肺栓塞解讀MicrosoftPowerPoint解析

1、肺栓塞解讀MicrosoftPowerPoint解析2022/7/2522008ESC指南基本概念易患因素診斷策略溶栓指征如何抗凝抗凝多長時(shí)間腔靜脈濾器植入指征European Heart J , 2008, 29: 2276-2315 2022/7/253ESC2008急性肺栓塞指南與2000指南區(qū)別新版指南更實(shí)用，臨床可操作性強(qiáng)。取消2000版臨床分型，強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)分層，根據(jù)不同 危險(xiǎn)患者采取相應(yīng)治療策略。診斷策略更加清晰。 Eur Heart J ,2000,21:1301-1336 Eur Heart J ,2008, 29, 227623152022/7/254基本概念肺栓塞（pulmo

2、nary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺動(dòng)脈血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動(dòng)脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。2022/7/255基本概念深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纖

3、維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞癥（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病過程中兩個(gè)不同階段， 統(tǒng)稱為VTE.2022/7/256基本概念肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10。肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應(yīng)：肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。肺梗死常發(fā)生于外周小肺動(dòng)脈阻塞時(shí)，中心肺動(dòng)脈阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。2022/7/257靜脈血栓栓塞易

4、患因素易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān)強(qiáng)易患因素（OR10） 骨折（髖部或腿） 髖或膝關(guān)節(jié)置換 普外科大手術(shù) 大創(chuàng)傷 脊髓損傷 弱易患因素（OR2） 臥床3天 久坐不動(dòng)（如長途車或空中旅行） 年齡增長 腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)） 肥胖 懷孕/產(chǎn)前 靜脈曲張 易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān)中等易患因素（OR 29） 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 中心靜脈置管 化療 慢性心衰或呼衰 激素替代治療 惡性腫瘤 口服避孕藥治療 中風(fēng)發(fā)作 懷孕/產(chǎn)后 既往下肢靜脈血栓 血栓形成傾向 2022/7/258PTE的血栓主要來源于腘靜脈上端到喀靜脈段的下肢近端深靜脈(約占50%-90%)右心性腺靜脈子宮靜脈盆腔靜脈骶髂靜脈大隱靜脈小

5、隱靜脈髂外靜脈股靜脈股深靜脈腘靜脈脛后靜脈比目魚肌靜脈叢常見肺栓塞栓子來源少見肺栓塞栓子來源栓子來源2022/7/259病理及病理生理血流動(dòng)力學(xué)改變(1) 肺動(dòng)脈高壓 ( PAP ) ： 肺血管阻塞 縮血管物質(zhì)釋放 缺氧 肺毛細(xì)血管床 血流阻力肺循環(huán)阻力PAP急劇2022/7/2510 右心衰竭， 右心排血量PAP 急性三尖瓣返流，肺循環(huán)血量 血流動(dòng)力學(xué)改變左心回心血量銳減血流動(dòng)力學(xué)改變程度取決于血管栓塞程度、栓塞前心肺疾病狀態(tài)。肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、全身動(dòng)脈反射性痙攣，體循環(huán)血量明顯致腦、心等重要臟器缺血缺氧昏厥或心跳驟停 右心室擴(kuò)張，室間隔左偏移，左室充盈休克(3) 低血壓：心排血量(2) 右

6、心衰竭：PAP，右心負(fù)荷，心排血量右心室擴(kuò)張，右心衰竭。2022/7/2511PTE病理生理學(xué)嚴(yán)重程度取決于1.栓塞相關(guān)因素， 栓子的大小和數(shù)量、 栓塞的部位和程度 多發(fā)性栓子的遞次栓塞間隔 血栓的溶解速度2.神經(jīng)體液反應(yīng)狀態(tài)3.栓塞前基礎(chǔ)心肺功能條件肺動(dòng)脈及其分支被血栓栓子堵塞后機(jī)械阻塞因素神經(jīng)體液因素肺動(dòng)脈壓力升高右心功能不全體循環(huán)低血壓呼吸病理生理變化 通氣血流比例失調(diào) 肺萎陷、肺不張 肺梗死2022/7/25121、動(dòng)脈血?dú)夥治?非特異性 以型呼吸衰竭為主： 低氧血癥發(fā)生率：76(尤血管床堵塞1520時(shí)) 低碳酸血癥發(fā)生率：93 P(A-a)O2較 PaO2 更有診斷意義， (僅約10

7、15的PE患者P(A-a)O2正常， 這些患者常為年青、無心肺疾病者)。 輔助檢查血?dú)夥治鰧?duì)疑診PTE進(jìn)行以下檢查：2022/7/25132、心電圖：典型的巨大栓塞心電圖的改變?yōu)榈湫透淖?發(fā)生率 首都宣武醫(yī)院SQT 1618 39、完全/不完全右束支傳導(dǎo)阻滯 11。 32、肺性P波 13。輔助檢查心電圖其它的心電圖異常有： 電軸改變：右偏 或 順鐘轉(zhuǎn) STT改變(64)：如T波倒置。 特別是胸前導(dǎo)聯(lián)(TV1-V4)倒置或雙向 心律失常(411)：最常見：竇性心動(dòng)過速、 其次：室早、房早搏、房顫。2022/7/2514值得注意: 大多數(shù)患者ECG有異常改變，正常僅占PE患者的 1/5， 急性巨大

8、PE患者6 ECG 正常， 次巨大PE時(shí)23正常。 可作為PE與心梗的鑒別診斷。因心梗心電圖有特征性 的改變。 輔助檢查-心電圖2022/7/25153、X線胸片：缺乏特異性，97.7%有X線胸片異常改變。(一)肺動(dòng)脈阻塞征：(1) 局限性或彌漫性肺血流減少(Westermark征)(發(fā)生率15) 常見于肺動(dòng)脈多發(fā)性的小栓塞， 表現(xiàn)為：阻塞區(qū)肺紋理減少，肺的透亮度增加。(2)“鼠尾征”(Knuckle征)(發(fā)生率23)， 表現(xiàn)為肺動(dòng)脈某一分支擴(kuò)張，外周血管(肺紋理)突然變纖細(xì)，或突然終止，如殘根狀。輔助檢查-X線胸片(二)肺動(dòng)脈高壓改變及右心擴(kuò)大征： 右肺下動(dòng)脈擴(kuò)張15mm，伴截?cái)嗾?少數(shù)患者

9、有肺門舞蹈征 右心室擴(kuò)張2022/7/2516(三)肺組織繼發(fā)改變：(1)肺浸潤陰影(發(fā)生率64)： 密度高低不均的圓形、片狀陰影， 多位于雙肺下葉，右側(cè)多見， 好發(fā)于下肺后基底支， 陰影可在數(shù)天內(nèi)消失。(2)肺容量減少(發(fā)生率41): 表現(xiàn)為膈肌抬高，胸膜反應(yīng)。輔助檢查X線胸片林* 192022/7/2517 胸部X線檢查： 肺栓塞多在發(fā)病后12h36h 或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)X 線胸片改變， 80 %患者胸片有異常，但缺乏特異性。 胸片主要表現(xiàn)：心臟擴(kuò)大 (38%)，肺實(shí)質(zhì)浸潤 (34%)， 肺不張 (26%)， 胸腔積液 (24%) 肺淤血(24%)，其他相對(duì)少見的表現(xiàn)包括： 膈肌上抬 (14%)

10、，肺動(dòng)脈擴(kuò)張 (14%)， 局部的肺血減少(8%) 。 Zubairi AB, Husain SJ, Irfan M, Fatima K, Zubairi MA, Islam M. Chest radiographs in acute pulmonary embolism.J Ayub Med Coll Abbottabad. 2007 Jan-Mar;19(1):29-31.2022/7/2518肺梗死X線征象 一般在PTE后的12小時(shí)至一周，表現(xiàn) Hampton 駝峰征： 肺實(shí)變楔形致密陰影，底部與胸膜相連，頂端指向肺門， 陰影常下肺肋膈角區(qū)多見，常多發(fā)，可同時(shí)或先后發(fā)生。 可形成空洞(極

11、少數(shù),約2)， 若并發(fā)細(xì)菌感染可導(dǎo)致膿腫的形成。 常并發(fā)胸腔積液，特別是血性胸腔積液。輔助檢查X線胸片2022/7/2519血清纖維蛋白降解產(chǎn)物 D二聚體( Ddimer )測(cè)定 陽性率70，診斷PE：敏感性較高92100 特異性不高40 100 假陽性：(1) 外科手術(shù)、創(chuàng)傷、腎臟疾病、SLE、腫瘤 (2) 心梗、感染、腦梗 其它激活凝血纖溶系統(tǒng)的一些疾病。 有資料顯示500g/L：可基本除外活動(dòng)性血栓栓塞性疾病。輔助檢查血漿D-二聚體2022/7/2520D二聚體在肺栓塞診斷中的價(jià)值舊指南僅建議ELISA法作D二聚體定量檢測(cè)，并認(rèn)為定量500ug/L可基本排除急性肺栓塞。新指南分別對(duì)ELI

12、SA法、乳膠凝集法、全血紅細(xì)胞凝集法D二聚體定量檢測(cè)方法作出敘述，并建議用D二聚體定量結(jié)合臨床評(píng)分排除急性肺栓塞以簡化診斷程序。2008 歐洲心臟病協(xié)會(huì) 急性肺栓塞診治指南2022/7/25212000年ESC急性肺栓塞臨床分型大面積肺栓塞（massive PTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。非大面積肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。次大面積肺栓塞（submassive PTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全

13、的表現(xiàn)。2022/7/25222008年新版指南取消臨床分型，代之以危險(xiǎn)分層原因：急性肺栓塞嚴(yán)重程度與肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的形態(tài)、分布和血栓量的多少不呈平行關(guān)系。急性肺栓塞的嚴(yán)重程度與急性肺栓塞早期（住院或發(fā)病后30天）死亡危險(xiǎn)程度密切相關(guān)。2022/7/25232008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)臨床特征休克 低血壓a 右心室功能不全超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn)螺旋CT示右心擴(kuò)大BNP或NT-proBNP升高 右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大 心肌損傷標(biāo)志物 心臟肌鈣蛋白T或I陽性a：低血壓定義：收縮壓40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。202

14、2/7/25242008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層早期死亡風(fēng)險(xiǎn) 危險(xiǎn)分層指標(biāo) 推薦治療 臨床表現(xiàn) 右心室功能不全 心肌損傷 （休克或低血壓）高危(15%) + a a 溶栓或栓子切除術(shù) 中危 - + + (3-15) - + - 住院治療 - - + 低危 (180 mmHg) 晚期肝病 感染性心內(nèi)膜炎 活動(dòng)性消化性潰瘍2022/7/2531抗凝治療急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。2022/7/2532抗凝治療懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。中、低?；颊?/p>

15、抗凝治療是基本的治療措施。常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝素口服抗凝藥：華法林、利伐沙班（近期上市）。阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。2022/7/2533抗凝治療普通肝素應(yīng)用指征血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者（因?yàn)槟壳耙恍┍容^普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗(yàn)中并不包括這些高?；颊撸?。 腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。對(duì)其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素?；沁_(dá)肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無需監(jiān)測(cè)。 2022/7/2534普通肝素抗凝常

16、用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80U/kg（一般30005000U)，繼之7001000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測(cè)激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）, APTT至少要大于對(duì)照值的倍（通常是倍倍）。2022/7/2535 根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的“Raschke”方案 APTT 肝素劑量的調(diào)節(jié) 秒 控制倍數(shù) 首劑負(fù)荷量80IU/kg, 隨后18IU/(kg.h)維持 80IU/kg 靜脈推入,然后 增加4IU/(kg.h) 361.5 40IU/kg 靜脈推入, 然后 增加2IU/(kg.h) 462.3 維持原劑量 713.0 將維持量減少2IU/(k

17、g.h) 90 3.0 停藥1h,隨后減量 3IU/(kg.h)繼續(xù)給藥2022/7/2536低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉給藥方案藥物 劑量間隔時(shí)間Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次（克賽）or 1.5 mg/kg 每天一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg (體重50 kg)每天一次（磺達(dá)肝素） 7.5 mg (體重50100 kg) 10 mg (體重100 kg)2022/7/2537維生素K拮抗劑：-開始時(shí)間：肝素/低分子肝素開始應(yīng)用后13天口服方法：首劑 維持量5mg /d， 保持APTT在對(duì)照組的倍?？偗?/p>

18、程36個(gè)月，值得注意：(1)先聯(lián)用后單用：需數(shù)天發(fā)揮作用，需與肝素/低分子肝素至少重疊 應(yīng)用45天，當(dāng)連續(xù)2d測(cè)定國際標(biāo)準(zhǔn)化比率 INR2.5 (2.0 3.0)時(shí)或PT延長至倍時(shí)，停 用肝素/低分子肝素，單用華法林。治 療華法林 續(xù)后口服一段時(shí)間，需監(jiān)測(cè)2022/7/2538抗凝治療 肝素需與華法林重疊使用，肝素/低分子肝素至少重疊應(yīng)用45天，直到INR達(dá)標(biāo)（）2天后再停用肝素。最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，對(duì)于年輕（小于60歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而對(duì)于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg，以后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整劑量,長期服

19、用者INR宜維持在之間。維生素K拮抗劑2022/7/2539 維生素K拮抗劑：-開始時(shí)間：肝素/低分子肝素開始應(yīng)用后13天口服方法：首劑 維持量5mg /d， 保持APTT在對(duì)照組的倍。總療程36個(gè)月，值得注意：(1)先聯(lián)用后單用：需數(shù)天發(fā)揮作用，需與肝素/低分子肝素至少重疊應(yīng)用45天，當(dāng)連續(xù)2d測(cè)定國際標(biāo)準(zhǔn)化比率INR2.5 (2.0 3.0)時(shí)或PT延長至倍時(shí)，停用肝素/低分子肝素，單用華法林。華法林 續(xù)后口服一段時(shí)間，需監(jiān)測(cè)2022/7/2540 維生素K拮抗劑：華法令應(yīng)用值得注意問題：(2) 根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)華法林劑量： 達(dá)治療水平前：測(cè)定INR：1次/日 此后2周內(nèi)： 測(cè)定INR：23次/周 以后：根據(jù)INR情況：1次/周 長期應(yīng)用：測(cè)定INR：1次/4周，并調(diào)整華法林用量(3) 注意APTT敏感性問題：近年認(rèn)為用來測(cè)定APTT時(shí)間的試劑 凝血激酶敏感性下降，導(dǎo)致需更大劑量的華法令，才能達(dá)到同意 水平的APTT。現(xiàn)已把要求的APTT相應(yīng)下調(diào)，并把推薦的華法令 劑量減少25，因而使凝血酶原時(shí)間保持在對(duì)照值的倍。2022/7/2541抗凝治療時(shí)程急性肺栓塞的抗凝時(shí)間長短應(yīng)個(gè)體化，一般至少需要3個(gè)月。如果急性肺栓塞（5患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)長期抗凝治療。如果急性肺栓塞