產后出血診斷和處理課件

1、產后出血的診斷和處理1 目 錄產后出血定義產后出血的病因及診斷要點產后出血的測量方法產后出血的預防方法產后出血的處理產后出血性休克的急救措施產后出血的轉診2 順產胎兒娩出后24小時內出血量超過500ml，剖宮產胎兒娩出后24小時內出血量超過1000ml 者稱為產后出血，是引起產婦死亡的首要原因。 一、產后出血定義3 二、產后出血的病因及診斷要點（一）宮縮乏力：不能有效關閉胎盤附著部位的子宮血竇、血栓形成障礙而出血。1.臨床表現（1）胎盤娩出后陰道出血陣發(fā)性增多，子宮輪廓不清、軟，按壓宮底有大量血塊排出；（2）有時陰道出血不多，但血塊大量積存于宮腔內，當產婦出現休克時已為時過晚。4 2.影響子宮

2、收縮的因素（1）雙胎、羊水過多、巨大兒；（2）產程延長、滯產致孕婦衰竭；（3）產程中過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；（4）全身急慢性疾?。唬?）嚴重貧血、妊高征、子宮胎盤卒中；（6）子宮發(fā)育不良、感染、畸形、肌瘤；（7）膀胱過度充盈。5 （二）胎盤因素1.胎盤滯留：胎兒娩出后30分鐘，已剝離的胎盤尚未娩出者（宮縮乏力、膀胱過度充盈）；2.胎盤嵌頓：宮腔操作或宮縮劑使用不當，子宮局部形成狹窄環(huán)或宮頸口收縮，剝離的胎盤不能娩出；3.胎盤剝離不全：由于宮縮乏力、或胎兒娩出后過早過度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶； 6 （二）胎盤因素4.胎盤部分粘連：胎盤部分已剝離，部分粘連于宮壁上不能自行剝離出血。常見于多次人流刮

3、宮后、多產婦；5.胎盤部分植入：胎盤部分植入，另部分已與宮壁分離引起大出血；6.胎盤殘留：胎盤娩出后多量流血，持續(xù)不止，檢查胎盤有殘缺，或副胎盤殘留宮腔而致出血。7 （三）軟產道損傷 胎兒娩出后持續(xù)性陰道流鮮紅血，子宮收縮好，胎盤胎膜完整。會陰、陰道或宮頸處有裂傷，并有活動性出血。1.產程進展過快，胎兒過大，有的在胎兒未娩出前已有裂傷出血；2.宮口未開全，過早使用腹壓致裂傷； 8 （三）軟產道損傷3.保護會陰不當或助產手術操作不當；4.會陰切開過早致切口流血過多，會陰切口過小裂傷而出血；5.子宮破裂未及時發(fā)現而逐漸休克。 （四）凝血功能障礙 產后出血，血不凝固。應結合病史、體征和實驗室檢查以確

4、診。9 （五）剖宮產的出血問題1.除胎盤剝離出血外，尚有手術切口出血，麻醉等，產后出血危險性大；2.前置胎盤種植在子宮下段前壁，在此處切開子宮時易損傷胎盤；3.胎兒娩出后立即剝離胎盤；4.胎兒、胎盤娩出后，由于子宮下段菲薄，胎盤種植部位血管豐富，子宮缺乏有力的收縮；5.若羊水通過創(chuàng)面進人子宮血竇，發(fā)生急性DIC大出血；10 （五）剖宮產的出血問題6.子宮切口損傷；切口位置過低或過高，切口弧度欠大；胎頭深嵌入盆腔或高??；手法不正確，暴力娩出胎頭；胎位不正；胎兒巨大；引起切口向兩側撕裂（左側多見）?？裳由熘灵燀g帶，向下至宮頸、陰道穹隆或陰道上l/3，累及宮旁或陰道壁的血管叢，發(fā)生難以控制的出血。1

5、1 病因及診斷要點二、產后出血的病因及診斷要點宮縮乏力剖宮產的出血軟產道損傷凝血功能障礙胎盤因素12 二、產后出血的病因及診斷要點參考數據13 三、產后出血測量方法（一）常用的產后出血量測量方法1.目測法：即肉眼估計法，憑經驗、估計血量常是實際出血量的一半。2.面積法：浸濕兩層敷料的面積來估算，如55cm2計血量2ml；1010cm2計血量5ml；1515cm2計血量10ml等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計。14 （一）常用的產后出血量測量方法3.容積法：使用彎盤、有刻度的積血器測量，較準確。4.稱重法：出血量（ml）=（物品用后重量物品用前重量） 1.055.容積法+稱重法：出血

6、量（ml）=容積法測量出血量 （物品用后重量物品用前重量） 1.05 15 （二）測量出血量的注意事項1.產后2小時是觀察和及時處理產后出血的重要時期；2.產后出血標準定為500ml,然而待出血已達500ml時再進行處理已為時過晚，出血量達200ml時，即應查找原因并積極處理；3.注意陰道出血的同時，注意會陰切開、剖宮產腹部切口、子宮切口出血量，紗布和敷料上吸附的血量；4.在陰道出血中，來勢兇猛的出血固然危險，但小量持續(xù)不止的流血，即“細水長流”式出血的潛在危險更大；5.產后24小時內要密切觀察有否宮腔積血。16 目測法容積法稱重法面積法容積法+稱重法測量方法17 四、產后出血預防措施（一）嚴

7、密觀察產程，應用產程圖監(jiān)測產程進展，及時發(fā)現引起產程延長的因素，及時轉診；（二）嚴格掌握剖宮產及會陰切開的適應癥及時機，并注意止血；（三）正確應用宮縮劑預防產后出血。胎肩娩出后，生理鹽水500ml加入縮宮素20U靜滴。米索前列醇600g納肛；益母草注射液2ml肌注；18 （四）胎兒娩出后及時檢查軟產道有無裂傷，縫合止血；（五）掌握胎盤剝離征象，胎盤未完全剝離前嚴禁暴力推壓子宮和牽拉臍帶；（六）胎兒娩出后1015分鐘胎盤尚未娩出者，應查找原因及時處理；（七）陰道助產常規(guī)檢查軟產道有無裂傷；（八）胎盤胎膜娩出后仔細檢查其完整性，可疑胎盤胎膜殘留者，應及時清除；19 （九）產后留產房觀察產婦2小時、

8、觀察血壓、脈搏、一般狀況、陰道出血量和宮縮情況。鼓勵產婦飲水，進食和排尿。新生兒早開奶早吸允促進子宮收縮；（十）準確收集并測量產后出血量，出血量達200ml以上時，應查找原因，及時處理。高度重視產后2小時內出血量；（十一）特別警惕識別失血性休克的征象：如心慌，脈搏快而細；頭暈，面色蒼白，皮膚濕冷等，早期發(fā)現早期處理。20 五、產后出血的處理（一）子宮收縮乏力 原則是促進子宮收縮1.宮縮劑：縮宮素1020u加入0.9%N.S內靜脈滴入，麥角0.2mg肌注。米索前列醇600g納肛；“欣母沛”250ug肌注。2.不能自解小便者，消毒導尿；3.按摩子宮：A.經腹按摩子宮法； B.腹部-陰道雙手壓迫按摩

9、子宮法；4.胎盤剝離面出血，可“8”字縫合；21 （一）子宮收縮乏力:原則是促進子宮收縮5.B-lynch縫合；6.子宮動脈結扎、髂內動脈栓塞；7.宮腔填塞紗條；或通過宮頸在宮腔內放置30ml的氣囊的30號French Foley導尿管，起到填塞止血的作用；8.出血仍不止，應行子宮次全切除（前置胎盤注意）；22 （二）胎盤因素：原則是助娩胎盤1.明確胎盤是否剝離，如已剝離，可協助胎盤娩出。2.經臍靜脈推注生理鹽水1020ml+縮宮素20U。3.行手取胎盤術（人工剝離胎盤術）。4.若為胎盤部分殘留，可用手取出，必要時行刮宮術，防止子宮穿孔。5.若為植入性胎盤，切除植入部分?；蛐写稳訉m切除術，切

10、忌用手強行挖取。23 （三）軟產道裂傷:縫合止血。 （四）凝血功能障礙:原則是及時轉診，輸新鮮全血、血小板及凝血因子。 健康就是幸福24 子宮收縮乏力:原則是促進子宮收縮 胎盤因素：原則是助娩胎盤軟產道裂傷:縫合止血 凝血功能障礙:原則是及時轉診，輸新鮮全血、血小板及凝血因子處理25 六、產后出血性休克的監(jiān)測（一）一般臨床表現1.休克早期；煩躁不安、口渴、血壓下降、脈細快，面色蒼白或輕度發(fā)紺，四肢濕冷；2.休克加重：表情淡漠，反應遲頓，血壓繼續(xù)下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面部白腫，無尿；26 （二）監(jiān)測指標1.休克指數(shock index)估計出血量：公式：休克指數 = 心率 收縮壓正常值為

11、0 .5 表：休克指數與失血量關系休克指數 估計失血量 失血占總比例 1.0 1000 2030 1.5 1500 3040 2.0 2000 4050【例】心率120次/分,收縮壓80mmHg, 休克指數=12080=1.5，出血量估計約為1500ml27 2.血壓：收縮壓90mmHg，或在原基礎上下降2030mmHg是休克的重要指標。脈壓差20mmHg一般情況下，收縮壓1000ml。3.平均動脈壓測定：MAP=舒張壓1/3（脈壓差）。正常MAP=905mmHg；65mmHg為異常。4.脈搏或心率：100次/分；5.尿量：少尿：2530ml/h，400ml/24h；6.中心靜脈壓 28 七、

12、產后出血性休克的急救治療（一）綜合措施1.立即止血；2. 關心、安慰、精神支持；3.體位：自體輸血位（平臥位，下肢抬高20o。呼吸困難者，頭肩亦抬高20o）；4.呼吸支持：給氧，保證血液有足夠攜氧能力；5.建立23條靜脈通道，安置尿管。29 （二）補充血容量，疏通微循環(huán)，補充細胞外液1.原則：先多后少、先快后慢、先鹽后糖；2.快速補充足夠血容量（總量超過失血量2倍）：A.首選平衡液：糖鹽水、乳酸林格氏液（與細胞外液接近）；B.血漿增容劑：右旋糖苷、706代血漿?？筛纳莆⒀h(huán)；30 C.輸血：補充失血量的1/32/3。輸全血量：液體量=1:3全血 (新鮮最好 )：含紅細胞、白細胞、血小板、血漿。

13、紅細胞有攜氧能力；血漿（FFP）：擴充血容量的膠體溶液，含全部凝血因子；濃縮紅細胞：只含紅細胞，補充血液攜氧能力輸血速度（HCT2530%）；血小板：多用于凝血障礙；31 3.輸血速度：收縮壓mmHg 1h內輸入血量ml90 50080 100060 1500注意：每輸全血3000ml,補充1克鈣 （二）補充血容量，疏通微循環(huán)，補充細胞外液32 （三）糾正酸中毒： 輕度酸中毒不需處理；（四）應用利尿劑： 如血容量基本糾正，尿量少（90mmHg；2.中心靜脈壓回升到正常；3.脈壓差30mmHg；4.脈搏30ml/h；6.血氣分析正常；7.一般情況：皮膚溫暖、紅潤，靜脈充盈，脈搏有力。 36 休克

14、的急救治療綜合措施補充血容量，疏通微循環(huán)，補充細胞外液糾正酸中毒應用利尿劑應用心、血管活性藥應用納絡酮抗感染糾正的指標37 八、產后出血的轉診（一）轉診指征1.對具有產后出血危險的孕婦，應于近預產期或臨產初期上轉至有輸血條件的醫(yī)院分娩；2.對產后出血產婦，積極進行緊急處理的同時盡速上轉；3.產道裂傷，縫合有困難時，應用消毒紗布壓迫后上轉；4.如出現凝血障礙應立即上轉；5.如手取胎盤困難，疑胎盤部分植入時，應填塞宮腔紗條后上轉；38 （二）轉診過程的處理1.產婦取平臥位，注意保暖，避免劇烈振動，嚴密觀察生命體征；2.保持輸液通暢，給予宮縮劑及抗生素治療；3.轉診途中隨時注意宮縮及陰道流血量，隨時

15、按摩子宮，及給予宮縮劑；4.轉診要一次到位，避免反復轉診延誤搶救時機；5.醫(yī)生護士全程陪同。39 產后出血急診處理規(guī)范40 檢 查子宮張力：子宮收縮乏力是導致產后出血最常見的原因 。損傷：警惕疏漏的產道損傷，包括子宮破裂 ；良好照明下的整個生殖道的檢查是必要的，同時需要借助器械暴露全部陰道和子宮頸。胎盤：分娩后對胎盤完整性的檢查必須成為常規(guī)。 41 雙 手 按 摩僅用于沒有藥物或藥物治療失敗42 藥 物 治 療縮宮素10-20單位+生理鹽水500ml靜脈滴入；益母草注射液2ml肌注；米索前列醇 600ug納肛；前列腺素 F2a ：需要冷藏，每次250g肌肉注射，最大劑量8支（2mg），哮喘和心

16、臟病病人禁用； 重組活化因子 Vlla (rFVlla)：冷藏，非常昂貴，用于以上藥物無效時，推薦的劑量是40-60 g/kg，靜脈注射 43 水 囊 填 塞 膨脹至500ml，24小時后移去三腔帶囊胃管、Rusch 球、Bakri 球甚至避孕套 44 B-Lynch 縫 合單喬或2-0微喬縫合 目的是對子宮血管和肌肉施加連續(xù)的垂直壓力 需要開腹、取出子宮并打開宮腔 45 各種垂直子宮壓迫縫合法未行子宮下段切口時可以替代B-Lynch技術，不需打開子宮腔 46 各種多方塊（補?。┛p合法可覆蓋整個子宮體，尤其適用于前置胎盤出血 水平宮頸峽部縫合適用于前置胎盤所致的子宮下段出血 47 子 宮 動 脈 栓 塞 確定患者病情足夠穩(wěn)定，以便能送去做一套血管造影術 。不僅拯救了生命，而且保存了生育力。 逐步栓塞 ：資深的產科醫(yī)生 +骨盆解剖（包括骨盆器官的血管和神經支配）方面的臨床工作經驗。48 髂 內 動 脈 結 扎 用于預防或治療產后出血的手術 。要求一位熟悉并勝任各種骨盆婦科手術的資深產科醫(yī)生。 49 子 宮 切 除 術 用于宮縮乏力時宮縮劑治療無效；不具備栓塞條件；產科醫(yī)生對保守的子宮縫合術或髂內動脈結扎術并不十分精通時；子宮切除術是挽救正在出血的婦女生命最