反流性食管炎治療進展課件

1、反流性食管炎進展 四川省人民醫(yī)院消化科 反流性食管炎Reflux Esophagitis(R.E.)定義：酸堿反流導(dǎo)致的食管粘膜破損 Esophageal mucosal breaks =Esophageal mucosal erosion or ulceration 2、 Accepted-A Evidence-A 胃食管反流?。℅ERD） Gastroesophageal reflux disease 定義：胃或十二指腸內(nèi)容物反流入食管 所致的臨床癥狀或食管粘膜組織 結(jié)構(gòu)改變食管炎流行病學(xué)西方國家燒心反流癥狀發(fā)生率1020北京上海調(diào)查： GER癥狀 8.97% GERD 5.77% RE

2、1.92%中國一項研究： 內(nèi)鏡檢查 5.8% 有 RE 80% 非心源性胸痛由 GERD 引起GERD 流行病學(xué)GERD 在全球范圍內(nèi)正迅速成為上消化道最常見疾病 Hp根除導(dǎo)致產(chǎn)酸增加 體重增加 脂肪攝入增加 體力活動減少的生活方式 暫時性下食管括約肌松弛（1015秒以上） 食管裂孔疝是發(fā)生 GERD 的兩個主要原因 Guido N J Tytgat 2019.12.Madrid 2019.3Madrid 2019.3堿性反流性食管炎堿性環(huán)境中 非結(jié)合膽酸水溶性，損傷食管粘膜PH3.5-7.0，胰蛋白酶活性維持90分鐘酸性環(huán)境中,結(jié)合膽酸水溶性,損傷食管粘膜胰液中卵磷脂在磷指酶A的作用下，形成

3、溶血卵磷 脂，破壞食管粘膜。RE 的內(nèi)鏡分型Savary-Miller 分型 （1978年）I級： 一處或多處賁門上方非融合性的粘膜損害、 紅斑伴或不伴有滲出或表淺糜爛II級： 融合性糜爛滲出病變，但未完全累積食管全 周III級：糜爛或潰瘍波及食管全周，但未引起狹窄IV級： 慢性粘膜病變或潰瘍、管壁纖維化、縮短、 瘢痕化伴Barrett食管RE 內(nèi)鏡分型 食管炎的東京分型（2019年）O級： 食管無異常發(fā)現(xiàn)I級： 發(fā)紅或白色混濁II級： 糜爛、潰瘍在齒狀線上5cm以內(nèi)未波及1/4周徑III級： 糜爛、潰瘍在齒狀線上510cm可見有融合者 但未及全周，潰瘍不及1/4周徑IV級： 糜爛達全周或在齒

4、狀線10cm以上，潰瘍超過1/4 周徑 注：Barrett有或無、長度 ，狹窄有或無、直徑。RE 內(nèi)鏡分型 中國RE內(nèi)鏡診斷及分級（2019年8月25日煙臺）分級 食管粘膜內(nèi)鏡下表現(xiàn) 積分O級 正常（可有組織學(xué)改變）0I級 點狀或條狀發(fā)紅、糜爛無融合現(xiàn)象1II級 有條狀發(fā)紅、糜爛，并有融合但非全周性2III級 病變廣泛、發(fā)紅、糜爛融合呈全周性或有潰瘍3 注明：各病變部位（食管上、中、下段）和長度；狹窄部位、直徑和長度；Barrett食管改變部位，有無食管裂孔疝食管炎洛杉磯內(nèi)鏡分型A、至少一處粘膜破損（Mucosal breaks) 病變長度不超過5mm，寬度不超過 相鄰兩條粘膜 皺壁 B、 至

5、少一處粘膜破損 病變長度超過5mm，寬度不超過 相鄰兩條粘膜皺壁C、粘膜破損寬度超過兩條以上粘膜皺壁但不及75食管周徑D、粘膜破損超過75食管周徑 粘膜破損粘膜糜爛或潰瘍 RE 的診斷大多數(shù)具有反流癥狀的病人無內(nèi)鏡下食道炎目前內(nèi)鏡技術(shù)水平對充血紅斑、脆性增加等微小病 變的診斷不可靠 can not be detected reliably with current endoscopy technologies強調(diào)反流癥狀在診斷中的重要性、燒心特異性9024小時pH監(jiān)測對PPI治療效差的病人評估PLACE OF pH MONITORING AND OTHER INVESTIGATION30 Ac

6、cepted-A:Twenty four hour esophageal acid exposure is not sufficiently sensitive for it to serve as a diagnostic gold standard for reflux disease.Evidence-A : Normal acid exposure values are recorded in up to a quarter of patients with otherwise typical reflux esophagitis,and in about one third of p

7、atients with endoscopy negative reflux disease.The classification of normal /abnormal acid exposure changes in a minority of patients when they are studied a second time .Core group:the substantial limitation of the diagnostic sensitivity of esophageal acid exposure values is not widely recognised.

8、From: An evidence-based appraisal of reflux disease management -The Genval Workshop ReportRE 的治療目的：控制癥狀，防治并發(fā)癥，預(yù)防復(fù)發(fā)。一般治療：抬高床頭，戒煙酒，低脂低糖，避免飽食。藥物治療：PPI 2次/日* 8周，劑量減半維持至少6月。 H2RA促動力藥，34次/日， 并維持治療 堿反流加用達喜、硫糖鋁外科治療：藥物無效或有并發(fā)癥可考慮。改變生活方式Stressed the importance of an early evening meal減少脂肪攝入，尤晚餐避免咖啡、巧克力干擾 LES 功

9、能減少體重抬高床頭：嚴重夜間反流 11th APCGE,2000,HongkongGERD是常見病美國成人10%，每天燒心40%，曾經(jīng)燒心20%，可能出現(xiàn)潰瘍、狹窄、Barretts食管2019.DDW.AtlantaGERD是慢性復(fù)發(fā)性疾病停止治療，迅速發(fā)生，需長程治療“低劑量維持療法”，80%病人6月后復(fù)發(fā)，建立標準劑量維持治療2019.DDW.Atlanta教育病人改變生活方式多數(shù)GERD是慢性終身性疾病改變生活方式是有效治療的基礎(chǔ)backbone25%病人改變生活方式癥狀控制高枕、避免飽餐脂餐、餐后直立位至少2小時戒煙，選用OTC控制癥狀2019.DDW.AtlantaH2拮抗劑和動力

10、(Ample Evidence)充分證據(jù)可控制50%GERD癥狀輕中度食管炎有效單用-聯(lián)用-加大劑量-聯(lián)用2019.DDW.AtlantaPPI治療GERD最有效胃、食管PH監(jiān)測對治療效差，病人有益了解夜間酸分泌高水平和伴發(fā)的反流合理劑量，長期治療，100%GERD有效11年長期隨訪，證明PPI安全性2019.DDW.Atlanta抗反流手術(shù)作用明確的手術(shù)指征仍有爭論3年隨訪發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科藥物，外科手術(shù)同樣有效Losec治療反流性食管炎有效、安全真正的內(nèi)科治療無效者少見 充足劑量 定時服藥45-50歲者考慮手術(shù)，費用/效益比佳2019.DDW.AtlantaGERD小結(jié)GERD是慢性復(fù)發(fā)性疾病，需

11、終身治療內(nèi)科藥物，外科手術(shù)都是有效的治療選擇2019.DDW.AtlantaRE 的治療Nocturnal acid breakthrough Hp-nagative GERD or Barrett 食管多見PPI治療每日兩次，效差睡前加用H2RA夜間酸分泌刺激主要是組胺20的RE PPI 1次/日 * 46周，粘膜破損不愈合，尤其是 Hp-nagative 多見有食道外癥狀的RE、咳嗽、哮喘、喉炎，PPI治療需 2次/日或劑量加倍。RE 的治療評價 內(nèi)鏡陰性反流與食管炎治療效果相同 多數(shù)改善生活方式的辦法效果不肯定 H2受體拮抗劑效果中等 PPI效佳 堿性反流性食管炎治療 達喜 硫糖鋁 促動

12、力藥 嚴重的食管炎（Los Angeles C or D）PPI每日治療或 外科手術(shù)未確定 7其余病人 PPI 48 周后停藥以確定是否長 程治療RE 的治療評價癥狀復(fù)發(fā)者重復(fù)原有效治療 step down 有效癥狀控制或外科手術(shù)盡管反流疾病內(nèi)鏡檢查的價值有待評估，多數(shù)情況下內(nèi)鏡檢查是有益的 once in a lifetime癥狀改善是RE好轉(zhuǎn)的敏感指標，不主張反復(fù)內(nèi)鏡檢查 John Dent:APAGE Congress Hongkong,Mar,2000食管癌指南美國胃腸學(xué)會 （ACG） 2019早期治愈，晚期致命發(fā)病率有顯著的地域差異 中國林縣 每年新發(fā) 130/10萬 美國 每年新發(fā)

13、 60歲成人1/100 嚴重反流癥狀1/20 男:女2“True” Barretts食管流行病學(xué)（3.0cm)DDW 2000 San Diego齒狀線及腸化齒狀線腸化正常13異常15破損44病變2cm88Hackelsberger et.al.Gut 2019;43:17齒狀線及腸化齒狀線腸化正常5異常15破損3cm或環(huán)周病變67Wallner et.al.Scand J gastroenterol.2000:35-17When to Biopsy?異常食道粘膜Where to Biopsy?異常食道粘膜DDW.2000.San.DiegoBarretts食管的監(jiān)測對象長期GERD癥狀年齡5

14、0歲男性監(jiān)測的原因食管癌的發(fā)病率在增加反流是食管腺癌的危險因素Early detection better survivalDDW 2000 San Diego監(jiān)測目的發(fā)現(xiàn)不典型增生及早期食管癌治療慢性活動性炎癥,減少病理誤診DDW.2019.Atlanta監(jiān)測方法每1-2cm取4處組織可疑病變部位特制活檢鉗亞甲蘭染色檢查時間長，不增加檢出率無可靠的生物、基因標記物DDW.2019.Atlanta監(jiān)測結(jié)果77例BE伴不典型增生5年隨訪定期監(jiān)測組生存率62%不定期監(jiān)測組生存率20% P=0.0007DDW.2019.AtlantaMost Cases of Barretts Esophagus

15、in the Population Have Not Been Diagnosed 多數(shù)Barretts食管未被診斷 臨床診斷Barretts食管22.6/10萬 尸解證實Barretts食管376/10萬 內(nèi)鏡普及目前臨床檢出率50/10萬生前診斷1/16DDW.2000.San.Diego 無明確Barretts食管史的食管癌中無燒心癥狀占60% 如果以燒心作為診斷食管癌篩選指標40%可能誤漏診DDW.2000.San.Diego Barretts食管平均診斷年齡60歲最高患病率中點值40歲 兒童極少發(fā)生Barretts食管 Barretts食管的早期診斷對病人個體有益，對總?cè)丝诘氖彻馨┧?/p>

16、亡率影響不大,原因在于Barretts食管漏診率過高，人群中的高反流癥狀發(fā)生率及相對較低的食管癌發(fā)生率致大規(guī)模人群內(nèi)鏡普查的費用/效益尚不理想。DDW.2000.San.DiegoBarretts食管長度和腺癌患病率38%的腺癌3cm Barretts33%的腺癌 2次/每周 * 6月者 建議 “once-in-a-lifetime”endoscopy發(fā)現(xiàn) Barrett 食管 2000年亞太胃腸會香港 不典型增生 時間無2次胃鏡 3年輕度再證實 1次/年至不典型增生消失重度 手術(shù)或內(nèi)鏡治療DDW.2000.San.DiegoBE合并不典型增生BE合并不典型增生不典型增生 隨訪時間 陰性 內(nèi)鏡

17、 兩次陰性 23年輕度 6個月 2次 后每年 重度 再次確認 手術(shù) 3月后 DDW.2019.AtlantaMost Cases of Barretts Esophagus Do Not Die of CancerBarretts食管平均診斷年齡60歲綜合四篇隨訪報道536例中158例死于其它疾病，6例（4%）死于食管癌多數(shù)Barretts食管并不發(fā)展成食管癌DDW.2000.San.DiegoAgainstRCT研究未證實能減少死亡率BE不伴不典型增生,癌發(fā)病率0.5%/年食管癌不是BE的主要死因DDW.2019.AtlantaFor治療重度不典型增生能減少食管癌發(fā)病率發(fā)現(xiàn)早期食管癌易于治療

18、早期食管癌診治費用低(同乳癌普查)DDW.2019.AtlantaBE治療評價 PPIs H2RAs作用部分化生上皮減少動物模型研究證實化生上皮減少組織病理 細胞分化程度,細胞增殖臨床研究未能證實食管癌發(fā)生率下降DDW.2019.AtlantaBE治療評價 賁門折疊術(shù)部分化生上皮減少十二指腸胃食管反流減少,但不完全臨床研究未能證實食管癌發(fā)生率下降DDW.2019.AtlantaBE治療評價 內(nèi)鏡治療多極電凝(Multipolar electrocautery MPEC) 52例BE長度平均3.1cm,接受MPEC平均3.6次,51/52例治療成功,同時加服Losec40mg bid隨訪6月內(nèi)鏡

19、活檢40/52例(76%)腸化上皮消失DDW.2019.AtlantaBE治療評價 內(nèi)鏡治療氬離子激光燒灼(Argon plasma coagulation)DDW.2019.AtlantaBE合并重度不典型增生(HGD)的治療HGD活檢標本30-70%浸潤性癌潰瘍、結(jié)節(jié)病變高危標本取樣誤差常致食管癌漏診DDW.2019.AtlantaBE合并重度不典型增生(HGD)的治療 食管切除手術(shù)死亡率4-7%早期并發(fā)癥15-30%晚期并發(fā)癥75%腸化不典型增生復(fù)發(fā)DDW.2019.AtlantaBE合并重度不典型增生(HGD)的治療光敏劑 卟啉激發(fā)光源 紫外光DDW.2019.Atlanta光動力治療

20、（Photodynamic therapy PDT）BE合并重度不典型增生(HGD)的治療 PDT+Losec vs LosecHGD 消失 72% 31%癌變 10% 19%嚴重副反應(yīng) 2% 0%DDW.2019.AtlantaEMR for 早癌/HGD35例結(jié)節(jié)或平坦病變 EUS T0/T1病變平均直徑20mm1例輕度出血病理均無粘膜下侵犯隨訪12月 97%無不典型增生DDW.2019.AtlantaNSAIDs Cyclooxygenase-2 Inhibitors 食管癌的化學(xué)性預(yù)防正常食管（46）BE（30）不典型增生（11）食管癌（5）12.246P0.001P0.001P0.001DDW.2019.AtlantaThe mechanisms and reg