顱腦疾病的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

1、顱腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜1 病 史男性，35歲，體重100kg，自由職業(yè)者；因“突發(fā)頭昏伴左側(cè)肢體乏力2小時(shí)”2015-11-13入住神經(jīng)外科;查體：BP:138/84mmHg,嗜睡，GCS11分(E3V2M5)，不完全運(yùn)動(dòng)失語，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏，疼痛刺激左側(cè)鼻唇溝變淺，左側(cè)肢體肌力級(jí)，右側(cè)肢體肌力級(jí)，左側(cè)巴氏征（+）;既往體健，有飲酒史.2 出血量約30ml 中線無明顯偏移d1 19:103 輔助檢查CTA檢查血管畸形(大腦中動(dòng)脈)出血量增加至約45ml,中線移位約0.5cm檢查過程中出現(xiàn)持續(xù)癲癇大發(fā)作d1 20:304 查體：BP:142/87mmHg,處于淺

2、昏迷狀態(tài)，GCS（E1TM3）評(píng)分4分，右側(cè)瞳孔直徑擴(kuò)大至5.0mm，對(duì)光反射消失，四肢肌張力高，疼痛刺激右側(cè)肢體屈曲，左側(cè)巴氏征（+）；急診行右顳部開顱+腦內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)5 術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)機(jī)械通氣鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（芬太尼聯(lián)合右美托嘧啶、丙泊酚、咪達(dá)唑侖）控制顱內(nèi)壓（顱內(nèi)壓監(jiān)測）控制癲癇（丙戊酸鈉）抑酸化痰預(yù)防感染（頭孢曲松）營養(yǎng)腦細(xì)胞清除自由基 6 11.14 d2 術(shù)后停止鎮(zhèn)靜劑（GCS4分 6分 ）后復(fù)查CT術(shù)后停止鎮(zhèn)靜劑后存在明顯躁動(dòng)且ICP由12mmHg上升至25mmHg7 ICP 21mmHgICP 25mmHgICP 38mmHgICP 56mmHg8 患者需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜嗎？

3、9 10 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物可以降低顱內(nèi)壓、改善腦氧輸送和腦代謝。重癥顱腦損傷的治療的中心在于維持腦氧供需平衡。11 鎮(zhèn)靜 右美托嘧啶 0.7ug/kg.h咪達(dá)唑侖 0.2mg/kg.h 丙泊酚 4.0mg/kg.h鎮(zhèn)痛 芬太尼 2ug/kg.h 患者無明顯躁動(dòng)，但I(xiàn)CP波動(dòng)于20-25mmHg顱內(nèi)壓增高的治療閾值建議為20mmHg12 怎樣進(jìn)一步降低顱內(nèi)壓？13 神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略14 床頭抬高30控制血壓（ 85MAP100mmHg， 8CVP12mmHg)機(jī)械通氣（30PCO235mmHg， PO280mmHg)體溫37.5滲透性治療 300mOsm/L滲透壓320 mOsm

4、/L 白蛋白40g/L 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略15 應(yīng)用深鎮(zhèn)靜可以降低頑固性顱內(nèi)高壓16 如何調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？17 鎮(zhèn)靜 右美托嘧啶0.7ug/kg.h咪達(dá)唑侖 0.2mg/kg.h丙泊酚 4.0mg/kg.h鎮(zhèn)痛 芬太尼 1ug/kg.h 18 Thal SC, Timaru-Kast,Wilde F,et al.Crit Care Med.201319 If necessary, prolonged propofol infusion at high doses for the treatment of status epilepticus should be used

5、 with caution, and in all cases careful monitoring for rhabdomyolysis and acidosis must be performed20 鎮(zhèn)痛 芬太尼 1ug/kg.h鎮(zhèn)靜 右美托嘧啶0.7ug/kg.h咪達(dá)唑侖 0.2mg/kg.h丙泊酚 4.0mg/kg.h0.05mg 靜推ICP 3-5mmHg瑞芬太尼 6ug/kg.h21 短效型阿片受體激動(dòng)劑；快速起效；鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)于芬太尼；代謝不受肝、腎功能及年齡、體重、性別的影響；無體內(nèi)積蓄現(xiàn)象。瑞芬太尼22 23 芬太尼瑞芬太尼芬太尼瑞芬太尼24 總 結(jié)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是顱腦損傷患者治療

6、的重要組成部分顱內(nèi)壓監(jiān)測有助于實(shí)施精準(zhǔn)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療難治性顱高壓患者鎮(zhèn)痛治療可首選瑞芬太尼 25 2013美國ICU成人疼痛，躁動(dòng)，譫妄臨床治療實(shí)用指南Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium inAdult Patients in the Intensive Care Unit主要推薦：1.首先鎮(zhèn)痛2.淺鎮(zhèn)靜26 疼 痛 評(píng) 估患者能表達(dá) VRS、VAS、NRS、 FPS等 鎮(zhèn)痛評(píng)估 患者不能表達(dá)CPOTBPS27 一例蛛網(wǎng)膜下腔出血的報(bào)告：52歲的女性（Wt 50 kg），

7、既往無任何心血管疾病，左大腦前動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤破裂，蛛網(wǎng)膜下腔出血（Fisher Grade 4 SAH），GCS 4分。入院后檢查：HR 115 bpm, ST, avL, V4-6 1 mm，QTc延長，心肌酶輕度升高（troponin- 0.19 ng/mL），SBP從125 mmHg快速下降到80mmHg。急性肺水腫，肢端發(fā)冷，紫紺，給予經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)支持，F(xiàn)iO2 0.6。嚴(yán)重的左心功能不全（心臟射血分?jǐn)?shù)18%），Swan-Ganz 導(dǎo)管監(jiān)測：CO 1.9 L/min, SvO2 44%。（Abel vanderschuren, et al. J. Neurosurg 110: 6

8、4-66. 2009）28 18床，急性腦梗死后出現(xiàn)，嚴(yán)重的心肺損傷52歲的女性（Wt 50 kg），既往無任何心血管疾病，左大腦前動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤破裂，蛛網(wǎng)膜下腔出血（Fisher Grade 4 SAH），GCS 4分。入院后檢查：HR 115 bpm, ST, avL, V4-6 1 mm，QTc延長，心肌酶輕度升高（troponin- 0.19 ng/mL），SBP從125 mmHg快速下降到80mmHg。急性肺水腫，肢端發(fā)冷，紫紺，給予經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)支持，F(xiàn)iO2 0.6。嚴(yán)重的左心功能不全（心臟射血分?jǐn)?shù)18%），Swan-Ganz 導(dǎo)管監(jiān)測：CO 1.9 L/min, SvO2

9、44%。（Abel vanderschuren, et al. J. Neurosurg 110: 64-66. 2009）29 SAH所導(dǎo)致的心、肺功能損傷Modest elevation in cardiac enzymes that decays after ictusEchocardiogram RWMA(節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常)beyond a single vascular territory. EKG abnormalitiesCXR suggestive of pulmonary edemaCoronary angiogram with normal coronary arteri

10、es30 交感興奮：兒茶酚胺的大量釋放的利弊動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：去除支配心臟的交感神經(jīng)、或經(jīng)-阻滯劑預(yù)處理后，動(dòng)物的心臟可免于SAH所導(dǎo)致的損傷。臨床研究：SAH發(fā)病后盡快給予-阻滯劑治療，有利于減輕應(yīng)激性心肌損傷的并發(fā)癥。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：顯示高顱壓可導(dǎo)致血漿的腎上腺素含量呈2001000倍的增加；血漿的兒茶酚胺水平與顱腦創(chuàng)傷的死亡率有直接的相關(guān)性（Woolf PD, et al. The predictive value of catecholamines in assessing outcome in traumatic brain injury. J neurosurg 1987; 66: 875-82

11、.）顱腦創(chuàng)傷：可導(dǎo)致陣發(fā)性交感過度興奮綜合癥 31 鎮(zhèn)痛的作用降低清醒或昏迷個(gè)體對(duì)疼痛的主觀反應(yīng)或生物學(xué)（客觀）反應(yīng)降低機(jī)體交感神經(jīng)的興奮程度，減輕其對(duì)各個(gè)器官的損害降低創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂（posttraumatic stress disorder，PTSD）發(fā)生率32 昏迷患者需要鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜嗎？回答：需要昏迷 腦細(xì)胞死亡昏迷 沒有感覺昏迷 不存在疼痛和傷害昏迷 休息昏迷也可以導(dǎo)致?lián)p傷在繼續(xù)目的目標(biāo)策略安全舒適淺鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛最小化鎮(zhèn)靜適度鎮(zhèn)靜協(xié)同治療器官保護(hù)深鎮(zhèn)靜深鎮(zhèn)靜麻醉誘導(dǎo)藥物昏迷33 c.鎮(zhèn)靜藥物的選擇i.我們建議在機(jī)械通氣的成人ICU患者采用非苯二氮卓類的鎮(zhèn)靜藥物方案（丙泊酚、右美托咪定均可）

12、，可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物（咪達(dá)唑侖、或勞拉西泮），并改善臨床結(jié)局（+2B）。 躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜的陳述及推薦意見（2013 IPAD指南）2022/7/2734理論依據(jù)：ICU患者鎮(zhèn)靜的主要考慮：1) 為患者制定個(gè)體化鎮(zhèn)靜方案；2) 考慮鎮(zhèn)靜藥物的在特殊人群的作用，包括起效時(shí)間、作用時(shí)間和副作用；3) 花費(fèi)。34 疼痛的治療i.我們推薦在成人ICU拔出胸管之前預(yù)先使用止痛藥或非藥物干預(yù)（如：放松），以減輕患者疼痛（+1C）。ii.我們建議在其他的介入的或可能導(dǎo)致疼痛的操作，預(yù)先使用止痛藥或非藥物干預(yù)，以減輕疼痛（+2C）。iii.我們推薦靜脈應(yīng)用阿片類藥物作為一線首選用藥治療非神經(jīng)病理性疼痛（+1C）

13、。ICU內(nèi)最常見的疼痛iv.所有可用的靜脈用阿片類藥物，在滴定至相似的疼痛強(qiáng)度終點(diǎn)時(shí)，是同等有效的（C）。v.我們建議應(yīng)用非阿片類藥物來減少阿片類藥物的用量（或徹底解除靜脈應(yīng)用阿片類藥物的需求），并減少應(yīng)用阿片類藥物相關(guān)的副作用（+2C）。vi.我們推薦對(duì)于神經(jīng)病理性疼痛腸道內(nèi)應(yīng)用加巴噴丁，或卡馬西平，來輔助靜脈應(yīng)用阿片類藥物（+1A）。IPAD關(guān)于疼痛與鎮(zhèn)痛的陳述及推薦意見（2013）2022/7/2735iii.我們推薦靜脈應(yīng)用阿片類藥物作為一線首選用藥治療非神經(jīng)病理性疼痛（+1C）。ICU內(nèi)最常見的疼痛35 鎮(zhèn)靜評(píng)分：RASS評(píng)分（Richmond Agitation-sedation

14、Scale ）+4 有攻擊性有暴力行為+3 非常躁動(dòng)試著拔管（胃管、呼吸管等）+2 躁動(dòng)焦慮身體劇烈移動(dòng)，無法配合呼吸機(jī)+1 不安焦慮焦慮緊張，但身體只有輕微移動(dòng)0 清醒安靜自然清醒狀態(tài)-1 昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持10秒以上-2 輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒狀態(tài)10秒-3 中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)-4 重度鎮(zhèn)靜對(duì)身體刺激有反應(yīng)-5 昏迷對(duì)聲音及身體刺激均無反應(yīng)36 推薦用量舒芬太尼 0.1-0.3ug/kg.h右美托嘧啶 0.2-0.7ug/kg.h咪達(dá)唑侖 0.1-0.2mg/kg.h丙泊酚 4.0mg/kg.h37 實(shí)際用量舒芬太尼 0.1-0.3ug/kg.h 6ug右美托嘧 0.2-0.7

15、ug/kg.h 12ug咪達(dá)唑侖 0.1-0.2mg/kg.h 6mg丙泊酚 4.0mg/kg.h 60kgNS 50ml 10ml/H咪達(dá)唑侖 30mg 0.6mg/ml 5mg 舒芬太尼 50ug 1ug/ml 6ug 38 實(shí)際用量舒芬太尼 0.1-0.3ug/kg.h 6ug右美托嘧 0.2-0.7ug/kg.h 12ug咪達(dá)唑侖 0.1-0.2mg/kg.h 6mg丙泊酚 4.0mg/kg.h 240mg瑞芬太尼 5ug/kg.h 300ugNS 50ml咪達(dá)唑侖 50mg 1mg/ml 舒芬太尼 50ug 1ug/ml瑞芬太尼 2mg 40ug/ml 39 芬太尼：通常手術(shù)劑量不超過10g/kg為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，適用于麻醉前、中、后的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，是目前復(fù)合全麻中常用的藥物。作用強(qiáng)度為嗎啡的6080倍。舒芬太尼：鎮(zhèn)痛比芬太尼更強(qiáng)，安全范圍廣舒芬太尼對(duì)-受體