肺源性和肺外源性

1、肺源性和肺外源性概述1998年,Gattinoni 等首先發(fā)現(xiàn)，因肺炎導(dǎo)致的ARDS與因腹部疾病導(dǎo)致的ARDS在病理改變及使用外源性呼吸末正壓(PEEP)治療的療效方面均有明顯差異，并提出肺源性、肺外源性ARDS（ARDSp、ARDSexp）。兩者的差別主要發(fā)生在疾病早期。ARDSp：肺內(nèi)致病因素（如重癥肺炎等）引起者。ARDSexp：肺外致病因素（如重癥胰腺炎等）引起者。常見誘因（病因）ARDSp誤吸重癥肺炎有毒氣體吸入淹溺肺創(chuàng)傷ARDSexp膿毒癥重癥胰腺炎急性腹膜炎非胸部創(chuàng)傷大量輸血輸液DIC病理學(xué)改變ARDSp：肺泡上皮受損（最先）肺泡巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞以及全身炎癥連鎖反應(yīng)活化肺內(nèi)炎

2、癥反應(yīng)中性粒細(xì)胞聚集增加肺泡型和型細(xì)胞受損，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞無(wú)明顯受損。 主要為肺實(shí)變：肺泡內(nèi)充滿水腫液，纖維滲出，膠原蛋白及中性粒細(xì)胞聚集，成纖維細(xì)胞增生；肺間質(zhì)改變較輕。 ARDSexp：肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損（最先）血管通透性增高間質(zhì)水腫明顯肺泡萎陷，肺泡型和型細(xì)胞受損不明顯，肺泡腔的結(jié)構(gòu)相對(duì)正常。呼吸力學(xué)的改變注：Est,L：靜態(tài)肺彈性阻力；Est,W：靜態(tài)胸壁彈性阻力；IAP：靜態(tài)腹內(nèi)壓。（Am J Respir Crit Care Med. 1998，158（1）：311.） 彈性阻力、腹內(nèi)壓比較（ ARDSp12例，ARDSexp9例）注：Cst，rs：靜態(tài)總順應(yīng)性；Cst，L：

3、靜態(tài)肺順應(yīng)性；Cst，W：靜態(tài)胸壁順應(yīng)性。（ARDSp10例，ARDSexp12例）（中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14（9）：772774。）靜態(tài)順應(yīng)性比較P呼吸力學(xué)的改變ARDSp：肺實(shí)變（“變硬”）肺彈性阻力增高明顯肺跨壁壓肺氣壓傷發(fā)生率。ARDSexp：肺和胸壁的彈性阻力同時(shí)增加，以胸壁彈性阻力增加為主。 胸壁彈性阻力增加影響靜脈回流、心臟充盈和心臟射血分?jǐn)?shù)。 ARDSexp腹腔內(nèi)壓升高明顯，可能與胃腸道粘膜充血、積液、積氣、腸蠕動(dòng)減慢等有關(guān)；腹腔內(nèi)壓升高與胸壁彈性阻力增加互為因果。 影像學(xué)改變X線表現(xiàn)ARDSp 肺部實(shí)變影即斑片狀影較多 ARDSexp 滲出和肺部毛玻璃樣改變?yōu)橹?影像

4、學(xué)改變CT表現(xiàn)ARDSp：以肺實(shí)變?yōu)橹?，或?qū)嵶兣c毛玻璃樣變相當(dāng)；肺組織密度比較均勻，伴有部分毛玻璃樣改變。實(shí)變多分布在肺的背側(cè)。ARDSexp：以毛玻璃樣變?yōu)橹?，少量?shí)變。肺部毛玻璃樣改變多分布在近肺門的肺中央?yún)^(qū)，肺腹側(cè)毛玻璃樣改變分布和實(shí)變分布無(wú)顯著性差異，肺背側(cè)實(shí)變分布則明顯增多。 重癥肺炎并ARDSARDSp急性腹膜炎并ARDSARDSexp對(duì)呼吸機(jī)治療的反應(yīng)PEEPPEEP從0逐漸升高至15cmH2O，ARDSp的總彈性阻力從（）升到（）cmH2O，而ARDSexp則從（）降到（）cmH2O。PEEP15cmH2O時(shí)，ARDSexp患者肺恢復(fù)（）L，而ARDSp則只恢復(fù)（）L。同樣的P

5、EEP值，對(duì)ARDSp和ARDSexp的治療反應(yīng)有區(qū)別。（Am J Respir Crit Care Med. 1998，158（1）：311.）對(duì)呼吸機(jī)治療的反應(yīng)PEEP（中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14（9）：772774。）（對(duì)靜態(tài)總順應(yīng)性的影響）ARDSp10ARDSexp12f10次/分Vt10ml/kg對(duì)呼吸機(jī)治療的反應(yīng)PEEP（對(duì)靜態(tài)肺順應(yīng)性的影響）（中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14（9）：772774。）ARDSp10ARDSexp12f10次/分Vt10ml/kg對(duì)呼吸機(jī)治療的反應(yīng)PEEP（對(duì)胸廓順應(yīng)性影響）（中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14（9）：772774。）ARDSp

6、10ARDSexp12f10次/分Vt10ml/kg對(duì)呼吸機(jī)治療的反應(yīng)PEEPARDSp=16ARDSexp=12Vt=8ml/kgFiO2=70%f=20次/分（對(duì)氧合的影響）（中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：711713。）對(duì)呼吸機(jī)治療的反應(yīng)PEEPPEEP（mmH2O）P（對(duì)心率的影響）（中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：711713。） 對(duì)呼吸機(jī)治療的反應(yīng)PEEP（對(duì)MAP影響）（中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：711713。）對(duì)呼吸機(jī)治療的反應(yīng)PEEP（對(duì)CVP的影響）（中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：711713。）對(duì)呼吸機(jī)治療的反應(yīng)P

7、EEP（對(duì)順應(yīng)性的影響）（中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：711713。）對(duì)呼吸機(jī)治療的反應(yīng)PEEP（對(duì)Ppeak的影響）（中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：711713。）對(duì)呼吸機(jī)治療的反應(yīng)PEEP（對(duì)Pplat的影響）（中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：711713。）對(duì)呼吸機(jī)治療的反應(yīng)小潮氣量基礎(chǔ)及臨床研究已證實(shí)：小潮氣量通氣（6ml/kg）與傳統(tǒng)機(jī)械通氣（12ml/kg）相比，可降低ARDS的病死率。小潮氣量對(duì)ARDSp和ARDSexp療效無(wú)顯著 差異。小潮氣量通氣策略可廣泛應(yīng)用于ARDS患者。小潮氣量通氣可明顯降低血漿IL-6和IL8水平，從而減輕AR

8、DS炎癥反應(yīng)。對(duì)呼吸機(jī)治療的反應(yīng)保護(hù)性通氣動(dòng)物實(shí)驗(yàn)： 動(dòng)物：健康雄性犬； ARDSp：氣管內(nèi)吸入六烷磺基丁二酸鈉鹽（n6）； ARDSexp：靜脈注射油酸（n6） 通氣策略：Vt8ml/kg；PEEP10cmH2O；（中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué).2004，16（5）：262266.）保護(hù)性通氣對(duì)氧合指數(shù)的影響（中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué).2004，16（5）：262266.）對(duì)外周血TNF的影響（中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué).2004，16（5）：262266.） 對(duì)外周血IL1的影響（中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué).2004，16（5）：262266.）對(duì)外周血IL6的影響（中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué).2004，16（5）：262266

9、.）對(duì)呼吸機(jī)治療的反應(yīng)俯臥位通氣研究顯示，ARDSp和ARDSexp俯臥位通氣治療效果有差異。Lim等觀察到俯臥位通氣30分鐘，ARDSp和ARDSexp氧合指數(shù)分別上升23和63。但2小時(shí)后無(wú)差異。Gattinoni等對(duì)患者每天至少行6小時(shí)俯臥位通氣，結(jié)果提示ARDSexp氧合改善明顯優(yōu)于ARDSp。但病死率無(wú)差異。俯臥位能促進(jìn)ARDSexp血流動(dòng)力學(xué)改善。對(duì)藥物治療反應(yīng)吸入NO ：以往研究認(rèn)為主要對(duì)ARDSp有效，可能機(jī)制：ARDSp肺實(shí)變，肺內(nèi)分流明顯高于ARDSexp。NO可擴(kuò)張血管，減少肺內(nèi)分流，從而提高氧合。但Gerlach等認(rèn)為兩者無(wú)差異。吸入前列腺素（PG）I2：Domenig

10、hetti等報(bào)道ARDSexp肺實(shí)變較輕，吸入PGI2，可以較多進(jìn)入有效肺泡腔，可明顯改善氧合，降低肺動(dòng)脈壓，對(duì)ARDSp效果不佳。基礎(chǔ)研究研究對(duì)象：SD雄性大鼠，體重25020g；模型制作：ARDSpHCl氣管內(nèi)滴注， ARDSexp尾靜脈注射LPS。（中華結(jié)核和呼吸雜志。2006，29（2）：125126。）結(jié)果一：激素受體比較（中華結(jié)核和呼吸雜志。2006，29（2）：125126。）結(jié)果二：BALF蛋白含量比較（中華結(jié)核和呼吸雜志。2006，29（2）：125126。）結(jié)果三：病理評(píng)分比較（中華結(jié)核和呼吸雜志。2006，29（2）：125126。）結(jié)果四：BALF中TNF-比較（中華結(jié)核和呼吸雜志。2006，29（2）：125126。）結(jié)果五：BALF中IL-4比較（中華結(jié)核和呼吸雜志。2006，29（2）：125126。）結(jié)果六：BALF中IL-10比較（中華結(jié)核和呼吸雜志。2006，29（2）：125126。）人有