急性胃腸炎病歷模板

1、姓名：*水*性別：男年齡:5歲民族:漢族住址：* * *水婚姻:未婚出生日期：2 0 1 2. 04證件號碼：燈a工作單位:暫無職業(yè):一詳細地址：* * * * *聯(lián)系電話：一聯(lián)系人：*水*關(guān)系:父母入院日期:2017-4-23病歷完成日期:2017-4-2 3病史申訴者:患兒家長代訴可靠程度:可靠過敏史（一）入 院記 錄主訴:嘔吐、腹瀉2天，加重1天?，F(xiàn)病史:患者2天前進食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐。非噴射性區(qū)吐物為胃內(nèi)容物。無咖啡 樣液體及其她異樣。嘔吐后癥狀減輕。漸出現(xiàn)陣發(fā)性臍周疼痛。疼痛引起腹瀉，腹瀉后疼痛 減輕，為黃色稀水樣便，無粘液、膿血，無里急后重，每天45次。求進一步治療，遂來我

2、院， 門診查以“急性胃腸炎”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清,精神差，食欲減退，無口干.口 渴、即往史:既往體健,否認有“結(jié)核、傷寒”及其她傳染病史。否認手術(shù)、外傷輸血史、無藥物 食物過敬史、個人史:生于原籍，曾在外地務(wù)匕 無長期外地居住史，未到過疫區(qū)。無煙酒等其它不良嗜好。 家族史:父母均健在，否認家族中有遺傳性及傳傳染性疾病史。體格檢查T 36o 8°C W 25 Kg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清醒,精神差，急性面容，自動體位，查體合作、全身皮膚粘膜無 黃染,未觸及腫大淋巴結(jié)、頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓, 對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分

3、泌物,乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻 中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫纟甘，咽部無充血， 扁桃體無腫大。頸軟無抵抗,頸靜脈無怒張，氣管居中，屮狀腺未觸及腫大、胸廓對稱無畸形， 無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致、肺部聽診未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心界 無擴大，心率79次/分,心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，無 腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腸鳴音活躍，未觸及明顯包塊、肝區(qū)無壓痛叩擊痛。肝脾 肋緣未觸及。肛門及外生殖器無異常、脊柱四肢無畸形，活動自如,生理反射存在，病理反射 未引出。?？茩z查全身皮膚粘膜無黃染，鞏

4、膜無黃染、腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張,未見腸型及蠕動波， 腸鳴音活躍，未觸及明顯包塊。肝區(qū)無壓痛叩擊痛，肝脾肋緣未觸及。雙腎區(qū)無叩擊痛。輔助檢查血常規(guī):RBC:4o 06X1012/L WBC:13、5X109/L Hb:ll 2 o 8g /L PLT:175X 109/L o 初步診斷:急性胃腸炎。2 0 1 7- 0 4- 2 3 1 1:2 0首次病程記錄患者桂和s男，5歲以“嘔吐、腹瀉2天，加重1天”為主訴入院、患者2天前進食不 潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐、非噴射性,嘔吐物為胃內(nèi)容物。無咖啡樣液體及其她異樣、嘔吐 后癥狀減輕。漸出現(xiàn)陣發(fā)性臍周疼痛。疼痛引起腹瀉，腹瀉后疼痛減輕，為黃色

5、稀水樣便，無 粘液、膿血，無里急后重，每天45次。患者自發(fā)病以來，神志清,精神差，食欲減退，無口干、 口渴。入院查體:T 37o 8 °C W 12 Kg;發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清,精神差，自動體位，查體 合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)、頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無 黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物,乳突無壓痛。 鼻外觀無畸形，鼻通暢,鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇 無蒼白、紫纟也咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗,頸靜脈無怒張，氣管居中，屮狀腺未 觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及

6、變窄,雙側(cè)呼吸動度一致、肺部聽診未聞及干濕 性羅音、心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率79次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診未聞及病 理性雜音。腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腸鳴音活躍。未觸及明顯包 塊，肝區(qū)壓痛叩擊痛，肝脾肋緣未觸及、肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如， 生理反射存在，病理反射未引出、初步診斷:急性胃腸炎。診斷依據(jù)：1 o根據(jù)主訴及現(xiàn)病史； 2進食不潔食物史，嘔吐腹瀉2天。3為黃色稀水樣便，無粘液、膿血，無里急后重，每天4-5 次、診療計劃：1完善各項相關(guān)檢查;2。消炎抗病毒治療;3能量合劑。4、支持對癥療法。醫(yī)師：2017-0 4 -248:0

7、0今日查房，患者自訴腹痛不適較前有所減輕，嘔吐消失，大便3次,稀水樣便。查體:T 36o 5°C。神志清，精神差，食欲減退,全身皮膚粘膜無黃染，腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見 腸型及蠕動波。腸鳴音活躍。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未觸及。余無不適。按原治療方案 繼續(xù)執(zhí)行用藥、醫(yī)師：2 0 17-04-278: 3 0今日查房，患者自訴腹痛不適較前有進一步減輕，嘔吐消失，大便3次，糞質(zhì)糊狀。乏力感 依然存在、查體:T:36o 4°C o神清,精神差，食欲減退,全身皮膚粘膜無黃染，腹部平坦,腹軟, 無腹壁靜脈曲張,未見腸型及蠕動波、未觸及明顯包塊，腸鳴音稍活躍。雙腎區(qū)無叩擊痛

8、。余 無不適、醫(yī)囑按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。醫(yī)師：20 1 7-04-299 :00今曰查房，患者自訴腹脹不適輕微,乏力感好轉(zhuǎn)。大便2次，糞質(zhì)成形，無粘液、膿苔。查 體:心肺功能無異常，生命體征平穩(wěn)。神志清，精神轉(zhuǎn)好，食欲改善，睡眠好轉(zhuǎn),腸鳴音正常。今 日復(fù)查血常規(guī):RB C :4o 1 7 X 1 012 / L WBC:7、8X1O'7L Hb:129g/L PLT:156X10J /Lo余無不適、按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。醫(yī)師：2 0 17-0 5028: 3 0今日查房，患者自訴腹痛不適消失,乏力感消失。大小便無異常、查體:心肺功能無異常，生 命體征平穩(wěn)，神志清,精神佳，食欲增加,睡眠好?；颊哂诮袢粘鲈?。醫(yī)師：出院記錄姓名：* * *入院日期：20 1 70 4 23性別：男出院日期：2 017-05-02年齡：5歲住院天數(shù)：9天入院情況:患者*5 男5歲。以“嘔吐、腹瀉2天，加重1天”為主訴入院。入院查 體:全身皮膚粘膜無黃染，腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張,未見腸型及蠕動波、未觸及明顯包 塊，肝脾肋緣未及,腸鳴音活躍。雙腎區(qū)無叩擊。輔助檢查:血常規(guī):RBC:4. 06X I 0,2/L WB C: 1 3、5X10' /L