壓瘡風險評估制度課件

1、 壓瘡風險評估制度張海云1.住院期間癱瘓、意識不清、大小便失禁病人，存在壓瘡潛在發(fā)生因素如：因病情需要翻身、嚴重缺氧、全身水腫、嚴重低蛋白血癥、營養(yǎng)不良、血液循環(huán)差得病人，需進行壓床風險評估。2.發(fā)現(xiàn)皮膚壓瘡，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來，24小時內(nèi)上報護理部。3.應(yīng)用Brand量表對病人進行評估?？偡?8分時必須填寫壓瘡評估表，及時采取有效預防、護理措施，并認真記錄，上交護理部存檔?？偡?2分時，每24小時到48小時或病人病情變化時重新評估。4.密切觀察皮膚變化，根據(jù)壓瘡分級標準，對患者壓瘡情況進行評估，采取有效的護理措施，按要求記錄。對于比較嚴重，面積較大、治療效果不理想的壓瘡或護理上有需要

2、協(xié)助解決的問題、需尋求幫助的，均應(yīng)申請會診。5.密切觀察壓瘡變化，并在護理記錄中體現(xiàn)壓瘡治療護理措施及壓瘡情況。6.出現(xiàn)壓瘡如隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按質(zhì)量控制檢查內(nèi)容評分標準給予扣罰。入院前發(fā)生壓瘡報告表 姓名性別年齡性別發(fā)生部位及程度 鑒定 人意 見 患者家屬 簽字： 報告人 簽字： 鑒定人 簽字： 預防壓瘡護理制度1.定期對患者皮膚進行評估。2.保持皮膚清潔，避免皮膚過于干燥。3.保持皮膚好的血液循環(huán)，改進組織缺氧狀態(tài)。4.防止或減少失禁對周圍皮膚的浸漬。5.使用減壓用具或用品。6.如存在壓瘡高危因素，坐位時應(yīng)盡量避免上身抬高高于30度。7.定時翻身，采取側(cè)身大于30度角，避免骶尾骨受壓。8.

3、鼓勵患者活動，或采取被動活動，以改變受壓點。9.對于營養(yǎng)缺乏的患者，采取適當?shù)臓I養(yǎng)支持。壓瘡診療規(guī)范（一）定義：壓瘡是指局部組織長時間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。（二）好發(fā)部位：壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。仰臥位時：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部。側(cè)臥位時：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。俯臥位時:好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器

4、、髂前上棘、膝部和足趾等處。坐位時：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。（三）診斷：1.淤血紅潤期：淤血紅潤期又稱為I期壓瘡。受壓部位出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復正常。2.炎性浸潤期：炎性浸潤期又稱期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤、擴大、變硬；皮膚顏色轉(zhuǎn)為紫紅色，壓之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。3.潰瘍期：潰瘍期又稱期壓瘡。根據(jù)組織壞死程度又可分為淺度潰瘍期和潰瘍壞死期。淺度潰瘍期：表皮水皰破潰，可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，潰瘍形成，疼痛加劇。壞死潰瘍

5、期：壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴展，侵入真皮下層，可深達骨骼；嚴重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。四治療：原則：局部治療為主，輔以全身治療。1.全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。2.局部治療：淤血紅潤期：去除危險因素，避免壓瘡加重?？刹捎脻駸岱?、局部按摩等方法，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。對淤血時間過長難以恢復的患者可以應(yīng)用凡士林油紗布保護創(chuàng)面。美皮康保護創(chuàng)面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因為容易造成過于潮濕的環(huán)境，導致新的皮膚損害。炎性浸潤期：保護皮膚，預防感染，防止感染是本期的關(guān)鍵治療。減少摩擦，防止水泡破裂，促進

6、水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。創(chuàng)面無感染時，可以應(yīng)用氧化鋅軟膏覆蓋傷口；現(xiàn)在用潔悠神既能預防感染，又能減少創(chuàng)面滲出。淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面，促進愈合。用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布、紅霉素軟膏、鞣酸軟膏等促進創(chuàng)面愈合、預防感染。創(chuàng)面有感染時，在生理鹽水棉球清潔后，應(yīng)用局部抗菌藥物進行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。創(chuàng)面應(yīng)用磺胺嘧啶銀時會有蛋白樣滲出，這是藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。壞死潰瘍期：去除壞死組織，促進肉芽組織生長。 可用生理鹽水或1:2000洗必泰溶液清洗創(chuàng)面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，再進行換藥處理。感染的創(chuàng)面應(yīng)采集分