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文檔簡介
1、經(jīng)皮腎鏡并發(fā)癥的預(yù)防和處理PCNL的并發(fā)癥在很大程度上是因?yàn)闆]有按照手術(shù)的原則施行,若嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行,這些并發(fā)癥是可以認(rèn)識和避免的。PCNL術(shù)的并發(fā)癥可分為腎通道建立過程中伴隨穿刺、擴(kuò)X、腎造屢管的插入與留置的并發(fā)癥和碎石、取石所 伴發(fā)的并發(fā)癥。國內(nèi)外報(bào)道 PCNU勺并發(fā)癥發(fā)生率在6-41 %不等。1. 出血PCNL術(shù)最常見、最嚴(yán)重的合并癥為術(shù)中與術(shù)后大出血。嚴(yán)重的大出血較少見, 但其是否發(fā)生常常難以預(yù)料。 對慢性腎臟感染和以前有過腎手術(shù)史而致腎固定者更容易導(dǎo)致出血。凝血障礙的患者是PCNLB手術(shù)禁忌。術(shù)中出血原因與其防治:穿刺部位欠準(zhǔn)確, 損傷了肋間血管、 腎實(shí)質(zhì)內(nèi)血管或腎門處血管,
2、出血均較嚴(yán)重。 通常選擇腎臟后外側(cè), 經(jīng)中盞或下盞遠(yuǎn)離腎門的所謂 “無血管區(qū)徑路穿刺入腎,可避免嚴(yán)重出血并發(fā)癥。大多數(shù)瘺道位于 12 肋緣下 1-2 橫指處,損傷肋間血管的可能性小。 對需經(jīng)肋上入路穿刺者, 應(yīng)在 11 和 12 肋中間進(jìn)入, 以減少損傷肋間血管的機(jī)率。 擴(kuò) X 通道不當(dāng)造成腎實(shí)質(zhì)撕裂可引起嚴(yán)重出血。 尤其有慢性腎臟感染和既往有腎臟手術(shù)史者更易發(fā)生。 擴(kuò) X 要循序漸進(jìn)地進(jìn)行,若遇出血,可停留擴(kuò)X管壓迫止血10-20分鐘,然后再擴(kuò)X。擴(kuò)X管穿刺太深或 貫穿腎臟,都可造成嚴(yán)重的出血。術(shù)中出血如疑為穿刺通道上的出血, 可通過調(diào)節(jié)擴(kuò) X 器鞘的深度來進(jìn)行壓迫止血,一般都能止住。如為腎
3、盂或腎盞出血,可將灌洗液改為冰鹽水,持續(xù)沖洗一段時(shí)間,滲血或小的出血可止住。如以上方法無效,則可暫停手術(shù),將擴(kuò) X器芯插入鞘中或鞘中放置大小一致的尿管并試行夾管10 分鐘后再觀察是否有繼續(xù)出血, 靜脈性出血通過這種處理多半可達(dá)到止血目的。 如仍然無法止住血, 則 需停止手術(shù),放置腎造屢管結(jié)束手術(shù),并夾閉造屢管 13小時(shí),同時(shí)應(yīng)用速尿 20mg 靜脈注射與其它對癥處理并同時(shí)嚴(yán)密觀察患者生命體征。如觀察過程中發(fā)現(xiàn)腹部包塊并進(jìn)行性增大, 血色素進(jìn)行性下降, 甚至出現(xiàn)休克, 應(yīng)立即行開放手 術(shù)進(jìn)行相應(yīng)處理,必要時(shí)行腎切除。術(shù)后幾乎所有的病人均有不同程度的肉眼血尿, 一般在 12-24 小時(shí)內(nèi)逐漸轉(zhuǎn)清。
4、 少數(shù)病人超過24 小時(shí)仍無止血傾向, 呈持續(xù)性血尿, 或突然血尿顏色加深。這種術(shù)后延遲性出血多發(fā)生在術(shù)后 3 周內(nèi), 原因可能由于存在感染、 假性動脈瘤、腎穿刺后動靜脈瘺形成等。 對疑有動脈性出血或動靜脈瘺形成, 予腎動靜脈造影 或DSA僉查,若為動靜脈屢則可行超選擇性動脈栓塞術(shù)。 2. 上尿路穿孔PCNL術(shù)中集合系統(tǒng)被意外的刺傷和撕裂相當(dāng)常見,其主要原因包括:腎 造瘺時(shí)穿刺針向前移位, 易導(dǎo)致腎盂穿孔。 穿刺前準(zhǔn)確地測量到達(dá)集合系統(tǒng)或結(jié) 石的距離,這樣可避免穿刺針刺穿或擴(kuò) X通道時(shí)擴(kuò)X器插入過深,刺穿集合系統(tǒng)。 使用金屬擴(kuò)X器擴(kuò)X腎通道時(shí)也易發(fā)生腎盂穿孔和撕裂,特別是對非擴(kuò)X性的 腎集合系
5、統(tǒng)。 對這種情況可行輸尿管逆行插管注入生理鹽水, 使腎盂在擴(kuò)X 的狀態(tài)下進(jìn)行穿刺, 可使這種危險(xiǎn)減少到最低。 碎石過程超聲探頭、 氣壓彈道碎石 器探頭或激光光纖刺穿尿路。 液電碎石探針貼近粘膜, 也可造成尿路損傷、 穿孔。 UPJ或輸尿管撕裂,很少見,常因套石籃強(qiáng)行通過輸尿管,或因采用套石籃等 取石器械強(qiáng)行拖拉嵌頓之結(jié)石, 或因套住輸尿管內(nèi)的組織強(qiáng)行牽拉造成。 疑有上 尿路穿孔時(shí),可通過順行造影證實(shí),發(fā)現(xiàn)穿孔時(shí),應(yīng)與時(shí)中止手術(shù),放置輸尿管 支架管與腎造瘺管持續(xù)開放引流,只要保持引流通暢,穿孔常很快愈合。 3. 損傷鄰近臟器PCNLM能導(dǎo)致胸膜、結(jié)腸、十二指腸、肝、脾、胰、肺等鄰近臟器的損傷。當(dāng)
6、病人有肝脾腫大、 結(jié)腸脹氣時(shí), 穿刺擴(kuò) X 應(yīng)格外小心。 只要熟悉腎臟周圍的解 剖關(guān)系, 在超聲引導(dǎo)或X 線監(jiān)視下,認(rèn)真仔細(xì)地操作, 臟器損傷的并發(fā)癥一般是可以避免的。 1胸膜損傷進(jìn)行經(jīng)皮腎手術(shù),特別是在肋間進(jìn)行穿刺與建立經(jīng)皮腎通道,具有較高的損傷肺和胸膜風(fēng)險(xiǎn)。 . 若結(jié)石位于腎上盞或腎臟位置較高而需經(jīng)第十二肋以上肋間穿刺,操作不慎損傷胸膜或肺葉,造成液、氣胸,病人可出現(xiàn)呼吸急促, 胸痛等癥狀。 為避免胸膜損傷, 選擇穿刺點(diǎn)與徑路應(yīng)盡可能在第 12 肋以下。如必須在肋間穿刺時(shí), 應(yīng)在 B 超或 X 線引導(dǎo)下了解肺與胸膜的動態(tài)變化, 避開胸膜, 使其不在穿刺徑路上。 穿刺時(shí)為了避免損傷肋間血管和
7、神經(jīng)與術(shù)后腎造瘺管 與肋骨骨膜摩擦引起疼痛,應(yīng)從肋間中央進(jìn)針。術(shù)中注意觀察患者的呼吸狀況,若損傷胸膜,應(yīng)中止手術(shù),必要時(shí)行胸腔閉式引流。 2腸管損傷腎造瘺過程中腸管損傷較少見,若損傷會導(dǎo)致嚴(yán)重后果。Boon等分析了仰臥位CT 掃描圖像中的升降結(jié)腸在腎上極、腎門、腎下極水平與腎造瘺穿刺線之間的關(guān)系。 發(fā)現(xiàn)大多數(shù)升降結(jié)腸位于穿刺線的前方, 因此穿刺時(shí)不易損傷, 然而有 16.1 病例的降結(jié)腸與9.0 病例的升結(jié)腸在腎下極水平, 存在被穿刺損傷的危險(xiǎn), 腎門腎上極水平的穿刺損傷危險(xiǎn)性顯著降低。 并且發(fā)現(xiàn)結(jié)腸損傷的危險(xiǎn)性在20 歲以下較小, 40 歲以上損傷的危險(xiǎn)性最高。因此在腎造瘺穿刺前要在 B 超
8、或 X 線下確認(rèn)穿刺線上無結(jié)腸, 特別是要準(zhǔn)確評價(jià)腎下極和結(jié)腸的位置關(guān)系。 腸管穿孔經(jīng)腎造瘺管如未發(fā)現(xiàn)造影劑溢人腹腔, 保守治療成功的可能性很高。給予足量的抗生素與中心靜脈高營養(yǎng)并禁食等治療, 1-2 周內(nèi)逐漸拔除腎造瘺管。 經(jīng)腎造瘺管若發(fā)現(xiàn)造影劑溢人腹腔, 如不處理, 會導(dǎo)致彌漫性腹膜炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥,必須施行開放手術(shù)。取石失敗取石失敗的原因多由于穿刺徑路或器械選擇不當(dāng)以與技術(shù)不熟練出血較多視野不清晰引起。 穿刺徑路彎曲, 通道與結(jié)石不在同一直線, 結(jié)石位置較深或位于腎小盞,觀察鏡難以到達(dá),也是取石失敗的原因。術(shù)前正確設(shè)計(jì)穿刺路徑,選擇合適的取石器械以與熟悉腎內(nèi)解剖,這些都是避免取石失敗的關(guān)
9、鍵。腎通道迷失腎通道的迷失最容易發(fā)生在放置腎造瘺管時(shí), 在擴(kuò) X 腎通道時(shí)也可發(fā)生, 這種情況常是災(zāi)難性的。穿刺過的腎臟如引流不暢,容易漏出尿液造成腎周積尿,更嚴(yán)重的是不能控制的腹膜后出血。故術(shù)中為安全起見,一般需放置兩根導(dǎo)絲,先置入安全導(dǎo)絲作為備用, 再放置擴(kuò) X 用的工作導(dǎo)絲。 若術(shù)中無安全導(dǎo)絲而管鞘又全部脫出, 則可用輸尿管鏡直接在組織通道中仔細(xì)尋找, 加大灌洗液沖洗速度沖開通道, 輸尿管鏡進(jìn)入集合系統(tǒng)后, 即插入導(dǎo)絲, 然后沿導(dǎo)絲重新放置管鞘擴(kuò)X。感染施彳T PCNL?術(shù)有潛在感染的可能,其主要表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)與尿路感染,嚴(yán)重者可出現(xiàn)敗血癥甚至發(fā)生中毒性休克。 病原菌多為大腸桿菌、 鏈
10、球菌、 葡萄球菌等。 引起感染的原因可能與逆行輸尿管插管、 經(jīng)皮腎擴(kuò) X 建立通道、 腎鏡的插入等有關(guān), 尤其是病人存在合并尿路感染, 在取石碎石過程中, 大量的細(xì)菌可隨著灌洗液進(jìn)入血液中引起感染。故術(shù)前對所有的PCNLW人都應(yīng)常規(guī)預(yù)防性給予抗生素, 一般的感染在靜脈應(yīng)用敏感抗生素2-3 天后??擅黠@改善。 對有中度以上腎積水伴嚴(yán)重感染的結(jié)石患者,一般行二期PCNL#,先行腎造屢引流5-7天, 并使用足量敏感抗生素, 待炎癥改善后再行取石術(shù)。 術(shù)中必須嚴(yán)格無菌操作, 對合并有尿路感染者行PCNL時(shí)必須留置工作鞘,盡可能的維持腎盂內(nèi)的低壓 狀態(tài), 以免引起返流, 以減少灌洗液將大量細(xì)菌帶入機(jī)體內(nèi)
11、的機(jī)會, 還可在灌流 液中加入少量抗生素, 并盡可能縮短手術(shù)時(shí)間。 另外碎石時(shí)注意并用甘露醇等滲 透性利尿劑以防止感染波與腎實(shí)質(zhì)。 術(shù)后保持腎造瘺管引流通暢, 繼續(xù)使用抗生 素 1-2 周。 7. 發(fā)熱PCNL術(shù)后體溫常有輕微升高,一般升高 1C左右。有的病人可以呈現(xiàn)高熱 39以上 ,有人統(tǒng)計(jì)達(dá)19,這可能與手術(shù)時(shí)間長,用生理鹽水沖洗腎臟,采用腎鏡、超聲波碎石等復(fù)雜器械,加重腎臟損傷有關(guān),亦可能與感染有關(guān)。這樣的發(fā)熱一般在24-48小時(shí)內(nèi)可以消退。Cadeddu等對住院期間的PCNL患者進(jìn) 行了回顧性分析,發(fā)現(xiàn) PCNLB發(fā)熱和菌血癥常見,但很少發(fā)展至膿毒血癥。術(shù) 后發(fā)熱 ( 不管體溫在38.
12、0- 38.5 還是 38.5 以上 )與術(shù)前應(yīng)用抗生素的種類、 結(jié)石成分與術(shù)后白細(xì)胞升高無關(guān), 而可能與腎造瘺管堵塞、 圍手術(shù)期患其它疾?。?腸梗阻、胸腔積液、心肌梗塞、尺神經(jīng)麻痹、空氣栓塞) 有關(guān)。如果術(shù)前尿培養(yǎng)陰性、術(shù)前與術(shù)中給予了抗生素,但患者術(shù)后很快出現(xiàn)發(fā)熱,建議觀察,而無需立 即行血、尿培養(yǎng),除非病人出現(xiàn)了其它臨床異常情況,如心動過速、低血壓、呼 吸困難等。水電解質(zhì)紊亂經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中由于應(yīng)用大量灌洗液, 如果流入腎周較多, 手術(shù)操作時(shí)間 過長,加上高壓灌流,會有大量的灌洗液被機(jī)體吸收,造成水中毒,以與由此引起的心臟前負(fù)荷過重, 表現(xiàn)為血壓升高、 心動過緩等, 嚴(yán)重時(shí)可影響心、 腎
13、、 肺、 腦等重要器官的功能。 術(shù)中如灌洗液吸收較多, 可用利尿劑或輸入高滲鹽水以糾 正。結(jié)石殘留手術(shù)結(jié)束前要在 B 超或 X 線下確認(rèn)結(jié)石已經(jīng)全部取凈, 因?yàn)閱螒{腎鏡難以確認(rèn)是否將結(jié)石全部取凈。有大宗文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)報(bào)告指出PCNL后殘余結(jié)石發(fā)生率為3-35%。結(jié)石殘留的原因可能有:結(jié)石 2mm X線熒屏上看不清而遺留; 結(jié)石太多, 分布在各小盞, 單一通道無法將結(jié)石全部取出; 泥砂樣結(jié)石或結(jié)石 質(zhì)地較脆易鉗碎而無法取凈。 對小的殘留結(jié)石 4mm 可通過腎造瘺管或輸尿管自行排出,無需處理。較大結(jié)石可在術(shù)后一周內(nèi)再次行PCNEJ通過可彎性內(nèi)腔鏡取石??沙晒Γ绻?,則保留腎造屢管行ESWL腎周積尿少
14、見。 可能原因是在術(shù)后腎造瘺管未完全放入集合系統(tǒng)內(nèi), 使其側(cè)孔處在腎包膜外, 導(dǎo)致部分尿液積聚在后腹膜間隙內(nèi)。 患者常感到腰部脹痛不適并伴發(fā)熱,腎造屢管引流尿量不多,此時(shí)應(yīng)懷疑腎周積尿的可能,B超檢查可證實(shí)。如果腎周積尿量較多, 應(yīng)穿刺置入導(dǎo)管充分引流, 同時(shí)調(diào)整腎造瘺管的深度, 使其側(cè)孔 完全位于集合系統(tǒng)內(nèi)。 11. 腎動靜脈瘺臨床主要癥狀為術(shù)后出現(xiàn)間歇性無痛性全程肉眼血尿, 且量較多, 血凝塊梗阻時(shí)可致腎絞痛。腎動脈造影與DSA僉查是確診本病的主要方法,它可明確病變 的部位、大小、形態(tài)。各盞頸由于組織相對疏松,是動靜脈瘺好發(fā)的部位。一旦出現(xiàn)腎動靜脈屢,可在DSA監(jiān)視下行動脈介入栓塞,這是目前治療腎動靜脈屢最 為有效的方法,可避免腎切除。腎造瘺管脫落與移位腎造瘺管脫出可能由于固定不當(dāng)或患者翻身移動過多等引起。 導(dǎo)管脫落發(fā)生于術(shù)后 1 周內(nèi),往往很難進(jìn)入原通道,須重新放置。若脫落發(fā)生于術(shù)后
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