治療的創(chuàng)傷，喪失 受媒體正常化/美化自殺言論影響 接受醫(yī)療服務(wù)困難- 臨床干預(yù)- 有效治療- 限制致命的自傷方法的獲得- 家庭和社會(huì)的有力幫助支持- 解決問(wèn)題、沖突的能力- 不鼓勵(lì)自殺的社會(huì)規(guī)范努力改變環(huán)境各種努力環(huán)境改變自殺行為模型公共衛(wèi)生模型傷害控制模型精神病學(xué)/生物學(xué)/遺傳學(xué)/醫(yī)學(xué)模型社會(huì)心理學(xué)模型心理學(xué)模型近端/遠(yuǎn)端影響因素模型永續(xù)/傾向/加速模型發(fā)展/家庭動(dòng)力模型社會(huì)

5、/經(jīng)濟(jì)模型人際關(guān)系模型 自殺預(yù)防的公共衛(wèi)生途徑公共衛(wèi)生途徑迄今為止沒(méi)有任何公共衛(wèi)生問(wèn)題被徹底解決 公共衛(wèi)生策略(傳染病):-尋找有害傳染源并使其無(wú)害 (根除)-防止傳染源向宿主的傳遞 -加強(qiáng)宿主對(duì)傳染源的抵抗能力 (接種)將公共衛(wèi)生途徑應(yīng)用于自殺行為有害傳染源絕望以接受幫助為恥接受幫助困難容易獲得致命手段孤獨(dú)和自閉慢性疾病酗酒或吸毒情緒紊亂 (抑郁)精神分裂癥, 雙相障礙, 焦慮騷擾和威嚇兒童期虐待接受/容忍暴力/自殺加強(qiáng)宿主抵抗能力訓(xùn)練生存技巧 沖突解決管理并規(guī)避壓力應(yīng)對(duì)技巧獲得衛(wèi)生保健服務(wù)家庭/社會(huì)關(guān)系文化/宗教信仰宣揚(yáng)健康生活方式教導(dǎo)適度飲酒環(huán)境傳播家庭社會(huì)學(xué)校商務(wù)/工作地點(diǎn)初級(jí)醫(yī)療住院

6、治療媒體宗教信仰組織地區(qū)/省級(jí)組織全國(guó)性活動(dòng) 公共衛(wèi)生預(yù)防譜傷害控制模型識(shí)別除傳染源、宿主和環(huán)境之外的其他因素提供心理上的和行為上的內(nèi)容保留一級(jí)/二級(jí)/三級(jí)預(yù)防策略 自殺預(yù)防的傷害控制途徑 傳染源 心理上的痛苦, 抑郁, 憤怒, 自我貶低宿主 人類(lèi) (受害者)環(huán)境 心理傳遞方式 人類(lèi)的交互作用（或者缺乏）工具 槍, 毒氣, 毒藥, 毒品傷害控制模型舉例: 武器傷害原因: 1. 與他人的沖突/暴力 (犯罪/司法系統(tǒng)) 2. 自殺行為 (心理衛(wèi)生系統(tǒng)) 3. 無(wú)意的槍支走火 (意外/急救系統(tǒng)) 成本效率最高的干預(yù)手段: 防止槍支失控方法: 識(shí)別,并在原因鏈的最薄弱環(huán)節(jié)將其打斷 (接近/遠(yuǎn)離疾病/傷

7、害) (消極/積極對(duì)策) Haddon10個(gè)無(wú)意識(shí)傷害控制策略打斷傷害誘因鏈 初級(jí)干預(yù) (傷害前階段) 1. 預(yù)防危險(xiǎn)的形成 2. 降低危險(xiǎn)的程度 3. 防止危險(xiǎn)情況的發(fā)生Haddon10個(gè)無(wú)意識(shí)傷害控制策略打斷傷害誘因鏈 中級(jí)干預(yù) (傷害階段)4. 從危險(xiǎn)的源頭控制發(fā)生的速度和發(fā)生的空間5. 在時(shí)間或空間上隔離危險(xiǎn)與被保護(hù)人群6. 在危險(xiǎn)與被保護(hù)人群之間設(shè)立障礙7. 改變接觸面或者結(jié)構(gòu)以減少傷害8. 加強(qiáng)可能被危險(xiǎn)所傷害人群的抵抗能力Haddon10個(gè)無(wú)意識(shí)傷害控制策略打斷傷害誘因鏈 第三級(jí)干預(yù) (傷害后階段) 9. 迅速行動(dòng)以發(fā)現(xiàn)并限制損害的程度 10. 即刻發(fā)起長(zhǎng)期康復(fù)措施W. Hadd

8、on (1988) SHNEIDMAN心理痛苦的概念Shneidman 自殺10個(gè)共性(1985)自殺共同的刺激物是無(wú)法忍受的心理痛苦 (例如：挫敗感).自殺共同的壓力是心理需求未被滿(mǎn)足.自殺共同的意圖是尋找解決問(wèn)題的方法.自殺共同的目標(biāo)是終結(jié)個(gè)人意識(shí).自殺共同的情緒是絕望-無(wú)助.自殺共同的內(nèi)心態(tài)度是模棱兩可.自殺共同的認(rèn)知狀態(tài)是狹窄.自殺共同的人際交流行為是意圖的交流.自殺共同的行為是回歸 (例如：逃避).自殺共同的一致性是終身性的應(yīng)對(duì)模式.心理需求Shneidman: “從實(shí)際意圖角度看，多數(shù)的自殺可被劃分到如下五個(gè)心理需求領(lǐng)域。他們反映了不同的心理痛苦。” (1996, p. 25)五個(gè)

9、領(lǐng)域: 不被允許的愛(ài) 破裂的關(guān)系 自我形象受攻擊 控制力瓦解 掌控欲受挫后的過(guò)度憤怒未滿(mǎn)足的心理需求舉例缺乏控制力，與成功、命令、理解相關(guān)的需求未被滿(mǎn)足自我形象問(wèn)題，歸屬感需求未被滿(mǎn)足（愛(ài)；接受；歸屬）重要關(guān)系問(wèn)題，與生活中的痛苦和喪失相關(guān)過(guò)度的憤怒、狂暴和敵對(duì)Shneidman的自殺立方體模型(Shneidman, 1987)心理痛苦壓力低高無(wú)法忍受低痛苦自殺死亡動(dòng)搖134521345221345因此自殺不是問(wèn)題所在，心理痛苦才是。自殺只是在精神狀態(tài)已無(wú)力忍受下去時(shí)，對(duì)一個(gè)貌似不能解決的問(wèn)題的解決手段。自殺的人際關(guān)系理論模型嚴(yán)重自殺未遂或者自殺死亡想要自殺的人 能夠自殺的人感受到的沉重負(fù)擔(dān)挫

10、敗的歸屬感理論模型實(shí)現(xiàn)致命性自我傷害需具備的能力不斷積累重復(fù)的且強(qiáng)度遞增的與疼痛和刺激相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)，例如:以往的自殺行為，但不僅如此反復(fù)傷害 (例如，兒童期身體虐待).反復(fù)目擊痛苦，暴力或者傷害（比較：內(nèi)科醫(yī)師）其他任何反復(fù)的疼痛和刺激接觸.實(shí)現(xiàn)致命性自我傷害需具備的能力在反復(fù)的接觸中，人們適應(yīng)了-自殺行為不再是禁忌和不被允許的，對(duì)自我傷害所帶來(lái)的痛苦的恐懼也逐漸消失。在反復(fù)接觸過(guò)程中，抵觸過(guò)程也有可能出現(xiàn)。嚴(yán)重自殺未遂或者自殺死亡想要自殺的人 能夠自殺的人感受到的沉重負(fù)擔(dān)挫敗的歸屬感自殺愿望的構(gòu)成成分感受到的沉重負(fù)但歸屬感受挫感受到的沉重負(fù)擔(dān)感覺(jué)自我價(jià)值低到給別人帶來(lái)負(fù)擔(dān)是自殺渴望產(chǎn)生的最主要

11、原因。歸屬感受挫對(duì)具有相同價(jià)值觀的某一群體、或關(guān)系團(tuán)體的歸屬感是人類(lèi)情感中最有力、最基礎(chǔ)和最常見(jiàn)的一種。但這一需要受阻時(shí)，會(huì)在健康、適應(yīng)性和幸福感等方面產(chǎn)生諸多負(fù)面影響。歸屬感受挫歸屬感十分有力，在被滿(mǎn)足時(shí)，它甚至可以在人們感到不堪重負(fù)并且有能力完成自殺行為時(shí)阻止這一行為的發(fā)生。當(dāng)歸屬感不被滿(mǎn)足時(shí)，自殺發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。 這一觀點(diǎn)與Durkheim (1897)的經(jīng)典之作相似, Durkheim 指出自殺部分上是由社會(huì)融合的失敗造成的。該模型的干預(yù)/治療意義該模型的邏輯提示防止“必需能力”或者“沉重負(fù)擔(dān)”或者“歸屬感受挫”可以預(yù)防嚴(yán)重的自殺行為。歸屬感是最具彈性且最有力的手段。舉例 PSA: “

12、不忘老朋友并結(jié)識(shí)新朋友-這是最有效的處方.”認(rèn)知行為治療 專(zhuān)注于沉重負(fù)擔(dān)和弱歸屬感結(jié)合多個(gè)視角的模型壓力-素質(zhì) 假設(shè)自殺 一個(gè)模型 紊亂情緒物質(zhì)濫用攻擊焦慮神經(jīng)化學(xué) 身陷麻煩喪失侮辱焦慮 恐懼絕望憤怒 壓力事件 情緒變化 禁忌支持發(fā)泄精神狀態(tài)他人在場(chǎng)幫助生存阻止 禁忌有可利用方法近期的例子刺激/強(qiáng)迫孤獨(dú) 自殺 助長(zhǎng) David Shaffer, M.D., Columbia U.自殺 一個(gè)模型 紊亂情緒物質(zhì)濫用攻擊氣盛焦慮精神化學(xué) 身陷麻煩喪失侮辱焦慮 恐懼絕望憤怒 壓力事件 情緒變化 禁忌支持發(fā)泄精神狀態(tài)他人在場(chǎng)幫助生存阻止禁忌有可利用方法近期的例子刺激/強(qiáng)迫孤獨(dú) 自殺助長(zhǎng)干預(yù)/發(fā)現(xiàn)并治療學(xué)

13、習(xí)應(yīng)對(duì)方法文化和環(huán)境變化監(jiān) 管有效關(guān)懷社會(huì)文化/環(huán)境變化干預(yù)自殺的發(fā)生是許多因素同時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤的結(jié)果生物性因素家庭風(fēng)險(xiǎn)5羥色胺的功能神經(jīng)化學(xué)調(diào)節(jié)機(jī)制人文特征病理生理學(xué)直接導(dǎo)火索獲得武器嚴(yán)重失敗嚴(yán)重喪失更壞的預(yù)測(cè)最接近的因素絕望中毒沖動(dòng)易怒/攻擊性強(qiáng)消極預(yù)期嚴(yán)重的慢性疼痛素質(zhì)因素主要的精神病學(xué)癥狀物質(zhì)濫用人格特點(diǎn)濫用癥狀嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)/精神疾病當(dāng)眾羞辱青年自殺行為因素的概念模型遺傳和生物學(xué)因素社會(huì)和人口因素(年齡, 性別,社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，教育，成就)兒童時(shí)期的不幸(雙親精神疾病, 家庭不和, 雙親喪生, 雙親虐待行為, 其他家庭功能喪失)個(gè)人性格特點(diǎn)和認(rèn)知模式遭受壓力或者逆境(生活中的時(shí)間, 失業(yè), 性

14、別歧視或性騷擾等)精神病態(tài)(精神紊亂, 性格紊亂, 并發(fā)癥, 以往自殺經(jīng)歷)自殺行為/自殺嘗試Beautrais, A., Life Course Factors Associated With Suicidal Behaviors in Young People. American Behavioral Scientist. Vol 46 No. 9, May 2003. 1137-1156.國(guó)家與全球性因素外界影響 -西方文化全球化 -地區(qū)和全球經(jīng)濟(jì)融合文化因素 -關(guān)于自殺和死后生活的信仰 -人際關(guān)系、個(gè)人定位的社會(huì)規(guī)范社會(huì)宏觀環(huán)境因素社會(huì)政治因素 -生產(chǎn)方式，財(cái)富分配方式 -政治結(jié)構(gòu)，媒

15、體影響力 -社區(qū)級(jí)別自殺預(yù)防活動(dòng)個(gè)人環(huán)境因素人際關(guān)系網(wǎng) -與家人、朋友、同事的關(guān)系 -對(duì)他人自殺的看法社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境 -接受社會(huì)資源，如教育、工作、住房、醫(yī)療、社會(huì)福利等的難易程度 -接受有效自殺預(yù)防治療幫助的難易程度 -獲取致命手段的難易程度試圖自殺/完成自殺生理和心理因素 -遺傳因素, 性別, 年齡 -性格, 生活滿(mǎn)足感 -心理和精神疾病社會(huì)地位 -社會(huì)地位和社會(huì)角色 -主體間的合法性/不合法性個(gè)人資源和壓力因素 -教育水平, 經(jīng)濟(jì)情況 -生活中的事件, 解決問(wèn)題能力人格因素自殺的多因素模型Source: Phillips MR et al, Culture, Medicine and Ps

16、ychiatry, 1999警示 試圖識(shí)別一個(gè)導(dǎo)致自殺想法和行為的“真正”原因（以此設(shè)計(jì)全面而有效的預(yù)防干預(yù)措施）的人不可避免的會(huì)失望，因?yàn)闆](méi)有任何單獨(dú)的因素是自殺想法和行為必須的病源。Adapted from: Third National Injury Control Conference (1992)謝謝0MulqOqu&)G!Mn!v1QJSf2l5ut7E#4gvQd!#f+iq&V%eH4A#55VcaJG*HDM*jH#+*H(%trSzzP5B+tPXOjxew79x0QCre&xVXzRzWhpg%y0Dc*&cUVkm*hk9ZzaZOPtUSkjNvxO7F4AY-$yV

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