無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用的專家共識(shí)課件

1、無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用的專家共識(shí) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸生理與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)組 2011年2選擇治療場(chǎng)所和監(jiān)護(hù)的強(qiáng)度人員培訓(xùn)（專業(yè)組，醫(yī)生，呼吸治療師，護(hù)士）基礎(chǔ)知識(shí)，適應(yīng)癥，禁忌癥，操作，監(jiān)護(hù)等場(chǎng)地（ICU，普通病房，人員/病人比例）設(shè)備（呼吸機(jī)及配件）監(jiān)護(hù)和緊急插管的條件3NPPV適用場(chǎng)所返回4講述治療的作用和目的（緩解癥狀、幫助康復(fù)）、克服緊張心理；連接和拆除的方法；講解在治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)的各種感覺(jué)，幫助患者正確區(qū)分和客觀評(píng)價(jià)所出現(xiàn)的癥狀；NPPV治理過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及相應(yīng)措施,如鼻/面罩可能使面部有不適感,使用鼻罩時(shí)要閉口呼吸以及注意咳痰和減少漏氣等；指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，以

2、便與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)；鼓勵(lì)主動(dòng)排痰和指導(dǎo)吐痰的方法；囑咐患者（或家人）有不適時(shí)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員等病人的教育體位(患者舒適或頭高30度以上）6試用和適應(yīng)連接方法輕癥的患者可先試用鼻/罩、鼻囊管或接口器；比較嚴(yán)重的呼吸衰竭患者多數(shù)需用面罩；老年或無(wú)牙的患者口腔支撐能力較差,主張用面罩。佩戴的過(guò)程本身對(duì)患者的舒適性和耐受性有影響。建議在吸氧狀態(tài)下將罩或接口器連接（此時(shí)不連接呼吸機(jī)或給予CPAP 45 cm H2O）7鼻面罩的選擇口鼻罩鼻罩死腔較大，舒適性稍差張口呼吸病人首選死腔小，舒適性較高張口呼吸病人需配合下頜帶一起應(yīng)用-面罩/管路自帶漏氣口-單獨(dú)外接漏氣口漏氣接頭呼氣裝置對(duì)于單管路呼吸機(jī)，呼氣裝置是必

3、須的10漏氣接頭的漏氣量漏氣接頭的漏氣量隨呼吸機(jī)壓力的上升而增加一體化漏氣口漏氣量與壓力的關(guān)系平臺(tái)型呼吸閥漏氣恒定L/min12漏氣接頭的漏氣量一體化漏氣口漏氣量最小，普通OSAS病人使用尚可，但CO2潴留病人需再接一次性漏氣接頭或靜音漏氣接頭PEV的漏氣量最大，且壓力上升到一定水平，漏氣量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳。無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)呼吸機(jī)的選擇14無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)選擇(基本要求）：一、操作簡(jiǎn)單二、人機(jī)同步 高漏氣、高壓力、高頻率時(shí)同步三、功能模式齊全 CPAP、S、ST、T、APCV四、性能強(qiáng)大 壓力上 升時(shí)間 最大漏氣補(bǔ)償60 最大流速五、監(jiān)測(cè)內(nèi)容齊全壓力波形15無(wú)創(chuàng)吸機(jī)的通氣模式S：自主呼

4、吸模式T：時(shí)間控制模式S/T：自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式APCV：輔助壓力控制模式16什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時(shí)間相當(dāng)于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人Pt17什么是T模式?用于哪些病人?Timed時(shí)間控制模式病人無(wú)自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相當(dāng)于PCV-C主要用于無(wú)自主呼吸或自主呼吸弱的病人Pt18什么是S/T模式?用于哪些病人?Sp

5、ontaneous/Timed自主呼吸與時(shí)間控制自動(dòng)切換模式當(dāng)病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期時(shí)，為S模式；當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時(shí)，為T模式自動(dòng)切換點(diǎn)：后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機(jī)等待6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)則為S工作模式，相反為T模式相當(dāng)于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各種病人Pt19什么是APCV模式?用于哪些病人?APCV輔助壓力控制模式病人的呼吸頻率大于后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期時(shí)，呼吸機(jī)除提供IPAP和EPAP外，還控制病人的吸氣時(shí)間，但不控制呼氣時(shí)間；當(dāng)病人的呼吸頻率小于后備通氣頻

6、率時(shí)，為T模式相當(dāng)與PCV-A/C主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥的病人Pt吸氣時(shí)間為機(jī)控20什么是CPAP模式?用于哪些病人?Continueous Positive Airway Pressure持續(xù)氣道正壓通氣病人有較強(qiáng)的自主呼吸，呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均提供一個(gè)相同的壓力，幫助病人打開(kāi)氣道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強(qiáng)、只需呼吸機(jī)稍微輔助的病人tP21初使參數(shù)設(shè)置 從CPAP（45 cm H2O）或低壓力水平（吸氣壓：68 cm H2O呼氣壓：4 cm H2O）開(kāi)始，經(jīng)過(guò)520 min逐漸增加到合適的治療水平（如上述）。整個(gè)NPPV治療過(guò)程還需要根據(jù)患者的

7、病情的變化隨時(shí)調(diào)整通氣參數(shù)。最終以達(dá)到緩解氣促，減慢呼吸頻率，增加潮氣量和改善動(dòng)脈血?dú)鉃槟繕?biāo)。吸氣相氣道正壓（IPAP）大小主要和潮氣量、血氧、患者舒適度相關(guān)為了獲得更好的人機(jī)械協(xié)調(diào)性，初始值6-8cmH2O經(jīng)過(guò)5-20分鐘逐步增加至合適的水平最大值不宜超過(guò)25cmH2O，以免超過(guò)食道下端賁門括約肌張力而引起胃腸脹氣呼氣相氣道正壓（EPAP）初始值4cmH2OPEEP效應(yīng)型呼衰時(shí)可適當(dāng)上調(diào)至6-8cmH2O重疊綜合征患者可適當(dāng)上調(diào)呼吸頻率（BPM）常用設(shè)置12-18次/分，夜間呼吸不穩(wěn)的患者可適當(dāng)提高。Pt吸氣時(shí)間比值（I/T%）備用參數(shù)，一般設(shè)置在33%-40%觸發(fā)吸氣后壓力達(dá)到目標(biāo)壓力的速

8、度克服氣道阻力，減少患者吸氣做功及CO2產(chǎn)生量，增加VT 常用設(shè)置50-100mst壓力上升時(shí)間壓力上升時(shí)間參數(shù)調(diào)節(jié)（ISLOP）壓力上升時(shí)間對(duì)人機(jī)協(xié)調(diào)的影響Noninvasive Ventilation in Neuromuscular Disease:Equipment and ApplicationDean R Hess PhD RRT FAARC，RESPIRATORY CARE AUGUST 2006 VOL 51 NO 8壓力上升時(shí)間逐漸變短流 速氣道壓力食道內(nèi)壓潮 氣 量吸氣靈敏度調(diào)節(jié)（ISNS）1-6檔。約相當(dāng)于：2-4-6-8-10-12ml1檔最靈敏。一般設(shè)置為3檔呼氣靈敏

9、度設(shè)置快會(huì)縮短吸氣時(shí)間，降低潮氣量。設(shè)置慢會(huì)增加吸氣時(shí)間及潮氣量適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)可逐漸降低患者呼吸頻率28呼氣靈敏度參數(shù)調(diào)節(jié)（ESNS）1166氧濃度（FiO2）能維持血氧飽和度90%的最低氧濃度一般氧流量在5-8升/分墻壁氧流量與面罩內(nèi)對(duì)應(yīng)氧濃度關(guān)系氧氣流量(L/min)246810面罩氧濃度27%34%41%50%54%面罩漏氣對(duì)吸入氧濃度的影響面罩漏氣對(duì)面罩內(nèi)氧濃度影響大，密閉和漏氣狀態(tài)下，同一氧流量給氧時(shí)， 面罩內(nèi)氧濃度差異有顯著性。中華結(jié)核和呼吸雜志2004；27（12）868-869參數(shù)適應(yīng)性調(diào)節(jié)5-20分鐘初使參數(shù)治療參數(shù)IPAP:6-8cmH2O逐浙增加至15-20EPAP:4-5c

10、mH2O,I型呼吸衰竭可適當(dāng)增加壓力上升時(shí)間：0.1秒呼氣敏感度：2-3吸氣時(shí)間：0.8-1.2秒備用呼吸頻率：12-16次/分NPPV治療AECOPD/穩(wěn)定期COPDST模式：建議患者夜間持續(xù)使用，以糾正夜間低氧及低通氣IPAP:12-20cmH2O、EPAP:4-6cmH2O壓力上升時(shí)間：50-100ms呼氣敏感度：2-3檔吸氣時(shí)間：0.8-1.2秒備用呼吸頻率：12-16次/分NPPV治療COPD合并OSA（重疊綜合征）白天：ST模式IPAP:12-20cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時(shí)間：50-100ms呼氣敏感度：2-3檔吸氣時(shí)間：0.8-1.2秒備用呼吸頻率：12-16

11、次/分夜間：ST模式IPAP:12-20cmH2OEPAP:6-8cmH2O消除鼾聲壓力上升時(shí)間：50-100ms呼氣敏感度：2-3檔吸氣時(shí)間：0.8-1.2秒備用呼吸頻率：12-18次/分心源性肺水腫36有二氧化碳潴留者可用ST模式IPAP:10-15cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時(shí)間：100-200ms呼氣敏感度：3-4檔吸氣時(shí)間：0.8-1.2秒備用呼吸頻率：12-15次/分首選CPAP模式CPAP 6-12cmH2O胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病37ST模式IPAP:12-20cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時(shí)間：100-200ms呼氣敏感度：3-4檔吸氣時(shí)間：0.8

12、-1.2秒備用呼吸頻率：12-15次/分療效判斷起始治療后12 h是評(píng)價(jià)NPPV是否起到輔助通氣的效果，使呼吸衰竭的臨床和生理學(xué)指標(biāo)改善。觀察臨床和動(dòng)脈血?dú)獾淖兓瘉?lái)判斷。判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)臨床表現(xiàn)：氣促改善輔助呼吸肌肉動(dòng)用減輕和反常呼吸消失呼吸頻率減慢血氧飽和度增加，心率改善等；（2）血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)：PaCO2，pH和PaO2改善。最終治療效果的評(píng)估：最終評(píng)估指標(biāo)通常用氣管插管率和病死率3839治療的時(shí)間和療程 AECOPD的治療時(shí)間每次用36 h，每天13次。而肺炎導(dǎo)致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治療傾向于持續(xù)的治療。療程方面，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道急性呼吸衰竭治療37 d。慢性呼吸衰竭治療4 h/d，2個(gè)月后作療效評(píng)價(jià)。如果有效者，可以長(zhǎng)期應(yīng)用NPPV失敗的指標(biāo)如下，如果出現(xiàn)下列指征，應(yīng)該及時(shí)氣管插管，以免延誤救治時(shí)機(jī)。神志惡化或煩躁不安不能清除分泌物無(wú)法耐受連接方法血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定氧合功能惡化CO2潴留加重治療14 h后如無(wú)改善 PaCO2 無(wú)改善或加重、出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（pH7.20）或嚴(yán)重的低氧血癥（FiO20.5條件下，PaO2 8 kPa或OI120 mm Hg)40常見(jiàn)問(wèn)題呼吸機(jī)頻繁報(bào)警PaCO2下降不明顯或持續(xù)增高PaO2持續(xù)不升呼吸機(jī)頻繁報(bào)警漏氣量太大壓力監(jiān)測(cè)管堵塞或脫落報(bào)警參數(shù)設(shè)置是否合適PaCO2持續(xù)增高的原因