抗生素原則二軍大葛老課件

1、1抗生素臨床應(yīng)用中的問題解析 提示合理用藥的重要性 葛繩德 第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院2闡述學(xué)術(shù)背景和文件精神展示學(xué)習(xí)心得與體會交流抗生素學(xué)發(fā)展動態(tài)背景臨床應(yīng)用的優(yōu)勢貢獻(xiàn)與問題困擾了解問題所在謀求解決辦法遵循衛(wèi)生部文件原則精神跟隨學(xué)術(shù)界指南要求從點(diǎn)滴做起從個(gè)人做起謀求新前景新途徑新方法新療效3提要 抗生素學(xué)發(fā)展的背景醫(yī)院感染問題和呼吁導(dǎo)向衛(wèi)生部措施和學(xué)術(shù)界配合 臨床合理科學(xué)用藥針對耐藥用藥策略臨床防治策略4一、抗生素學(xué)發(fā)展的背景5抗生素學(xué)問世經(jīng)過發(fā)現(xiàn)年代 1929進(jìn)入臨床治療時(shí)期 1943 （二戰(zhàn)期間）歷經(jīng)發(fā)展、衰退、振興、危機(jī)階段歷時(shí)半個(gè)世紀(jì)余 成績突出 問題很多專家宣稱已經(jīng)進(jìn)入抗生素的后時(shí)代6抗

2、生素研制的成績從單一品種發(fā)展成多種類多品種從窄譜發(fā)展成為廣譜從低抗菌效價(jià)到高效價(jià)符合藥代動力學(xué)要求發(fā)展低毒副作用品種發(fā)展耐酶穩(wěn)定品種尚在不斷開發(fā)新產(chǎn)品7抗生素臨床應(yīng)用的歷史功績提高感染防治療效致使某些感染處于高度控制狀態(tài)提高危重患者的救治效果為手術(shù)治療提供安全保障使得高難度的手術(shù)得以開展使得免疫機(jī)能低下人群得以生存治療8抗生素面臨的困境和危機(jī)抗生素臨床應(yīng)用指征不嚴(yán)濫用問題普遍形成濫用促成耐藥問題后果日趨嚴(yán)重新抗生素研制速度已經(jīng)滯后于耐藥速度天然抗生素來源基本枯竭人工合成抗生素投入多周期長代價(jià)大專家呼吁已經(jīng)面臨無藥可用的尷尬局面9有關(guān)抗生素耐藥問題為抗生素固有特性 臨床應(yīng)用的抗生素遲早會發(fā)生耐藥

3、用得越多耐藥問題越大 用量達(dá)到抗生素的臨界點(diǎn)就會耐藥無指征用藥促使用藥量越來越大 濫用藥物更會促成耐藥交叉耐藥問題促使有關(guān)問題更加復(fù)雜化10歷史評價(jià)和展望未來抗生素被認(rèn)為是二十世紀(jì)人類重大發(fā)明 在創(chuàng)傷和疾病感染的防治中貢獻(xiàn)較大 在人類健康的維護(hù)上成績卓著危機(jī)引發(fā)抗生素進(jìn)入后時(shí)代 表明抗生素已經(jīng)進(jìn)入晚年 挽救抗生素使之繼續(xù)發(fā)揮作用 謀求新局面的積極行動刻不容緩11抗生素后時(shí)代的界限以1975年為界 關(guān)鍵是多重耐藥問題的呈現(xiàn) 致使臨床感染防治工作更加困難 具體劃界因素為MRSA 發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 即多重耐藥金黃色葡萄球菌12國內(nèi)抗生素應(yīng)用現(xiàn)實(shí)問題無指征用藥過多導(dǎo)致廣泛濫用致使病原菌耐藥

4、問題日益嚴(yán)重多重耐藥病原菌醫(yī)院感染問題日趨嚴(yán)重過多依賴抗生素導(dǎo)致用量更大救治難度增大死亡率增高醫(yī)藥資源消耗過多醫(yī)療經(jīng)費(fèi)浪費(fèi)驚人13國內(nèi)抗生素消耗情況在藥物銷售額抗生素居首位藥物銷售量排名前十位 抗生素 上海占4（1、2、4、5） 國際占0銷售藥物份額 上海超過1/4 抗生素占3/4 頭孢菌素近一半14棘手的問題和嚴(yán)峻的局面細(xì)菌耐藥趨向多重耐藥幾乎無藥控制醫(yī)院感染嚴(yán)重社區(qū)耐藥感染增多 臨床無奈呈現(xiàn)更多依賴抗生素尷尬局面擺脫困境創(chuàng)造新局面任務(wù)提到議事日程提請藥學(xué)家和臨床工作者必須認(rèn)真對待15二、醫(yī)院感染問題和呼吁導(dǎo)向 16學(xué)界警示醫(yī)院感染問題抗生素學(xué)術(shù)界察覺問題嚴(yán)重一再告戒 病原菌耐藥問題非常突出

5、 發(fā)展醫(yī)院感染專業(yè)研究和解決問題 引起臨床醫(yī)學(xué)界的一定重視 有關(guān)病原菌耐藥和醫(yī)院感染的研究 設(shè)置課題論文增多17醫(yī)院感染的定義世界衛(wèi)生組織凡住院病人、陪護(hù)或醫(yī)院工作人員因醫(yī)護(hù)工作被感染所引起的任何顯示癥狀的微生物疾病，不論受害對象在醫(yī)院是否出現(xiàn)癥狀18醫(yī)院感染的定義美國傳染性疾病委員會 凡發(fā)生于入院48小時(shí)以后的感染 入院時(shí)尚未發(fā)生，也不處于潛伏期 或潛伏期不明確 入院時(shí)已發(fā)生直接與上次住院有關(guān)的感染19醫(yī)院感染的定義中國醫(yī)院感染管理 凡屬住院病人和醫(yī)院職工在醫(yī)院期 間遭遇而引起的任何顯示癥狀的疾 病，不論受害者在醫(yī)院期間是否出 現(xiàn)癥狀20醫(yī)院感染的定義國際新趨勢 醫(yī)院相關(guān)感染：包括一切與醫(yī)院

6、或 醫(yī)療活動相關(guān)的感染，不再強(qiáng)調(diào)“醫(yī) 院獲得”醫(yī)療護(hù)理相關(guān)感染；除醫(yī)院 外，還包括各種提供各種醫(yī)療護(hù)理服 務(wù)的機(jī)構(gòu)如老年護(hù)理院、救護(hù)車等21醫(yī)院感染流行環(huán)節(jié)易感人群 免疫損害宿主和慢性基礎(chǔ)疾病患者 老年人、嬰幼兒、營養(yǎng)不良者 長期接受抗生素治療者 長期住院（特別長期住ICU） 接受侵襲性診斷治療者22醫(yī)院感染流行環(huán)節(jié)條件病原菌 內(nèi)源性感染 趨勢增多 耐藥率高非發(fā)酵菌增多 銅綠假單胞菌、不動桿菌特殊病原菌多見 分枝桿菌、病毒23革藍(lán)陰性桿菌中的非發(fā)酵菌非發(fā)酵菌 銅綠假單胞菌 鮑曼不動桿菌與人類健康疾病有關(guān)的有20余屬 商有很多菌種尚未定名耐藥性明顯超過腸桿菌科環(huán)境中分布較廣24醫(yī)院感染危害衛(wèi)生資

7、源消耗增多 住院天數(shù)延長、醫(yī)藥費(fèi)用增多、 耐藥菌株到處傳播病人痛苦增多病死率增高影響社會經(jīng)濟(jì)和穩(wěn)定25醫(yī)院感染管理關(guān)鍵措施 進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測和流行病學(xué)調(diào)查 制訂規(guī)章制度實(shí)施科學(xué)管理 嚴(yán)格控制預(yù)定目標(biāo)涉及范圍 基礎(chǔ)和臨床學(xué)科 行政管理部門 26醫(yī)院感染的特征平時(shí)相對控制下多呈散發(fā)性 治療難度大相對失控下常呈流行性 療效較差 死亡率高 嚴(yán)重失控狀態(tài)下可呈爆發(fā)性 控制難度較大 社會影響也較大27醫(yī)院感染存在的問題認(rèn)識和重視程度不一決策和措施不夠到位臨床醫(yī)師的習(xí)慣性和惰性經(jīng)濟(jì)制約因素不夠深入 不夠得力 不夠理想28衛(wèi)生部有關(guān)承諾重視預(yù)防和控制感染開展有益于控制感染的各項(xiàng)工作實(shí)施完善預(yù)防和制訂相關(guān)技術(shù)標(biāo)

8、準(zhǔn)促進(jìn)醫(yī)院管理的科學(xué)化和規(guī)范化按照世界衛(wèi)生組織戰(zhàn)略框架推動預(yù)防加強(qiáng)國際交流 促進(jìn)合作 分享成果 29三、衛(wèi)生部舉措和學(xué)術(shù)界配合30醫(yī)院感染新理念美國第33屆醫(yī)院感染年會（2006） 改變潮流 轉(zhuǎn)向感染預(yù)防美國第34屆醫(yī)院感染年會（2007） 蓄勢勃發(fā) 革新感染預(yù)防新理念 醫(yī)院感染 零發(fā)病31濫用抗生素問題非常嚴(yán)重 世界衛(wèi)生組織采取行動 跨國多中心調(diào)查危重患者臨床用藥 指出臨床濫用藥物現(xiàn)象非常普遍 濫用抗生素的問題名列榜首 向醫(yī)學(xué)界發(fā)出呼吁 要求制止濫用抗生素的不良傾向 32世界衛(wèi)生組織積極呼吁2000年發(fā)布 遏制抗微生物藥品耐藥性全球戰(zhàn)略影響深遠(yuǎn)遍及全球 部分國家遙遙領(lǐng)先 北歐 有的國家大有改

9、進(jìn) 美國 有的國家災(zāi)情嚴(yán)重 改進(jìn)緩慢33北歐感染防治和抗生素應(yīng)用美國MRSA感染明顯增多1980s、1990s 檢出率達(dá)60%以上中國呈現(xiàn)較遲但呈后來居上趨勢成為重災(zāi)區(qū)北歐相當(dāng)穩(wěn)定 檢出率僅1% - 2% 原因 經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá) 國家富有 人均收入高 人群素質(zhì)較高 醫(yī)療規(guī)范 用藥較嚴(yán)格 34提倡合理應(yīng)用抗生素 世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)和建議 大力倡導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗生素 建議繼續(xù)發(fā)揮老抗生素的作用 嚴(yán)格管理和控制新抗生素的使用 希望研究機(jī)構(gòu)盡快研究出新抗生素 希望醫(yī)藥企業(yè)開發(fā)抗生素的新品種 35合理應(yīng)用抗生素的國際動態(tài)美國在二十世紀(jì)末制定和發(fā)布 合理應(yīng)用抗生素的指導(dǎo)性方案 推動學(xué)術(shù)界開展相應(yīng)領(lǐng)域的工作 臨床各學(xué)

10、科從總體出發(fā)提出進(jìn)行探討 有關(guān)專業(yè)學(xué)科先后提出 結(jié)合或適合本學(xué)科的指導(dǎo)性意見36合理應(yīng)用抗生素的國內(nèi)動態(tài)人民關(guān)心媒體報(bào)道引起社會關(guān)注有關(guān)問題引起兩會重視列入提案國家衛(wèi)生部組織專家制訂和發(fā)布 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會組織有關(guān)?？浦贫?應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染指導(dǎo)意見37學(xué)習(xí)貫徹衛(wèi)生部文件精神醫(yī)院相繼組織成立醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu) 調(diào)查醫(yī)院感染流行病學(xué)動態(tài)變化 組織臨床感染病學(xué)、微生物學(xué)、藥學(xué)、 感染監(jiān)控管理人員成立抗生素指導(dǎo)組組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)和貫徹文件精神 按照文件要求合理應(yīng)用抗生素38衛(wèi)生部文件出臺背景組織部司局委參與組織專家編撰 藥學(xué)、微生物學(xué)、流行病學(xué)、臨床學(xué)科 管理學(xué)、法

11、學(xué)等領(lǐng)域?qū)＜?編撰初稿2003年8月修訂稿2004年6月（經(jīng)歷7次修訂） 頒布實(shí)施2004年9月39有關(guān)抗生素臨床應(yīng)用現(xiàn)實(shí)情況在學(xué)習(xí)貫徹衛(wèi)生部文件和要求中 逐步提高逐步落實(shí)成效要有過程在臨床實(shí)踐中問題依然很多 習(xí)慣難改治療用藥仍舊不夠規(guī)范總體看來在具體實(shí)踐中仍有阻力 認(rèn)識不足關(guān)心不夠情緒抵觸干擾影響 某些個(gè)人我行我素某些專業(yè)收效甚微 40國內(nèi)外情況比較濫用抗生素堪稱國際通病歐美國家發(fā)現(xiàn)問題較早采取措施也早 北歐國家用藥規(guī)范問題不明顯 美國問題依然存在相比之下較為緩和中國措施滯后 被學(xué)術(shù)界成為重災(zāi)區(qū) 濫用現(xiàn)象較為普遍不良傾向遠(yuǎn)未制止41衛(wèi)生部即將出臺管理規(guī)定設(shè)立抗菌藥物專家組嚴(yán)格藥物三級管理制度

12、耐藥率達(dá)臨界值 查原因 干預(yù) 停用圍手術(shù)期用藥建設(shè)臨床微生物實(shí)驗(yàn)室 42四、關(guān)鍵問題重點(diǎn)措施43重點(diǎn)單位和干擾因素抗生素耐藥的重點(diǎn)單位 感染嚴(yán)重抗生素應(yīng)用過多的單位 危重監(jiān)護(hù)病房 燒傷科推動合理應(yīng)用抗生素的干擾因素 醫(yī)療保守 圖謀放心 口號預(yù)防 患者圖謀保險(xiǎn) 要求用高檔進(jìn)口藥物 商業(yè)促銷和以藥謀私的手段無形干擾 畜牧業(yè)圖謀高產(chǎn)經(jīng)濟(jì)效益大量使用抗生素 44具體實(shí)施辦法加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)宣傳、培育、養(yǎng)成增強(qiáng)社會意識和提高責(zé)任感貴在參與重視世界衛(wèi)生組織的意見跟上學(xué)術(shù)發(fā)展學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)衛(wèi)生部指導(dǎo)方案文件精神手術(shù)科室結(jié)合專業(yè)參考醫(yī)學(xué)會指導(dǎo)意見要掌握醫(yī)療原則規(guī)范醫(yī)療活動嚴(yán)格用藥指征制止濫用抗生素不良現(xiàn)象45倡導(dǎo)合

13、理應(yīng)用抗生素強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格用藥指征強(qiáng)調(diào)微生物學(xué)檢測制定科學(xué)用藥方案注意特殊病情謹(jǐn)慎臨床用藥加強(qiáng)對病原菌的監(jiān)控和臨床用藥的管理46強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格用藥指征針對濫用抗生素的現(xiàn)象提出要求所謂濫用就是無指征用藥盲目預(yù)防用藥所謂指征就是臨床診斷提有感染問題反對圖謀放心和追求保險(xiǎn)的無指征用藥臨床診斷要求及時(shí)治療 客觀實(shí)際允許實(shí)行經(jīng)驗(yàn)用藥47強(qiáng)調(diào)微生物學(xué)檢測臨床診斷在先必須接續(xù)微生物學(xué)檢測微生物學(xué)檢測是合理用藥的精髓和基礎(chǔ)微生物學(xué)檢測包括 細(xì)菌培養(yǎng) 藥敏試驗(yàn) 細(xì)菌產(chǎn)酶測定 有微生物學(xué)根據(jù)的叫做有指征用藥以微生物學(xué)檢測為依據(jù)的稱為科學(xué)用藥48所謂科學(xué)用藥包括科學(xué)用藥和經(jīng)驗(yàn)用藥科學(xué)用藥 以患者本人微生物學(xué)檢測結(jié)果為依據(jù) 是直

14、接的科學(xué)根據(jù) 經(jīng)驗(yàn)用藥 以醫(yī)院感染流行病學(xué)調(diào)查為依據(jù) 是間接的科學(xué)根據(jù) 49臨床實(shí)際用藥情況新入院就診和住院病情突然變化 科學(xué)用藥在臨床難以做到 絕大部分來不及進(jìn)行微生物學(xué)檢測 即便已經(jīng)檢測卻無法及時(shí)獲得報(bào)告 臨床只能實(shí)行經(jīng)驗(yàn)用藥 科學(xué)用藥重在根據(jù)微生物學(xué)診斷 檢驗(yàn)和調(diào)整經(jīng)驗(yàn)用藥 50四、臨床合理科學(xué)用藥51臨床實(shí)際用藥情況新入院就診和住院病情發(fā)生變化 常來不及進(jìn)行微生物學(xué)檢測 一開始無法做到科學(xué)用藥 所能做到的是按照流行病學(xué)調(diào)查用藥 即所謂經(jīng)驗(yàn)用藥也屬于科學(xué)用藥 問題在于必須要用微生素學(xué)檢測結(jié)果 對經(jīng)驗(yàn)用藥進(jìn)行核實(shí)和必要的調(diào)整52制定科學(xué)用藥方案結(jié)合患者臨床診斷和具體病情 根據(jù)合理應(yīng)用抗生素

15、的規(guī)范要求 選用合適的抗生素 針對性強(qiáng)、敏感性高、毒副作用小 恰當(dāng)處方 劑量、途徑、次數(shù)、間隔時(shí)間、療程53注意特殊速病情謹(jǐn)慎用藥特殊病理生理情況 新生兒、小兒、老人、孕婦等 嚴(yán)重傷病、免疫機(jī)能減退、放療化療、 免疫抑制治療等 有關(guān)臟器功能損害 如肝、腎功能等54加強(qiáng)病原菌的監(jiān)控管理病原菌監(jiān)控 醫(yī)療行政負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)控 感染監(jiān)控機(jī)構(gòu)經(jīng)常調(diào)查流行病學(xué)變化 定期發(fā)布調(diào)查簡報(bào) 提供臨床用藥參考 為臨床經(jīng)驗(yàn)用藥提供科學(xué) 依據(jù) 55加強(qiáng)臨床用藥管理臨床用藥管理 成立臨床抗生素應(yīng)用指導(dǎo)小組 成員包括 感染病學(xué)、檢驗(yàn)學(xué)、藥學(xué)等專家、 執(zhí)業(yè)藥師、感染行政管理人員 患者主管科室專家為當(dāng)然出席人員56執(zhí)業(yè)藥師進(jìn)臨

16、床指導(dǎo)用藥國家衛(wèi)生部對用藥管理的舉措之一國內(nèi)與國際相比落后十年 認(rèn)識不遲重視不夠步伐滯后過渡階段 面向臨床互相學(xué)習(xí)取長補(bǔ)短 針對用藥彼此磨合謀求合作 57合理應(yīng)用抗生素的基本條款用藥前采取標(biāo)本送微生物學(xué)檢測爭取科學(xué)用藥允許必要的經(jīng)驗(yàn)用藥主張有針對性的單一用藥不排除需要時(shí)的聯(lián)合用藥（兩聯(lián)為宜）同類藥物避免聯(lián)合應(yīng)用腎毒性藥物不得聯(lián)合應(yīng)用不主張局部用藥嚴(yán)格禁止外用58臨床用藥處方要?jiǎng)t精確選擇藥物 以微生物學(xué)和流行病學(xué)檢測為依據(jù)合理確定給藥途徑把握 用藥劑量、給藥時(shí)間、間隔距離確切掌握藥代動力學(xué)合理應(yīng)用腎衰患者 按照規(guī)范公式計(jì)算指導(dǎo)用藥用藥果斷停藥及時(shí) 59重視圍手術(shù)期用藥手術(shù)科室濫用抗生素現(xiàn)象普遍醫(yī)

17、生懼怕承擔(dān)手術(shù)感染的后果與責(zé)任家屬要求施加壓力經(jīng)濟(jì)因素銷售干預(yù)構(gòu)成濫用抗生素的重要組成部分60圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用嚴(yán)格用藥指征按照手術(shù)種類確定預(yù)防性用藥用藥時(shí)間給藥方法要確保手術(shù)過程覆蓋手術(shù)時(shí)間長失血失液多術(shù)中追加劑量手術(shù)后用藥重在鞏固術(shù)中用藥作用 超時(shí)限用藥必須另有指征61五、針對耐藥用藥策略62主要耐藥問題 從單一耐藥發(fā)展到多重耐藥 上個(gè)世紀(jì)七十年代發(fā)現(xiàn) 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 條件病原菌耐藥增多 上個(gè)世紀(jì)九十年代發(fā)現(xiàn) 第三代頭孢菌素耐藥嚴(yán)重 63警惕耐藥問題假象部分醫(yī)療單位的微生物學(xué)資料不可靠 世界衛(wèi)生組織呼吁存在重復(fù)檢測現(xiàn)象 重復(fù)檢測 面上病例不測或少測 重點(diǎn)病例反復(fù)測 容易造成假象

18、 誤導(dǎo)臨床實(shí)踐正視耐藥問題 不得制造假象 誤導(dǎo)視聽 干擾治療64病原菌耐藥機(jī)制阻礙細(xì)胞壁合成影響形成新細(xì)胞 8%干擾細(xì)菌代謝影響生活傳代 12%產(chǎn)生水解酶破壞抗生素 80% 超廣譜內(nèi)酰胺酶 高產(chǎn)頭孢菌素酶臨床遇有耐藥問題 重點(diǎn)考慮和對策所向 主要針對細(xì)菌產(chǎn)酶問題65針對耐藥問題的用藥策略 針對革藍(lán)陽性球菌 不得隨意使用糖肽類抗生素 更不得隨意用于盲目預(yù)防針對革藍(lán)陰性桿菌 針對第三代頭孢菌素耐藥提倡策略性換藥 經(jīng)驗(yàn)用藥實(shí)行降階梯療法 針對病原菌產(chǎn)酶實(shí)行干預(yù)性治療一般用藥策略給予相應(yīng)注意66革藍(lán)陽性球菌耐藥葡萄球菌耐藥率在增長 MRSA感染增長明顯 MSSA有所減少 青霉素依然有效 MRSE導(dǎo)管感

19、染問題嚴(yán)重腸球菌耐藥率明顯增高 屎腸球菌比糞腸球菌耐藥更為嚴(yán)重肺炎球菌耐藥幾乎遍及全球67耐藥革藍(lán)陽性球菌抗菌用藥主要依靠糖肽類抗生素 萬古霉素依然敏感（已有耐藥報(bào)道） 壁霉素已耐藥新藥異惡烷酮類 利奈唑胺（療效不如估計(jì)仍需控制）夫西地酸（國內(nèi)上市不久應(yīng)屬敏感）68革藍(lán)陰性桿菌耐藥銅綠假單胞菌有所減少腸桿菌科有所增多新耐藥桿菌出現(xiàn) 嗜麥芽窄食單胞菌 鮑曼不動桿菌 69耐藥革藍(lán)陰性感菌抗菌用藥重點(diǎn)用藥范圍 內(nèi)酰胺類 頭孢菌素類 碳青酶烯類 頭霉素類 單酰胺菌素 氨基糖苷類 氟喹諾酮類70策略性換藥用第四代頭孢菌素取代第三代頭孢菌素頭孢吡肟（馬斯平）與頭孢他定比較 抗菌譜相似 抗菌力相當(dāng) 毒副作用

20、不嚴(yán)重 耐酶穩(wěn)定性均較好 （與碳青霉烯類比較 對ESBLs酶略顯不足 對AmpC酶作用相似） 耐藥程度還不很嚴(yán)重 71降階梯療法在原用藥基礎(chǔ)上 適應(yīng)病情加重惡化 把經(jīng)驗(yàn)用藥的抗生素檔次提到最高 圖謀穩(wěn)定病情 爭取挽救機(jī)會 根據(jù)微生物學(xué)資料及時(shí)改為科學(xué)用藥錯(cuò)誤理解、錯(cuò)誤引導(dǎo)、錯(cuò)誤治療 開始就用碳青霉稀類盲目性較大 持續(xù)用藥難以停藥無法降低 72降階梯療法的概念與用法新入ICU的患者停用原用抗生素采取標(biāo)本送微生物學(xué)檢測提升用藥檔次到碳青霉烯類第四天根據(jù)微生物學(xué)檢測結(jié)果 審核調(diào)整實(shí)行科學(xué)用藥其他特殊情況特殊考慮73干預(yù)性治療 利用抗生素及其酶抑制劑的復(fù)方 應(yīng)付產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶的病原菌酶抑制劑 第一代

21、 克拉維酸 第二代 舒巴坦 第三代 他唑巴坦74內(nèi)酰胺類抗生素和內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方氨芐西林 - 舒巴坦 （優(yōu)利新）頭孢哌酮 - 舒巴坦 （蘇普深）氨芐西林 - 舒巴坦雙酯 （舒他西林）哌拉西林 - 他唑巴坦 （特治星）75六、臨床防治策略76認(rèn)清抗生素屬于感染治療用藥用藥遵從指征不得常規(guī)盲目圖謀放心所謂的預(yù)防用藥預(yù)防用藥屬于主動治療范疇預(yù)防用藥指征 表淺感染局部外用抗菌藥物 全身用藥針對感染加重、擴(kuò)散、入侵 免疫機(jī)能減退、異物植入等特殊情況77治療和預(yù)防用藥的關(guān)系治療用藥屬于被動措施 不得已而為之 屬于下策預(yù)防用藥屬于主動措施 積極主張 關(guān)鍵在于時(shí)機(jī)用其他方法治無病至關(guān)重要 依靠悟性 講究遇

22、見 重在策略78學(xué)習(xí)貫徹衛(wèi)生部文件精神文件分為四個(gè)部分 背景資料 加強(qiáng)醫(yī)院管理 了解抗生素對微生物的作用 掌握各系統(tǒng)器官疾病創(chuàng)傷的防治方法內(nèi)容精練闡述扼要方法簡明79學(xué)習(xí)參考學(xué)會用藥指導(dǎo)意見有關(guān)內(nèi)容密切結(jié)合專業(yè)有關(guān)意見符合客觀實(shí)際既有原則性又有靈活性強(qiáng)調(diào)理論實(shí)際結(jié)合總的趨勢說明問題有指導(dǎo)意義具體問題必須結(jié)合實(shí)際方能奏效80抗生素濫用耐藥問題中國重災(zāi)所謂重災(zāi) 國家有限衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)被浪費(fèi) 社會不多醫(yī)療資源被消耗 人民健康生命受到傷害加強(qiáng)對國家、社會、人民的責(zé)任感從我做起自救互救 從濫用抗生素的認(rèn)為災(zāi)害中解脫出來 81 謝謝82凡事預(yù)則立 不預(yù)則廢把臨床救治工作納入規(guī)范軌道認(rèn)清病情發(fā)展前景謀求成功通途與其救治被動不如未雨綢繆把抗生素當(dāng)作戰(zhàn)略核武器亂投亂用 改為當(dāng)作威懾力量保駕護(hù)航