呼吸、消化、泌尿系統(tǒng)疾病的臨床用藥課件

1、呼吸、消化、泌尿系統(tǒng)疾病的臨床用藥杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室徐剛主要呼吸系統(tǒng)疾病的臨床用藥用藥目的：控制癥狀、防止阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病等繼發(fā)性病變的發(fā)生。常用藥物：止咳藥、祛痰藥、平喘藥、呼吸興奮藥和抗感染藥。一、平喘藥一、平喘藥（） 概念與分類概念 是指一類能緩解或消除哮喘及其他呼吸系統(tǒng)疾患所致的喘息狀態(tài)的藥物。分類 糖皮質(zhì)激素抗炎性平喘藥 抗過敏平喘藥平喘藥 腎上腺素受體激動(dòng)劑氣道擴(kuò)張藥 茶堿類抗膽堿藥一、平喘藥（）平喘藥的藥理機(jī)制受體激動(dòng)劑： 糖皮質(zhì)激素：氫化可的松 茶堿類：氨茶堿、膽茶腎上腺素、異丙腎 地塞米松、強(qiáng)的松、甲基 堿、喘定、丙羥茶堿舒喘靈、博利康尼 強(qiáng)的松龍等氯喘、

2、沙美特羅等 （+） （+） （） （） 腺苷酸環(huán)化酶 磷酸二脂酶ATP cAMP 5AMP(失效) CAMP依賴蛋白激酶激活氣道靶細(xì)胞磷酸化反應(yīng)穩(wěn)定平滑肌細(xì)胞膜電位，松弛平滑肌 抑制肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì) 支氣管擴(kuò)張 黏膜水腫減輕 通氣功能改善（+）對(duì)酶有興奮作用 （）對(duì)酶有抑制作用一、平喘藥（）近年研究發(fā)現(xiàn)，茶堿抑制磷酸二脂酶所需的濃度比臨床藥用高許多，因此對(duì)傳統(tǒng)的抑制cAMP的分解酶磷酸二脂酶學(xué)說提出了質(zhì)疑?，F(xiàn)認(rèn)為茶堿擴(kuò)張支氣管的作用主要是其：（1）促進(jìn)內(nèi)源性腎上腺素釋放，間接導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張；（2）對(duì)抗內(nèi)源性腺苷誘發(fā)的氣道收縮；（3）抑制平滑肌內(nèi)質(zhì)網(wǎng)釋放Ca+2，降低Ca+2I水

3、平。一、平喘藥（） 臨床常用藥物 受體激動(dòng)劑 選擇性2受體激動(dòng)劑 1、短效2受體激動(dòng)劑 如沙丁胺醇（舒喘靈）、特布他林（博利康尼）吸入劑是目前最常用、最有效的平喘藥，具有親水性，能直接作用于細(xì)胞膜上的2受體，起效快，但不能有效穿過胞膜，故作用短暫。一、平喘藥（） （1）用法： 舒喘靈片2mg4mg TID或0.2%溶液0.1mg0.2mg/次，氣霧吸入，TIDQID 博利康尼片2.5mg5mg BIDTID或0.25mg/次，皮下注射，每日最大劑量為1mg或0.25mg0.5mg /次，氣霧吸入，TIDQID 一、平喘藥（6） 目前，以作助推劑的沙丁胺醇定量吸入器業(yè)已面世。哮喘急性發(fā)作時(shí)，由于

4、患者呼吸急促，吸氣流量小，應(yīng)將藥液置于氣動(dòng)霧化器中霧化吸入，或用定量吸入器加儲(chǔ)霧罐吸入，方可起效。 一、平喘藥（7） （2）不良反應(yīng)： 1、少數(shù)患者可出現(xiàn)眩暈、不安、心悸、肌肉和手指顫動(dòng)等； 2、高血壓、冠心病、糖尿病、甲亢及妊娠患者慎用； （3）臨床應(yīng)用：適用于支氣管哮喘、喘息性支氣管炎及肺氣腫等疾病引起的呼吸困難。一、平喘藥（8） 2、長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑 如沙美特羅和福莫特羅吸入劑（干粉劑、定量吸入器），具有較高的親脂性和對(duì)2受體的選擇性，易于穿過胞膜儲(chǔ)存而持續(xù)起效。福莫特羅既有親水性又有中度親脂性，因而起效迅速且作用時(shí)間長(zhǎng)，可用于哮喘急性發(fā)作。一、平喘藥（9） 國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，對(duì)吸入常

5、量皮質(zhì)激素而不能滿意控制的哮喘，加用長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑可顯著改善癥狀，特別是夜間癥狀，且療效優(yōu)于激素劑量加倍。在長(zhǎng)程治療中，也未見支氣管擴(kuò)張作用耐受的現(xiàn)象。 用法： 沙美特羅50g100g /次，氣霧吸入，BID 福莫特羅12g24g /次，氣霧吸入，BID一、平喘藥（10） 非選擇性2受體激動(dòng)劑 此類藥物多為第一代受體激動(dòng)劑，2選擇性低，有作用和1作用（心肌收縮力增強(qiáng)），易引起高血壓和心律失常。臨床上一般只用于控制哮喘急性發(fā)作。常用藥物有異丙腎上腺素和腎上腺素。一、平喘藥（11） 茶堿類 茶堿類在我國(guó)應(yīng)用較普遍。 常用藥物介紹： 1、氨茶堿 為茶堿與乙二胺的復(fù)鹽，水溶解度較茶堿大20倍。乙二胺

6、可增強(qiáng)茶堿的水溶性、生物利用度和作用強(qiáng)度。本品堿性強(qiáng)，局部刺激性大，口服可引起胃腸道癥狀。一、平喘藥（12） （1）用法：0.1g0.2g /次，Q6h或0.25g0.5g/次，加入50%G.S20ml40ml緩慢靜注。時(shí)間10min。也可加入5% G.S500ml靜滴。極量為：0.5g/次，1.0g/d。 （2）不良反應(yīng)：可見胃腸道反應(yīng)，。靜注或靜滴過量、過濃或過快，均可強(qiáng)烈興奮心臟和中樞，引起頭暈、心悸、心律失常，甚至血壓劇降、譫妄、驚厥、昏迷以及呼吸、心跳停止致死。 （3）臨床應(yīng)用：常用于支氣管哮喘、喘息性支氣管炎以及心源性哮喘。一、平喘藥（13） 2、二羥丙茶堿（喘定） （1）特點(diǎn)：為

7、氨茶堿的中性衍生物，作用與氨茶堿相同，但較弱。優(yōu)點(diǎn)是在胃液中較穩(wěn)定，對(duì)胃腸道刺激小，口服耐受性和吸收均較好；一般毒性為氨茶堿的1/41/5，心臟毒性為氨茶堿1/101/20。臨床應(yīng)用同氨茶堿。 （2）用法：0.1g0.2g /次，TID或0.25g0.5g/次，加入50%G.S20ml40ml緩慢靜注，時(shí)間5min或0.5g/次，加入5% G.S500ml靜滴。一、平喘藥（14） 3、茶堿的控釋片或緩釋片 能緩慢崩解吸收，維持較穩(wěn)定的血藥濃度，使作用更持久，不良反應(yīng)也明顯降低，應(yīng)推廣使用。第二代4抑制劑西洛司特（）片具有更強(qiáng)的抗炎、抗纖維化及抑制分泌作用，正在我國(guó)進(jìn)行臨床試驗(yàn)。 4、其他如抗膽

8、堿能藥物吸入劑和白三烯拮抗劑等也用于臨床。一、平喘藥（15）此外，抗膽堿能藥物吸入劑如異丙托溴銨吸入劑、新問世的塞托溴銨以及白三烯拮抗劑扎魯斯特和孟魯斯特 也已用于臨床。 二、鎮(zhèn)咳藥二、鎮(zhèn)咳藥（1） 分類 中樞性鎮(zhèn)咳藥 鎮(zhèn)咳藥 外周性鎮(zhèn)咳藥 二、鎮(zhèn)咳藥（2） 中樞性鎮(zhèn)咳藥 此類藥物通過抑制咳嗽中樞，而發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用。鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)，療效可靠，用于頻繁劇烈干咳。常用藥物如下： 可待因（甲基嗎啡，codeine） 1、特點(diǎn) 鎮(zhèn)咳強(qiáng)度為嗎啡的1/4，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的1/121/7。易成癮性，有抑制呼吸、便秘等副反應(yīng)。口服后約20min起效，t max0.751h, t 1/2 34h.。二、鎮(zhèn)咳藥（3）

9、2、用法 1530mg/次，TID；0.5%磷酸可待因糖漿，25ml/次，TID。 3、不良反應(yīng) 可有惡心、嘔吐、便秘、眩暈，成癮；劑量大于60mg可能抑制呼吸、并發(fā)生煩躁不安等中樞興奮癥狀。呼吸不暢、痰多粘稠者忌用。二、鎮(zhèn)咳藥（4） 噴托維林（咳必清，Toclase） 1、特點(diǎn) 不成癮，鎮(zhèn)咳強(qiáng)度為可待因的1/3。兼有較強(qiáng)的局麻作用和阿托品樣解痙作用，對(duì)呼吸道黏膜有局麻作用，并可解除支氣管平滑肌痙攣，降低呼吸道阻力。 2、用法 25mg/次，TID。 3、不良反應(yīng) 少見。青光眼患者忌用。二、鎮(zhèn)咳藥（5） 右美沙芬（美沙芬，dextromethorphan ） 1、特點(diǎn) 不成癮，鎮(zhèn)咳嗽強(qiáng)度優(yōu)于可

10、待因。無鎮(zhèn)痛作用，對(duì)伴有疼痛的咳嗽效果不及可待因。治療劑量不抑制呼吸，長(zhǎng)期使用無耐受性， 毒性較低。 2、用法 1020mg/次，TID。 3、不良反應(yīng) 少見。孕婦、心、肺功能不全及痰多者慎用。二、鎮(zhèn)咳藥（6） 外周性鎮(zhèn)咳藥 凡通過抑制咳嗽反射弧中感受器、傳入神經(jīng)或傳出神經(jīng)任何一環(huán)節(jié)而發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用者，均歸入此類。常用藥物如下： 二、鎮(zhèn)咳藥（7） 苯丙哌啉（咳快好，benproperin） 1、特點(diǎn) 通過阻斷由肺-胸膜的牽張感受刺激而產(chǎn)生的肺-迷走神經(jīng)反射而鎮(zhèn)咳。鎮(zhèn)咳作用較可待因強(qiáng)24倍，毒性小，無呼吸抑制?？诜?560min起效，維持47h。 2、用法 20mg/次，TID。 3、臨床應(yīng)用

11、適用于各種原因引起的咳嗽。 4、不良反應(yīng) 少見。二、鎮(zhèn)咳藥（8） 苯佐那酯（退嗽，benzonatate） 1、特點(diǎn) 局麻性末梢鎮(zhèn)咳藥，能選擇性的作用于肺牽張感受器，抑制肺-迷走神經(jīng)反射而鎮(zhèn)咳。鎮(zhèn)咳作用略低于可待因。服藥后1020min起效，作用持續(xù)38h。 2、用法 50100mg/次，TID或皮下或靜注，5mg/次。 二、鎮(zhèn)咳藥（9） 3、臨床應(yīng)用 適用于各種原因引起的刺激性干咳、陣咳、外科手術(shù)后的刺激性咳嗽以及支氣管鏡、喉鏡、支氣管造影前預(yù)防咳嗽。 4、不良反應(yīng) 可有輕度嗜睡、眩暈、胸悶等，過量可致驚厥。禁用于痰多者。 三、呼吸興奮藥三、呼吸興奮藥（1） 定義 能直接或間接興奮延髓呼吸中

12、樞，用于防止或預(yù)防肺泡低通氣的藥物，稱為呼吸興奮藥。 用途 1、用于預(yù)防呼吸衰竭時(shí)氧療所引起的呼吸抑制與肺泡低通氣現(xiàn)象； 2、治療早產(chǎn)兒無呼吸； 3、睡眠呼吸暫停綜合征； 4、特發(fā)性肺泡低通氣綜合征； 5、呼吸抑制藥中毒。三、呼吸興奮藥（2） 尼可剎米 （nikethamide） 1、藥理機(jī)制 直接興奮延髓呼吸中樞和通過刺激頸動(dòng)脈球化學(xué)感受器反射性地興奮呼吸中樞，提高呼吸中樞對(duì)CO2的敏感 性，使呼吸加深加快。 2、用法 3支（0.3753）稀釋后15分鐘內(nèi)靜注，每2h一次，可連續(xù)給7個(gè)劑量，間隔12h后可根據(jù)病情再次給藥；或首次以12支緩慢靜注，繼之以510支加5%G.S500ml靜滴維持。

13、 3、注意事項(xiàng) 有增加呼吸肌疲勞和使CO2產(chǎn)生量增加的作用，不可久用。一般認(rèn)為應(yīng)用12h無效者，應(yīng)考慮氣管插管或氣管切開加用機(jī)械呼吸。三、呼吸興奮藥（3） 多沙普侖（doxapram） 1、特點(diǎn) 藥理機(jī)制同尼可剎米，呼吸興奮作用強(qiáng)，安全范圍較大，其治療量與中毒量之比為1：70。是目前最有效最安全的呼吸興奮藥。 2、用法 每次0.51.0mg/kg，可依病情需要每隔1h重復(fù)給藥，總量可達(dá)每日2mg/ kg。也可以5% G.S稀釋，23mg/min，靜滴。 消化系統(tǒng)疾病用藥 本章重點(diǎn)介紹消化性潰瘍和肝膽疾病的臨床用藥。 消化性潰瘍的臨床用藥 著重介紹近代潰瘍病治療藥的進(jìn)展，包括組胺H2受體拮抗劑、

14、質(zhì)子泵抑制藥、根除Hp藥物三類藥物。 一、組胺H2受體拮抗劑一、組胺H2受體拮抗劑（1） 藥理作用： 能選擇性阻斷內(nèi)源性或外源性組織胺與組胺H2受體結(jié)合，有效地抑制胃酸分泌。 臨床應(yīng)用： 1、消化性潰瘍； 2、吻合口潰瘍； 3、反流性食管炎； 4、上消化道出血； 5、卓-艾綜合征。一、組胺H2受體拮抗劑（2） 不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)： 1、消化道反應(yīng)，尤以腹瀉、惡心嘔吐為多見，也可出現(xiàn)口苦、口干及腹脹。 2、神經(jīng)精神癥狀，如頭暈、嗜睡和精神障礙，尤以老年人多見。 3、肝腎損害，可出現(xiàn)一過性血清ALP、Cr。也可使血清淀粉酶。一、組胺H2受體拮抗劑（3） 4、骨髓可逆性抑制，出現(xiàn)粒細(xì)胞及血小板。 5

15、、突然停藥所致的高酸度偶可導(dǎo)致潰瘍穿孔。 6、治療前應(yīng)排除惡性潰瘍。 7、孕婦慎用（可通過血腦屏障引起胎兒肝功能障礙） 8、慎與抗凝劑合用，因可使凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致或加重出血。一、組胺H2受體拮抗劑（3）藥 名 生物利用度 血濃峰值 半衰期 有效血濃度 相對(duì)抑酸 用 法 時(shí)間 維持時(shí)間 強(qiáng)度 西咪替丁 60%70% 0.751.5h 2h 5h 1.0 0.2g，TID飯后服，睡前再服 0.4g或0.4g，BID或0.8g，臨 睡前一次服急性上消化道出 血時(shí)： 0.2g +生理鹽水20ml /iv，QID或500ml/iv drip， BID。雷尼替丁 50%60% 12h 23h 812

16、h 5.0 0.15g,BID或0.3g，睡前頓 服。急性上消化道出血時(shí)： 0.05g +生理鹽水20ml/iv， QID或0.05g+5%G.S250 ml/iv drip，BID。法莫替丁 43% 13.5h 2.54h 12h 40.0 20mg,BID或40mg睡前頓 服。急性上消化道出血時(shí)： 20mg +生理鹽水20ml/iv， QID或20mg+5%G.S250 ml/iv drip，BID。尼扎替丁 90% 13h 2h 8h 5.0 0.15g,BID或0.3g，睡前頓服 羅沙替丁 85% 13h 4h 812h 6.0 75mg，BID 二、 質(zhì)子泵抑制劑二、 質(zhì)子泵抑制劑（

17、1） 藥理作用： 組織胺、胃泌素、乙酰膽堿 刺激相應(yīng)受體 cAMP 蛋白激酶激活 質(zhì)子泵活化 質(zhì)子泵抑制劑 -亞單位 -亞單位 ATP水解產(chǎn)能 H+-K+交換 H+Cl- 胃酸（HCl）分泌二、 質(zhì)子泵抑制劑（2） 臨床應(yīng)用： 1 消化性潰瘍 2 反流性食管炎 3 胃泌素瘤 4 上消化道出血 不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)： 1 可有腹瀉、疲乏、惡心、嘔吐、腹痛等； 2 可有血清ALP和膽紅素； 3 慢性肝病和肝腎功能衰竭患者劑量減半； 4 靜脈注射要緩慢（510分鐘）； 5 孕婦、哺乳期婦女和嬰兒禁用。二、 質(zhì)子泵抑制劑（3） 常用藥物：藥 名 生物利用度 血濃度峰值 半衰期 對(duì)肝藥酶 有效抑酸 用 法

18、 （%） 時(shí)間（h） （h） 影響 時(shí)間（h）奧美拉唑 3040 0.5 0.51.5 + 1224 20mg，QD。胃（洛賽克） 泌素瘤：60120 mg /d，BID。 急性上消化道出 時(shí)：2040mg + 生理鹽水20ml /iv，Q12h蘭索拉唑 85（個(gè)體差異大 1.5 1.31.7 + 24 30mg,QD潘托拉唑 7080 1.0 1.3 24 40mg，QD二、 質(zhì)子泵抑制劑（4） 臨床療效評(píng)價(jià)：臨床研究結(jié)果本類藥物（以洛賽克為例）有以下特點(diǎn)： 1、抑酸能力強(qiáng)大，潰瘍愈合率H2受體拮抗藥； 2、抑酸能力強(qiáng)大，可用于對(duì)西咪替丁無效的胃泌素瘤病人，且療效滿意； 3、靜注治療潰瘍病或

19、急性胃黏膜病變引起的上消化道出血，2448h止血率高達(dá)90%。 4、與阿莫西林、克拉霉素等抗生素聯(lián)用，可殺滅Hp，根治Hp相關(guān)性潰瘍病； 5、對(duì)反流性食管炎，治療效果滿意。 三、根除Hp藥物三、根除Hp藥物（1） 根除Hp的治療方案大體上可分為質(zhì)子泵抑制劑（PPI）為基礎(chǔ)的方案和鉍劑為基礎(chǔ)的方案兩大類。 PPI為基礎(chǔ)的方案： 奧美拉唑20mg或蘭索拉唑30mg，BID/阿莫西林1g或克拉霉素0.250.5g，BID/甲硝唑0.4g或替硝唑0.5g，BID。療程714d。 鉍劑為基礎(chǔ)的方案： 膠體次枸櫞酸鉍110mg，QID/阿莫西林1g或克拉霉素0.250.5g，BID/甲硝唑0.4g或替硝唑

20、0.5g，BID。療程14d。三、根除Hp藥物（2） 膠體次枸櫞酸鉍（colloid bismuth subcitrate，CBS）商品名：De-Nol，德諾，得樂，鉍諾，迪樂 藥理作用： 1、殺滅Hp，清菌率約為20%30%； 2、能與黏液結(jié)合形成糖蛋白鉍復(fù)合物，形成保護(hù)屏障，抵御胃酸和蛋白酶的消化作用，使?jié)冇?；三、根除Hp藥物（3） 3、改變胃黏液成分，促進(jìn)胃黏液的分泌，改善胃黏膜局部的微循環(huán)，促進(jìn)上皮修復(fù)； 4、防止氫離子逆彌散； 5、抑制胃蛋白酶的活性，與膽汁酸結(jié)合，刺激內(nèi)源性前列腺素的釋放，提高胃及十二指腸黏膜中前列腺素E2濃度，保護(hù)胃黏膜。三、根除Hp藥物（4） 用法：片劑或膠

21、囊110mg/次，QID，餐前半小時(shí)與睡前用溫開水送服；合劑510ml/次，TIDQID ，用14倍水稀釋后于餐前或睡前服用；顆粒劑1包/次，TIDQID ，飯前半小時(shí)和睡前化水沖服。療程24周。 不良反應(yīng)：口腔中帶有氨味，偶見惡心、便秘。舌苔及大便被染成黑色；腎功能不全、孕婦及哺乳期婦女禁用。肝膽疾病用藥（1） 肝膽疾病用藥 病毒性肝炎的治療用藥 抗肝炎病毒藥 1、干擾素（interferon，IFN；又名重組-干擾素） 干擾素有、三種，分別由白細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和免疫淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，具有抗病毒、抗細(xì)胞分裂和免疫調(diào)節(jié)活性。用于抗病毒性肝炎治療的主要是干擾素，它是目前國(guó)內(nèi)、外公認(rèn)治療病毒性肝炎的有

22、效藥物。普通干擾素注射后半衰期只有4-6h，而聚乙二醇干擾素（近年研究的長(zhǎng)效干擾素）半衰期可接近一周，因此每周只需注射一次。 肝膽疾病用藥（2） 藥理作用 -干擾素由人白細(xì)胞產(chǎn)生，系廣譜抗病毒藥物。它可通過與細(xì)胞表面特殊的由神經(jīng)節(jié)糖苷和糖蛋白組成的受體結(jié)合，激活細(xì)胞的2，5-寡腺苷酸合成酶及蛋白激酶，破壞病毒的mRNA，致使病毒蛋白合成受阻。肝膽疾病用藥（3） 臨床應(yīng)用 主要應(yīng)用于輕中度慢性乙型肝炎、丙型肝炎及早期肝硬化的治療。一般不宜用于治療病毒攜帶者、重型肝炎及晚期肝硬化患者。 肝膽疾病用藥（4） 不良反應(yīng) 毒性低。少數(shù)人肌注可有流感樣發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身不適、乏力等；靜注可有高熱、嘔吐、心率

23、加快、血壓不穩(wěn)及腎功能損害。 用法 300萬(wàn)IU/次，皮下注射或肌注，2次/周，46個(gè)月為一療程。肝膽疾病用藥（5） 2、其他 此外，阿糖腺苷、利巴韋林（病毒唑）、阿昔洛韋也可用于慢性乙型肝炎的治療。近年發(fā)現(xiàn)，拉米呋啶（核苷類似物）是最新的抗病毒藥物，該藥在細(xì)胞內(nèi)經(jīng)磷酸化后，與脫氧胞嘧啶核苷（dCTP）競(jìng)爭(zhēng)，進(jìn)入合成中的DNA鏈，使其不能繼續(xù)延伸而抑制HBV復(fù)制。對(duì)HBVDNA轉(zhuǎn)陰率90，對(duì)HBeAg的陰轉(zhuǎn)率 40，是治療乙肝征程中的一個(gè)里程碑。用法：100mg300mg，QD，連服12周。肝膽疾病用藥（6） 肝炎、肝硬化的輔助用藥 護(hù)肝藥 1、甘利欣（Diammonium Glycyrrhi

24、zinate ） 藥理作用 有效成分甘草甜素。能抑制肝臟炎癥反應(yīng)，強(qiáng)有力地保護(hù)肝細(xì)胞膜，增強(qiáng)肝臟的解毒功能，減輕肝臟的病理性損害，提高肝細(xì)胞對(duì)化學(xué)傷害的抵抗力，促進(jìn)膽紅素代謝，有很好的利膽降酶效果。 肝膽疾病用藥（7） 臨床應(yīng)用 適用于伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的慢性遷延性肝炎及慢性活動(dòng)性肝炎。 不良反應(yīng) 可引起所謂的“假醛固酮樣作用”，導(dǎo)致水、鈉潴留，鉀排出增加。還能使健康人血中的游離型氫化可的松作用增加8倍，引發(fā)高血壓。 肝膽疾病用藥（8） 用法 靜脈滴注：本品30ml用10%葡萄糖注射液250ml稀釋后緩慢滴注，每日一次 2、其他 此外，肝泰樂、益肝靈、聯(lián)苯雙酯、肌苷、三磷酸腺苷、輔酶Q10、輔

25、酶A、古拉定等臨床均常用。 利尿藥的臨床應(yīng)用一、概念與分類一、概念與分類（1） 利尿藥 是指作用于不同節(jié)段的腎小管，通過影響腎小管對(duì)水、鈉的再吸收，從而使尿 流量增加的一類藥物。 脫水藥 又稱滲透性利尿藥。是指能使血漿滲透壓升高，腎小球?yàn)V過率增加，進(jìn)一步引起腎小管內(nèi)原尿滲透壓升高，最終使尿流量增加的一類藥物。 一、概念與分類（2） 分類 強(qiáng)效利尿劑： 速尿、丁尿胺、利尿酸 利尿藥 中效利尿劑：氫氯噻嗪、芐氟噻嗪 弱效利尿藥：氨苯蝶啶、螺內(nèi)酯、 阿米洛利治療水腫的藥物 脫水藥：甘露醇、山梨醇、甘油果糖、尿 素、高滲葡萄糖、造影劑 作用的二重性 有效地解除各種原因引起的體內(nèi)水鈉過負(fù)荷狀態(tài)，也可引起

26、嚴(yán)重的水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，甚至危及生命。 二、強(qiáng)利尿藥袢利尿藥二、強(qiáng)利尿藥袢利尿藥（1） 定義 臨床上將作用于腎小管Henle袢，直接抑制Henle袢升支厚壁段皮質(zhì)部和髓質(zhì)部的Na+-K+-2Cl-同向協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)復(fù)合體而發(fā)揮利尿作用的利尿藥，稱為袢利尿藥。由于該類利尿藥不僅可使Henle袢升支皮質(zhì)部的Na+、Cl-重吸收明顯減少，而且還可影響Henle袢髓質(zhì)部尿液的濃縮過程，從而產(chǎn)生強(qiáng)大的利尿效果，故又稱為強(qiáng)效利尿藥。二、強(qiáng)利尿藥袢利尿藥（2） 常用藥物 呋塞米（速尿）、布美他尼（丁尿胺）、依他利酸（利尿酸）等。 速尿 （furosemidum） 臨床最常用的利尿藥之一 藥理作用： 1、利

27、尿作用：作用于腎小管Henle袢升支厚壁段皮質(zhì)部和髓質(zhì)部，直接抑制Na+-K+-2Cl-同向協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)復(fù)合體，抑制Cl-的主動(dòng)重吸收。Na+的重吸收也隨之減少，排Cl-量稍多于Na+。由于遠(yuǎn)曲小管Na+-K+交換增多，排K+量也增多，故易致低鉀血癥。二、強(qiáng)利尿藥袢利尿藥（2） 2、擴(kuò)血管作用：擴(kuò)張腎皮質(zhì)血管，增加腎血流量，改善腎缺血；擴(kuò)張機(jī)體其他部位血管床，如在利尿作用出現(xiàn)之前緩解肺充血，降低左心室充盈壓。 3、減少腦脊液生成，降低顱內(nèi)壓。二、強(qiáng)利尿藥袢利尿藥（3） 臨床應(yīng)用： 1、各種原因引起的水腫及重要臟器的水過負(fù)荷狀態(tài)； 2、高血壓尤其是伴有腎功能減退者； 3、急性腎功能衰竭的防治； 4、

28、高鈣血癥，須同補(bǔ)等滲鹽水。二、強(qiáng)利尿藥袢利尿藥（4） 不良反應(yīng) 1、低鉀、低鈉血癥； 2、耳毒性 量大、過速及腎功能不全時(shí)易 出現(xiàn)聽力減退或暫時(shí)性耳聾。 3、胃腸道反應(yīng)。 4、高尿酸血癥、高血糖癥等代謝性改變。 5、其他少見的不良反應(yīng)如胰腺炎、過敏性 間質(zhì)性腎炎、骨髓抑制等。二、強(qiáng)利尿藥袢利尿藥（5） 注意事項(xiàng)： 1、注意監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、血糖和血尿酸，出現(xiàn)異常 及時(shí)糾正。 2、盡量不與氨基糖甙類抗生素聯(lián)用，以免導(dǎo)致 ARF。 3、糖尿病、痛風(fēng)、嚴(yán)重肝功能損害者慎用，以免 加重糖尿病、誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作及肝性腦病。 4、妊娠前三個(gè)月內(nèi)及哺乳期婦女應(yīng)盡量避免使 用，以免致 畸。二、強(qiáng)利尿藥袢利尿藥（6

29、） 用法： 1、劑量的個(gè)體差異很大，應(yīng)根據(jù)臨床具體情況決定； 2、應(yīng)用710天以上，其利尿效應(yīng)減弱，如需長(zhǎng)期應(yīng)用者，宜采用間歇療法，即用藥13天，停藥24天。 二、強(qiáng)利尿藥袢利尿藥（7） 布美他尼（bumetanide） 本品的特點(diǎn)是劑量?。ㄓ行┝?jī)H為速尿的1/40）、起效快、作用強(qiáng)（同等劑量下其利尿作用是速尿的2060倍，1mg相當(dāng)于40mg速尿）、持續(xù)時(shí)間短。臨床上主要作為速尿的代用品，大劑量速尿治療無效時(shí)，本品可能有效。用法：0.52mg/次，必要時(shí)每46h一次或0.52mg/次，靜注或肌注，必要時(shí)每23h一次，最大劑量為10mg/日。也可25mg稀釋后靜滴（滴速大于30分鐘）。 三、中效利尿劑三、中效利尿劑（1） 定義 臨床上將最大排鈉量約為正常濾過鈉量的23%左右的利尿藥，稱之為中效利尿藥。這類藥物主要作用于腎小管髓袢升支粗段皮質(zhì)