心外術(shù)后血流動力學(xué)監(jiān)測與心功能維護(2013陸總)

1、心外術(shù)后血液(xuy)動力學(xué)監(jiān)護與心功能維護 廣東省人民醫(yī)院(yyun)心外重癥監(jiān)護病區(qū) 曾嶸共三十五頁心臟術(shù)后管理(gunl)內(nèi)容血液動力學(xué)監(jiān)測1心功能維護2呼吸管理3出凝血管理4體溫控制65水、電解質(zhì)、腎功能營養(yǎng)支持7并發(fā)癥處理4共三十五頁血液(xuy)動力學(xué)監(jiān)測詳細(xì)了解病史發(fā)現(xiàn)異常血流動力學(xué)判斷異常原因相應(yīng)處理保證所有或重要器官(qgun)足夠的灌注器官灌注是否足夠心排出量是否正常血流動力學(xué)監(jiān)測手段共三十五頁血液(xuy)動力學(xué)監(jiān)測監(jiān)測項目無創(chuàng)監(jiān)測EKG（心率、心律、S-T段）、NBP、 SpO2 、體溫、ETCO2等心臟彩色多普勒有創(chuàng)監(jiān)測ABP、CVP、CO、PAP、LAP、RAP、S

2、vO2、乳酸等Swan-Ganzs、PICCO尿量、胸引量、腹腔引流量正確解讀測量數(shù)據(jù)(shj)按照病理生理學(xué)機制、變化制定相應(yīng)治療方案共三十五頁持續(xù)(chx)有創(chuàng)動脈血壓低血壓通常是病理性的，反映心血管功能低下脈壓差增寬不表示正?；蚱叩男呐帕縋DA、APW、AR、B-T分流(fn li)外周動脈搏動減弱見于血管收縮或低心排血壓心排心管阻力血壓與心排的關(guān)系共三十五頁經(jīng)胸心內(nèi)置管監(jiān)測(jin c)不同的有創(chuàng)監(jiān)測可獲取(huq)不同方面的資料每項有創(chuàng)監(jiān)測都存在潛在的風(fēng)險共三十五頁 CVP影響中心(zhngxn)靜脈壓的因素中心靜脈的容量和流量心臟充盈時右心室的擴張性和收縮性中心靜脈的舒縮活動三尖

3、瓣返流胸腔內(nèi)壓 單憑CVP的測定，不能真實反映左心室情況可能導(dǎo)致(dozh)錯誤的結(jié)論共三十五頁漂浮(pio f)導(dǎo)管CVPBALLONPCWP/PAPCO共三十五頁SwanGanz容量(rngling)測定的理論依據(jù)前負(fù)荷心室結(jié)構(gòu)正常舒張末室壁張力LVEDV心室順應(yīng)性正常LVEDP412 mmHg (8mmHg)LAP無二尖瓣疾病412 mmHg (8mmHg)PCWPPAC位置正確515 mmHg ( 10 mmHg)共三十五頁Swan-Ganz導(dǎo)管(dogun)的波形右房壓右室壓肺動脈壓肺毛細(xì)血管(mo x xu un)楔壓110mmHg1530/08mmHg1530/515mmHg51

4、5mmHg共三十五頁肺動脈壓監(jiān)測(jin c)持續(xù)(chx)監(jiān)測PAP變化診斷治療反應(yīng)性肺高壓及危象測定PvO2 反映組織氧供/氧利用關(guān)系80%,與RA階差5%，示LR分流 ?帶熱敏電阻探頭導(dǎo)管測定心排量共三十五頁PICCO 脈搏指數(shù)連續(xù)(linx)心輸出量監(jiān)測主要(zhyo)測量指標(biāo)心排（CO）持續(xù)測定心排（PCCO）測定容量GEDV（global End-Diastolic Volume)EVLW（Extravascular Lung Water，血管外肺水）PBV(pulmonary Blood Volume，肺血管容積）每博出量變異、心肌收縮指數(shù)共三十五頁SwanGanz與PICCOP

5、ICCO操作較簡易PICCO并發(fā)癥相對較少SwanGanz 以PAP、PAWP 及CVP 來評價血管容量和心臟前負(fù)荷的狀況； PICCO以GEDV來評估從動脈壓曲線分析出每搏量的變量提供更多有價值(jizh)的信息可用于兒童與嬰兒共三十五頁混合(hnh)中心靜脈血氧合飽和度SvO2 (60-80%) 50%，提示CO5% LR分流?SaO2-SvO2 40%提示CO下降，組織氧輸送不足（SaO2- SvO2）/SaO2 :氧攝取率反映氧輸送和氧需求的關(guān)系 50死亡率連續(xù)性SvO2監(jiān)測意義(yy)更加重大14共三十五頁左房壓確切反映左心前負(fù)荷最直接的有效循環(huán)血容量指標(biāo)直接反映LV和MV功能避免氣

6、體(qt)和血栓進入造成栓塞拔除左房測壓管前保留有胸腔引流管LAP升高(shn o)原因lv功能不全；左室舒張末壓；左室收縮功能MR / MS / LVOTO / AR殘余左向右分流心律失常；房室起搏不同步心臟壓塞容量補充過多過快LAP的臨床意義共三十五頁乳酸(r sun)監(jiān)測血中乳酸含量變化率 0.75 mmol/L.h組織灌注的指標(biāo)低心排往往與組織灌注不足相關(guān)聯(lián)Lac的變化趨勢比單一的數(shù)值更能預(yù)測(yc)病人預(yù)后心排量提高后，Lac應(yīng)逐漸下降持續(xù)性血Lac上升及反復(fù)性酸中毒提示預(yù)后不良共三十五頁超聲心動圖心包填塞血容量是否足夠(zgu)是否存在結(jié)構(gòu)異常評估心臟收縮和舒張功能EF：55%75

7、%FS心排量的計算和熱稀釋法的結(jié)果相近組織 Doppler 分析經(jīng)食道超聲心動圖共三十五頁HOW ?心功能維護(wih)策略優(yōu)化前、后負(fù)荷盡快診斷殘余心臟畸形合理使用改善心功能的藥物足夠心排，維持足夠氧供，防止終末器官缺血去除增加氧耗的因素，減少氧需求寒戰(zhàn)、發(fā)熱、體溫過高、心動過速、焦慮、疼痛、術(shù)后應(yīng)激、炎癥反應(yīng)氧耗量的峰值與中心溫度(wnd)存在顯著相關(guān)性預(yù)防低氧血癥、貧血、酸中毒共三十五頁 決定(judng)心排量的因素后負(fù)荷心肌收縮力前負(fù)荷心率心排量心搏量心率測量心排的金標(biāo)準(zhǔn)漂浮導(dǎo)管每搏量：舒張(shzhng)末容量收縮末容量共三十五頁心排量降低的可能(knng)因素心功能受損容量不足心

8、率失常(shchng)心室腔小，順應(yīng)性差心包填塞心臟結(jié)構(gòu)異常肺動脈高壓其他因素：低體溫、內(nèi)環(huán)境紊亂、敗血癥等治療措施維持足夠有效循環(huán)血容量提高心肌收縮力判斷心律失常降低前、后負(fù)荷解除心包填塞糾正殘余心內(nèi)畸形防治肺動脈高壓維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定低心排的治療策略共三十五頁SwanGanz血液動力學(xué)處理(chl)方案BPPCWPCOSVR處理方案補充容量NN利尿劑血管擴張藥物正性肌力藥物血管擴張藥物正性肌力藥物血管擴張藥物機械輔助裝置NN受體激動劑共三十五頁前負(fù)荷的調(diào)整(tiozhng)如何判斷有效(yuxio)血容量不足治療措施種類全血、血漿、白蛋白、等滲晶體液療效觀察HR、BP、末梢灌注改善、尿量、LA

9、P恢復(fù)正常水平，則CO已足夠合適左、右房壓依病種、病情而定Fontan、Glenn、TOF 術(shù)后需較高右房壓Switch、TAPVC 術(shù)后左心不能容納高容量輸入量根據(jù)心功能分次靜注或快速滴注5-10ml/kg，一般20-30min新生兒、ASO、MVP、TAPVC術(shù)后、小LV患者擴容切忌過快LVEDP，距離左室越近相關(guān)性越好術(shù)后由于CPB、輸血、低溫等影響，充盈壓力并不能很好反應(yīng)LVEDPCVP、PCWP血壓隨呼吸變化HR增快、BP低出入量尿量 、胸液、漏出液壓肝試驗、抬腿試驗超聲心動圖擴容實驗共三十五頁利尿(l nio)措施的應(yīng)用速尿0.5-1mg/kg/次 iv q6-8h0.1-0.4m

10、g/kg/h維持負(fù)荷量：1mg/kg布美它尼氨苯喋啶，DCTNesiritide均衡擴張血管（擴張入球小動脈、收縮出球小動脈）利尿(l nio)排鈉、神經(jīng)激素抑制抗心臟重塑、心肌細(xì)胞保護腹膜透析、血液透析共三十五頁提高(t go)心肌收縮力藥物(yow)高劑量兒茶酚胺類藥物副作用心動過速增加心肌氧耗量 -腎上腺素能受體下調(diào)減弱心肌腎上腺素能反應(yīng)惡化心室收縮、舒張功能鈣劑心衰時細(xì)胞內(nèi)鈣代謝異常血管活性藥物多巴胺具備DA-1, , 效應(yīng)多巴酚丁胺增加心臟收縮力，也增加心率，不增加肺血管阻力腎上腺素兼具 1, 2, 效應(yīng)強有力正性肌力藥物，但同時會增加肺血管阻力米力農(nóng)：PDE III抑制劑共三十五頁

11、術(shù)后低心排藥物治療(zhlio)進展鈣增敏劑MCI-154對慢性(mn xng)缺血性心衰治療有利（日本）抗休克治療（中國）左西孟旦對低心排治療有效（美國）口服/靜脈藥代學(xué)相似（中國）治療CHF血流動力學(xué)改善（中國）精氨酸血管加壓素腦鈉利肽（BNP）松弛動脈、靜脈平滑肌阻斷心臟交感神經(jīng)興奮性利尿作用疾病診斷、預(yù)后的生化指標(biāo)甲狀腺激素術(shù)后補充T3可增加心輸出量低劑量糖皮質(zhì)激素回顧性研究：術(shù)后24h內(nèi)給予糖皮質(zhì)激素可明顯減少正性肌力藥物的劑量氫化可的松 50mg/m2/day共三十五頁機械(jxi)支持裝置適應(yīng)癥禁忌癥體重 1.5-2kg早產(chǎn) 30周神經(jīng)系統(tǒng)病變或腹腔(fqing)出血不能回逆的情

12、形嚴(yán)重的多系統(tǒng)器官衰竭(MOF)多重的先天畸形/遺傳異常膿血癥（敗血癥）單心室ECMO不能撤離CPB伴有嚴(yán)重肺功能不全肺高壓危象治療不佳嚴(yán)重難治心律失常心搏驟停VAD（心室輔助裝置）適用于肺功能未受損患者共三十五頁后負(fù)荷的調(diào)整(tiozhng)后負(fù)荷對心功能的影響(yngxing)后負(fù)荷對新生兒極其不利SVR CPB后、心衰代償期血漿兒茶酚胺持續(xù)，損害心肌細(xì)胞膜-受體 Camp系統(tǒng), -受體密度下調(diào)-受體 血管收縮與舒張平衡失調(diào)選擇性應(yīng)用血管擴張劑常用藥物硝酸酯類：硝普鈉、硝酸甘油、消心痛等鈣離子拮抗劑：尼卡地平、地爾硫唑受體拮抗劑：烏拉地爾、酚妥拉明磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)ACEI/ARB類

13、口服降壓藥肺動脈高壓及危象處理靶向藥物共三十五頁圍手術(shù)(shush)期高血壓并發(fā)癥1.醫(yī)學(xué)(yxu)綜述2008年5月第14卷第10期1510-1512主動脈破裂主動脈夾層顱內(nèi)出血高血壓腦病動脈吻合口撕裂圍手術(shù)期高血壓圍手術(shù)期高血壓易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥共三十五頁13 目標(biāo)管理過程管理風(fēng)險管理圍手術(shù)期血壓(xuy)管理共三十五頁降壓藥物(yow)的選擇強調(diào)首選某種藥物進行降壓(jin y)的觀念已經(jīng)過時為使血壓降至目標(biāo)水平，大多數(shù)患者需應(yīng)用2種或更多種的藥物共三十五頁 圍手術(shù)(shush)期高血壓靜脈注射藥物高血壓急癥靜脈注射或肌肉注射用降壓藥：降壓藥劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)硝普鈉0.25g/kg/mi

14、n IV立即1-2分惡心、嘔吐、肌顫、出汗硝酸甘油5-100ug/min IV2-5分5-10分頭痛、嘔吐酚妥拉明2.5-5mg IV0.5-1mg/min IV1-2分10-30分心動過速、頭痛、潮紅尼卡地平0.5g/kg/min IV5-10分1-4小時心動過速、頭痛、潮紅艾司洛爾250g/kg IV此后50-300ug/kg/min IV 1-2分10-20分低血壓，惡心烏拉地爾10-50mg IV6-24mg/hr5分2-8小時頭暈，.惡心，疲倦地爾硫卓10mg IV,5g/kg/min IV5分30分低血壓，心動過緩二氮嗪200-400mg IV累計不超過600mg1分1-2小時血糖過高，水鈉潴留拉貝洛爾20-100mg IV0.5-2.0mg/min IV24小時不超過300mg5-10分3-6小時惡心、嘔吐、頭麻、支氣管痙攣、傳導(dǎo)阻滯、體位性低血壓依那普利拉1.25-5mg 每6小時IV15-30分6-12小時高腎素狀態(tài)血壓陡降、變異度較大肼苯噠嗪10-20mg IV10-40mg IM10-20分 IV20-30分 IM1-4小時4-6小時心動過速、潮紅、頭痛、嘔吐、心絞痛加重非諾多泮0.03g/kg/min IV80%,與RA階差5%，示LR分流。PIC