ECMO IABP完整版可編輯

主動脈內(nèi)球囊反搏在體外膜肺氧合技術(shù)循環(huán)輔助中的應(yīng)用首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院體外循環(huán)科侯曉彤

內(nèi)容

體外膜肺氧合技術(shù)與心臟

主動脈內(nèi)球囊反搏與心臟二種輔助技術(shù)的聯(lián)合使用體外膜肺氧合技術(shù)ECMO=可以較長時間使用的部分體外循環(huán)技術(shù)；相當(dāng)于在病人自身心肺循環(huán)通路上并聯(lián)了一套人工心肺輔助裝置，承擔(dān)部分心肺功能，提供器官血液供應(yīng)，期待自身心肺功能恢復(fù)。ECMO原理

引流病人靜脈血至體外，完成氣體交換變?yōu)閯用}血后再輸回患者體內(nèi)的過程。ECMO分類

VV-ECMO：呼吸輔助VA-ECMO：心肺輔助AV-ECMO：體外排除二氧化碳V-AECMO心、肺輔助V-VECMO呼吸輔助VAECMO循環(huán)輔助插管方式

經(jīng)股插管

經(jīng)胸插管VVECMO插管VV-ECMO對心臟功能影響

血液以相同的速度從靜脈中引流又回輸?shù)接倚姆恐?，部分血液進(jìn)入右室后經(jīng)肺、左心進(jìn)入體循環(huán)——血液循環(huán)有賴于自身心臟功能。

缺氧得到改善，肺動脈反射性擴(kuò)張，可能降低右心室后負(fù)荷作用——間接作用。

VV-ECMO與左室功能

血液由靜脈引出經(jīng)ECMO后回輸入靜脈，且速度相同，進(jìn)入肺循環(huán)血流量不變，左室前負(fù)荷不變。

右心室后負(fù)荷減小，室壁張力降低，室間隔右移，改善左心室功能。不同方式ECMO對循環(huán)影響比較VA-ECMOVV-ECMO體循環(huán)灌注ECMO+心臟心臟脈壓差減小不變中心靜脈壓不能準(zhǔn)確反映容量狀況準(zhǔn)確反映容量狀況肺動脈壓與ECMO流量呈比例下降與ECMO流量無關(guān)VA-ECMO對心臟功能影響

左心功能影響右心功能影響冠脈血流量影響左室前負(fù)荷

血液由右心房引出經(jīng)ECMO后直接泵入動脈，左心室前負(fù)荷降低。左心室后負(fù)荷

正常心臟，ECMO降低左心室室壁張力；缺血心臟，隨著流量增加，左心室室壁張力不斷升高；推測可能原因是動脈插管血流直接沖向主動脈瓣，阻礙其開放，增加左心室后負(fù)荷，測定左心室室壁張力升高。BavariaJE,AnnThorac

Surg,1988.

混雜因素較多，結(jié)果并未令人信服左心室心肌收縮力

左心室前、后負(fù)荷發(fā)生變化；輔助開始后病人內(nèi)環(huán)境改善；常規(guī)心臟功能指標(biāo)受左心室負(fù)荷影響；

ECMO輔助減弱正常動物心臟心肌收縮力。ECMO與左心功能實(shí)驗(yàn)研究

正常動物心臟；相同左心室前負(fù)荷；心臟負(fù)荷獨(dú)立性指標(biāo)；觀察ECMO輔助本身對左心室功能影響。

ShenI,AnnThorac

Surg,2001.

ECMO技術(shù)本身并未改變正常左心室功能。

減輕右心室前負(fù)荷，防止右心脹，促進(jìn)右心功能恢復(fù)。右心功能

心臟移植術(shù)后或左心室輔助期間右心衰竭時，使用ECMO輔助可以取得較好的臨床結(jié)果。

MarascoSF,AnnThorac

Surg,2010.SchererM,EurJCardio-thorac

Surg,2011.冠脈血流量-VAECMO

來源：80%-99%仍然來自于患者自身肺臟氧合后由心臟射出的動脈血。

流量：左心室后負(fù)荷增加，室壁張力增加，冠脈阻力升高，冠脈血流量減少。冠脈血流量-VVECMO

來源：仍然來自于自身心臟射出的高氧合血。

流量：量不變，質(zhì)（氧含量）提高。血流分布和平流灌注右上肢、心肺和大腦血流主要來自心臟射血；左上肢和下半身器官血液主要來自于

ECMO供血；

ECMO為平流灌注，流量越高，流過病人自身心肺的血流量越少，脈壓差越小。ECMO輔助期間心肌頓抑現(xiàn)象心肌頓抑：可逆性的暫時性心臟功能不全。

1988年Carter首次報道ECMO輔助期間出現(xiàn)心肌頓抑現(xiàn)象。多見于輔助前敗血癥、嚴(yán)重低氧和代酸病人。

RosenbergEM,CritCareMed,1991.MartinGR,JThorac

Cardiovasc

Surg,1991.心肌頓抑現(xiàn)象表現(xiàn)：動脈壓力波形脈壓差小于10mmHg

心臟超聲示主動脈瓣關(guān)閉左心室運(yùn)動差。心肌電活動基本正常。概率：2.4%-38%，多見于輔助開始時，持續(xù)幾小時到幾天不等。特點(diǎn)：一過性，不需要特殊處理。心肌頓抑發(fā)生機(jī)制

血流動力學(xué)學(xué)說；微觀代謝學(xué)說-炎性反應(yīng)；近年來研究更傾向于炎性反應(yīng)所致。ECMO輔助與心臟從現(xiàn)有研究來看，VA-ECMO增加衰竭的左心室后負(fù)荷，對其功能恢復(fù)并未顯示出積極作用。主動脈內(nèi)球囊反搏—IABP

最常用的機(jī)械輔助裝置；設(shè)想產(chǎn)生于1950年代，臨床應(yīng)用超過40余年；每年全世界約160000人接受IABP輔助治療

PatriciaM,AJCC,2011.IABP原理

改善心肌氧耗和氧供平衡

BaskettRJ,AnnThorac

Surg,2002.IABP血流動力學(xué)效果

TrostJC,AmJCardiol,2006.冠脈血流量

正常心臟，IABP反搏降低左心室后負(fù)荷，心肌氧耗減少，冠脈血流量減少；

缺血-再灌注損傷心臟，IABP反搏減輕無復(fù)流現(xiàn)象，增加冠脈血流量。

BoniosMJ,IntJCardiol,2010.冠脈血流量

正常心臟，冠脈血流量減少增加再灌注損傷心肌血流量IABPOffIABPOn冠脈狹窄時效果并不明顯冠脈血管狹窄時血流量

IABP增加舒張期主動脈內(nèi)壓力并不能跨越冠脈血管明顯狹窄部分，以增加其遠(yuǎn)段心肌血流灌注。

盡管IABP輔助，積極解除狹窄是前提。

KimuraA,JAmColl

Cardiol,1996.增加冠脈血流速度

IABP增加前降支舒張期血流速度峰值

30%（1:1）

22%（1:2）

17%（1:3）

KhirAW,EurJCardiothorac

Surg,2003.IABP球囊容積分布離體實(shí)驗(yàn)中有無人工心臟（使用25ml球囊）

KolyvaC,JThorac

Cardiovasc

Surg,2010.冠脈血流量血流分配比例：左右冠各占2%；

可增加冠脈血流量約為120ml/min。橋血管血流量影響增加橋血管血流量（主要是降低冠脈血管阻力）OnoratiF,JThorac

Cardiovasc

Surg,2009.舒張期血流收縮期血流均值暫停輔助45.412.929.51:1反搏88.213.250.7橋血管血流量

橋血管血流前向阻力降低；橋血管舒張期最大血流和平均血流速度均增加；動脈橋>靜脈序貫橋>單根靜脈橋。

RubinoAS,IntJCardiol,2010.

IABP減輕左室后負(fù)荷增加舒張期動脈壓減小收縮期動脈壓球囊大小心率快慢動脈彈性降低左心室壁張力降低左室心肌耗氧

IABP加快左心室游離壁運(yùn)動速度左心室運(yùn)動情況

29%（1:1）

10%（1:2）

6%（1:3）IABP期間左心室壓力-容積曲線EF=14%EF=22%（1為暫停輔助；2為IABP輔助）IABP對左心功能影響減少左心室收縮末期壓力、容積；

降低左心室做功；降低左心室舒張末期壓力、容積；增加心臟排血量的10%-20%。

SchreuderJ,AnnThorac

Surg,2005.IABP對右心功能影響

改善急性右心功能衰竭患者右心功能降低肺血管阻力，減輕右心后負(fù)荷；增加右心室搏出量；提高右心室心肌收縮效率。

NordhaugD,AnnThorac

Surg,2005.IABP對心臟的輔助作用提高舒張壓，增加冠脈血流量；降低舒張末期壓，減小左室后負(fù)荷；減小左心室容量，減輕左室做功；增加心排量，增加腦血流灌注。

PapaioannouTG,ASAIO,2005.CPB期間聯(lián)合IABP作用增加搏動血流成分，改善器官灌注增加腎臟髓質(zhì)氧分壓，降低血乳酸水平；

減少淀粉酶濃度，促進(jìn)內(nèi)臟血液循環(huán)；降低術(shù)后AST濃度，減輕肝臟功能損傷；減輕CPB誘導(dǎo)肺損傷，改善術(shù)后肺功能。

OnoratiF,CritCareMed,2009.OnoratiF,EurJCardiothorac

Surg,2009.IABP和ECMO聯(lián)合輔助

IABP輔助抵消ECMO引起的左心室后負(fù)荷增加，積極促進(jìn)左心功能恢復(fù)；

IABP輔助增加血液搏動灌注成分，減輕ECMO持續(xù)平流灌注可能帶來的副作用；絕大多數(shù)心臟中心建議聯(lián)合輔助治療。

RastanAJ,JThorac

Cardiovasc

Surg,2010.聯(lián)合輔助顧慮所在僅有一個心臟中心不建議聯(lián)合使用，原因是放置于降主動脈的球囊可能阻擋病人上半身器官血流灌注。目前，仍然沒有得到相關(guān)研究的證實(shí)。聯(lián)合輔助34例（45%）

ECMO之前輔助24例

ECMO+IABP聯(lián)合輔助聯(lián)合IABP輔助結(jié)果P=0.473P=0.507聯(lián)合IABP無IABP輔助脫機(jī)率60.0%出院率30.7%盡管理論上可能有助于心臟功能恢復(fù)，但臨床上并未顯示出明顯作用來。術(shù)后第一日EF=12.5%安貞醫(yī)院聯(lián)合輔助實(shí)例IABP+ECMOECMO術(shù)后第3日EF=30.0%安貞醫(yī)院聯(lián)合輔助實(shí)例IABP+ECMOECMO術(shù)后第5日EF=44.0%，撤ECMO安貞醫(yī)院聯(lián)合輔助實(shí)例僅有IABP安貞醫(yī)院臨床經(jīng)驗(yàn)血壓低、左房壓高，左心衰竭較輕時先IABP輔助，效果較差時積極