腸系膜上動脈壓迫綜合征及胃扭轉影像學診斷

1、腸系膜上動脈壓迫綜合征及胃扭轉影像學診斷概述腸系膜上動脈壓迫綜合征SMAS又稱Wilkie病、壓迫性腸梗阻，系指由于腸系膜上動脈壓迫十二指腸的水平部所引起的十二指腸局部或完全梗阻而出現(xiàn)的一系列病癥。 病因病理十二指腸、腸系膜上動脈和腹主動脈三者的解剖特點與本病的發(fā)生有密切的關系。在正常情況下十二指腸位于腹主動脈及其向前的分枝有-腸系膜上動脈的夾角之中，十二指腸的前方為斜行的腸系膜上動脈，其后為腹腔動脈和脊柱，通過血管造影正常人夾角為4760，當腸系膜過長過短，內臟下垂，脊柱前傾以及腸系膜上動脈本身的變異等均可造成。腸系膜向下牽拉，使夾角變小，常625而壓迫十二指腸的水平部，形成腸管的狹窄，而出

2、現(xiàn)十二指腸梗阻病癥。 臨床表現(xiàn)本病好發(fā)于中青年,女性多于男性。 病癥：上腹部疼痛脹滿是本病的主要病癥，有時可表現(xiàn)為臍附近痛，可放射至右上腹、劍突下、或背部。多為餐后14小時出現(xiàn)或加重，具有間歇發(fā)作的特點。有時病人可呈急性劇痛，類似膽絞痛；另一些病人其腹痛可與十二指腸潰瘍相似；也有的僅為輕度不適感。改變體位，取俯臥位或膝胸臥位，可使疼痛明顯減輕或緩解。 嘔吐亦是本病的主要病癥，進食后嘔吐往往為最早發(fā)現(xiàn)的病癥，嘔吐時間可在餐后即發(fā)生，或在餐后數小時發(fā)生，嘔吐內容物一般較多，為帶有膽汗的胃內滯留食物殘渣。 除此之外，尚可有噯氣、泛酸、惡心、腹脹、消化不良，甚至嘔血便血等病癥。長期反復發(fā)作，可導致營養(yǎng)

3、缺乏，出現(xiàn)貧血、消瘦，發(fā)作嚴重者由于頻繁嘔吐，可造成嚴重的電解質紊亂和酸堿平衡失常，甚至表現(xiàn)為惡病質。體征：發(fā)作間歇期十二指腸梗阻的直接證據一般不易獲得，可見患者呈無力體型，腹壁松弛，消瘦，貧血，有時可觸及下垂的內臟，如右腎、肝臟等。病癥發(fā)作時可見上腹部膨脹，壓痛明顯，沿十二指腸可有壓痛，壓迫下腹部使腸系膜上升，或令患者取俯臥位或胸膝位，可使疼痛緩解。有時尚可見胃型或蠕動波。如病變造成胃及十二指腸潴留，尚可出現(xiàn)上腹部振水音。影像學表現(xiàn)本病見到十二指腸有舒張，其寬度超過正常十二指腸腸腔的橫徑，蠕動亢進，并可見逆蠕動屢次發(fā)生，可持續(xù)10分鐘至半小時以上。鋇餐于十二指腸曲內來回徘徊如鐘擺樣，十二指腸

4、球部亦擴大，鋇餐可由十二指腸內，經逆蠕動而返回胃內。十二指腸的遠段可見筆桿樣壓跡，腸管緊貼于脊柱，粘膜變平，鋇餐排空受障，并于站立位、仰臥位或俯臥位仍不消失當患者取右側臥位、胸膝位或加壓下腹部，可促使鋇餐通過而減輕壅積。 病例鑒別診斷需與其它致十二指腸壅積癥 疾病鑒別：先天異常：如先天性腹膜束帶壓迫牽拉而阻斷十二指腸；十二指腸遠端先天性狹窄或閉塞，環(huán)狀胰腺壓迫十二指腸降段；十二指腸發(fā)育不良產生的巨十二指腸，以及十二指腸因先天性變異而嚴重下垂，可摺拗十二指腸空腸角而使之關閉，從而產生壅積癥。腫瘤：十二指腸良、惡性腫瘤；腹膜后腫瘤如腎臟腫瘤、胰腺癌、淋巴瘤；十二指腸的轉移癌，鄰近腫大的淋巴結癌轉移

5、、腸系膜囊腫或腹主動脈瘤壓迫十二指腸。十二指腸遠端或近端空腸浸潤性疾病和炎癥；如進展性系統(tǒng)性硬化癥、Crohn病以及憩室炎性粘連或壓迫引起縮窄等。膽囊和胃手術后發(fā)生粘連牽拉十二指腸；胃空腸吻合術后粘連、潰瘍、狹窄或輸入袢綜合征。其他先天性畸形：十二指腸倒位、膽囊十二指腸結腸索帶所致十二指腸梗阻；十二指腸前門靜脈；法特氏壺腹位置異常膽總管開口于十二指腸第三部。 胃扭轉gastric volvulus 概述胃正常位置的固定機制障礙或胃鄰近器官病變使胃移動，導致胃本身沿不同軸向發(fā)生局部或全部的異常旋轉，稱為胃扭轉 。胃扭轉發(fā)病率不高，慢性胃扭轉病癥不典型，也不易及時發(fā)現(xiàn)，常延誤治療。 病因新生兒胃扭

6、轉是一種先天性畸形，可能與小腸旋轉不良有關，使胃脾韌帶或胃結腸韌帶松弛而致胃固定不良。多數可隨嬰兒生長發(fā)育而自行矯正。 成人胃扭轉多數存在解剖學因素，在不同的誘因激發(fā)下而致病。胃的正常位置主要依靠食管下端和幽門部的固定，肝胃韌帶和胃結腸韌帶、胃脾韌帶也對胃大、小彎起了一定的固定作用。較大的食管裂孔疝、隔疝、隔膨出以及十二指腸降段外側腹膜過度松弛，使食管裂孔處的食管下端和幽門部不易固定。此外，胃下垂和胃大、小彎側的韌帶松弛或過長等，均是胃扭轉發(fā)病的解剖學因素。急性胃擴張、急性結腸氣脹、暴飲暴食、劇烈嘔吐和胃的逆蠕動等可以成為胃的位置突然改變的動力，故常是促發(fā)急性型胃扭轉的誘因。胃周圍的炎癥和粘連

7、可牽扯胃壁而使其固定于不正常位置而出現(xiàn)扭轉，這些病變常是促發(fā)慢性型胃扭轉的誘因。臨床表現(xiàn) 急性胃扭轉起病較突然，開展迅速，其臨床表現(xiàn)與潰瘍病急性穿孔、急性胰腺炎、急性腸梗阻等急腹癥頗為相似，與急性胃擴張有時不易鑒別。起病時均有驟發(fā)的上腹部疼痛，程度劇烈，并牽涉至背部。常伴頻繁嘔吐和噯氣，嘔吐物中不含膽汁。如為胃近端梗阻，那么為干嘔。此時擬放置胃腸減壓管，常不能插入胃內。體檢見上腹膨脹而下腹平膽。如扭轉程度完全，梗阻部位在胃近端，那么有上述上腹局限性膨脹、干嘔和胃管不能插入的典型表現(xiàn)。如扭轉程度較輕，量臨床表現(xiàn)很不典型。 慢性胃扭轉多系局部性質，也無梗阻，可無明顯病癥，或其病癥較為輕微，類似潰瘍

8、病或慢性膽囊炎等慢性病變。 分型器官軸型扭轉 指胃大彎沿賁門至幽門間的縱軸聯(lián)線向前方或前方向上扭轉，致大彎位于小彎上方，X線表現(xiàn)呈卷蝦狀，大小彎互換位置，此型較多見，根據扭轉的胃位于橫結腸的上方或下方，又可分為結腸上型或結腸下型兩種亞型結腸上型多見 網膜軸型扭轉 指胃繞小網膜腸系膜根部沿前壁或后壁翻轉，幽門區(qū)和胃體下部翻至胃體左上方，可造成嚴重血運障礙，為急腹癥，需緊急手術 混合型胃翻轉 其X線表現(xiàn)介于上述兩者之間 線征象器官軸型胃扭轉：(1)食管粘膜與胃粘膜有穿插。(2)胃大彎在胃小彎上面，胃外形像大蝦狀。(3)幽門竇部的位置高于十二指腸球部，垂直向下，使十二指腸球部呈倒吊狀。(4)雙胃泡雙液面。(5)食管腹段延長且開口于胃的下方。網膜軸型胃扭轉：(1)胃粘膜呈十字穿插。(2)小量服鋇，胃體呈鋇環(huán)狀。(3)食管腹段不延長。(4)胃影中也可見兩個液面。 胃扭轉的手法整復站立前傾位整復法：患者口服鋇劑300500ml，患者身體前傾，整復者站在其側后，雙手環(huán)抱其腹部，令患者放松腹部或行腹式深呼吸，整復者用手反復拍擊其腹部，如器官軸型胃扭轉，可用手從上腹向下推壓，然后令患者迅速直立，在透視下觀察是否已整復。 跪趴位整復法：患者口服鋇劑300500ml，以雙掌及膝部支撐身體，使腹部略抬高，令患者放松腹部或