小兒肺炎講座

1、小兒(xio r)肺炎最新進(jìn)展的幾個問題共三十五頁一、小兒(xio r)肺炎的現(xiàn)狀1、全球資料(zlio) 每年200多萬兒童死于肺炎，99%在發(fā)展中國家。2、國內(nèi)資料 每年30萬嬰幼兒死于肺炎。共三十五頁一、小兒(xio r)肺炎的現(xiàn)狀 小兒感染性疾病中的新關(guān)注問題1、感染性疾病對兒童生命構(gòu)成的威脅仍然存在。 每年仍有1300萬兒童因感染性疾病而死亡，其中(qzhng)1000萬是5歲以下兒童，99%發(fā)生于發(fā)展中國家。2、新發(fā)和突發(fā)感染或傳染性疾病的不斷出現(xiàn)與猖獗。 2003年SARS， 2005今人感染高致病性禽流感 、 20032004美國，18歲以下人口流感的高死亡率，20042005

2、年冬春季安徽省流行性腦脊髓膜炎， 3、呼吸道感染病原的變遷和耐藥率的提高 上呼吸道感染:以病毒為主要病原. 下呼吸道感染細(xì)菌性肺炎）肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,卡他莫拉菌. 流感嗜血桿菌,卡他莫拉菌,肺炎克雷白桿菌越來越成為主要致病菌 共三十五頁 我國臨床分離的細(xì)菌對抗生素的耐藥性是很嚴(yán)重(ynzhng)的。肺炎鏈球菌耐青霉素株（PRP）香港達(dá)60%，居世界之首；北京地區(qū)PRP從80年代的6.1%增至90年代的21.2%；紅霉素耐藥菌株達(dá)70%以上，多重耐藥高達(dá)87.9%。A族鏈球菌雖然仍對青霉素和頭孢菌素類敏感，但對紅霉素耐藥也達(dá)60%左右.金黃色葡萄球菌中MRSA占的比例逐年增高，目前已達(dá)3

3、040%.流感嗜血桿菌(%)氨芐西林耐藥19.6,18.6,28.4 頭孢唑啉耐藥11.2,31.7,29.4 頭孢克羅耐藥4.8,14.5,10.8 頭孢噻肟耐藥4.8,4.7,6.9 4、感染性疾病遺傳易感性的研究進(jìn)展共三十五頁二 、肺炎(fiyn)的分類 1、 按病因分：感染性（社區(qū)獲得性、醫(yī)院內(nèi)感染）、物理性、化學(xué)性、免疫性、放射性、 2、按病理解剖分 ：支氣管肺炎、大葉性肺炎 毛細(xì)支氣管（肺）炎 3、按病情分：輕癥肺炎 普通肺炎 重癥肺炎 4、按年齡分：新生兒肺炎 嬰幼兒肺炎 年長兒肺炎 5、按病程分：急性肺炎 遷延(qinyn)性肺炎 慢性肺炎 6、按病原分：典型肺炎 非典型肺炎（

4、細(xì)菌性肺炎 病毒性肺炎支原體肺炎、衣原體肺炎）7、其他：流行性喘憋性肺炎 共三十五頁三、新生兒肺炎(fiyn)1、 新生兒肺炎(fiyn)的臨床表現(xiàn)2、 新生兒肺炎的常見病原體3、 新生兒肺炎的治療問題共三十五頁1、新生兒肺炎(fiyn)的臨床1.拒乳，反應(yīng)低下，哭聲低弱。 2.口吐泡沫，陣發(fā)性發(fā)紺，可有咳嗽。 3.發(fā)熱或體溫不升。 4.呼吸淺促，鼻翼扇動，三凹征。嚴(yán)重者呼吸不規(guī)則， 出現(xiàn)點頭呼吸，雙吸氣或呼吸暫停(zn tn)。 5.肺部有時可聞及細(xì)濕羅音。 共三十五頁2、新生兒肺炎(fiyn)的常見病原體產(chǎn)前感染：a.細(xì)菌是主要病原：孕婦陰道內(nèi)的細(xì)菌常有大腸埃希菌、克雷白桿菌、李斯特菌、B

5、組溶血性鏈球菌。b.病毒也是重要病原：已報道的病毒有十余種。主要有巨細(xì)胞病毒、柯薩奇病毒、腺病毒、水痘病毒等。c.臨床發(fā)病：產(chǎn)前感染的肺炎常在生后37天發(fā)病，但產(chǎn)前感染溶血性鏈球菌往往發(fā)病較早，身后24小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘迫。但產(chǎn)前感染衣原體引起的肺炎大多起病在生后13周。 d.提示產(chǎn)前感染的情況：國內(nèi)資料較少。匯總資料提示如果發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)、胎膜早破18小時以上、分娩期發(fā)熱在38度以上 、孕婦年齡在18歲以下、以前曾有死胎(s ti)、或有鏈球菌感染史，感染GBS的機會大大增加。共三十五頁2、新生兒肺炎(fiyn)的常見病原體產(chǎn)時感染：產(chǎn)時感染是胎兒在分娩過程中吸入孕婦(ynf)陰道內(nèi)污染的分泌物而發(fā)

6、生肺炎。處發(fā)生肺炎外，多有敗血癥等其他疾病。病原菌：常見的有溶血性鏈球菌、克雷白桿菌、假單胞菌等。也有陰道毛滴蟲肺炎的報道。臨床表現(xiàn)：發(fā)病較早（多于生后57天）。 常伴有敗血癥等其他疾病的表現(xiàn)。 胸部X線發(fā)現(xiàn)同細(xì)菌性肺炎（片狀模糊影）。 共三十五頁2、新生兒肺炎(fiyn)的常見病原體產(chǎn)后感染：新生兒肺炎中發(fā)生率最高的。社區(qū)感染： 國外報道主要為肺炎鏈球菌、葡萄球菌屬和GBS。病毒中主要為呼吸道合胞病毒、A性流感病毒、腺病毒、和腸道病毒。 國內(nèi)小樣本調(diào)查新生兒晚期院外感染主要是G+球菌其中主要是葡萄球菌和鏈球菌屬，包括肺炎鏈球菌。病毒感染主要是呼吸道和胞病毒、腺病毒、巨細(xì)胞病毒和柯薩奇B病毒，

7、但各地報道有差異。院內(nèi)感染： 機械呼吸、侵襲性操作、抗生素濫用(lnyng)等因素造成。最突出的是呼吸機相關(guān)肺炎。病原菌為凝固酶陰性的葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、腸桿菌、大腸埃希氏菌、GBS。大多由耐藥現(xiàn)象。共三十五頁3、新生兒肺炎(fiyn)的治療抗生素的選擇： 對于社區(qū)獲得性肺炎(fiyn)中球菌感染性的肺炎(fiyn)，仍應(yīng)首先給予青霉素治療。應(yīng)用35天，療效不佳，再選用藥敏提示藥物或更用（半）合成青霉素類或頭孢類 。 對于院內(nèi)感染耐藥菌引起的肺炎應(yīng)當(dāng)使用含內(nèi)酰胺酶抑制劑的藥物如含有棒酸或克拉維酸的合成廣譜抗生素、或者碳青霉稀 類（泰能、美平）。 對于抗病毒治療可應(yīng)用病毒唑、更昔洛

8、韋。 支原體、衣原體引起的肺炎首選大環(huán)內(nèi)酯類藥物如紅霉素、羅紅霉素。共三十五頁3、新生兒肺炎(fiyn)的治療抗生素的劑量：抗生素的療程： 一般應(yīng)用至體溫正常、癥狀消失(xiosh)后3天。通常的治 療時間為12周。抗生素的副作用： 霉菌感染、肝腎功能損害、聽力損害、靜脈炎共三十五頁四、非典型肺炎的發(fā)病(f bng)與進(jìn)展 上升(shngshng)的趨勢共三十五頁1、支原體肺炎(fiyn)支原體是什么？支原體肺炎的臨床表現(xiàn)如何？支原體肺炎的X線有什么表現(xiàn)(bioxin)？支原體感染的實驗室診斷共三十五頁1、支原體肺炎(fiyn)支原體： 介于病毒(bngd)和細(xì)菌之間的一種微生物 沒有細(xì)胞壁

9、呈高度多型性 胞內(nèi)寄生共三十五頁1、支原體肺炎(fiyn) 支原體肺炎的臨床表現(xiàn)潛伏期長起病(q bn)緩慢急性期癥狀明顯，體征發(fā)現(xiàn)少臨床發(fā)現(xiàn)不如X線多、明顯恢復(fù)期12周或更長，可有再感染共三十五頁1、支原體肺炎(fiyn) 支原體肺炎的X線表現(xiàn)1.早期雙肺紋理增多模糊與網(wǎng)狀陰影，以間質(zhì)病變?yōu)橹?，與病毒性肺炎、機遇性肺炎等無法區(qū)別。2.中下肺野較低密度斑片狀的陰影密度不均，常呈單側(cè)。3.一個肺葉或肺段實變，但邊緣模糊呈網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀，無清晰的分界，常伴有肺門淋巴結(jié)腫大，并隨癥狀的吸收而縮小或消失。 4.并發(fā)癥較多，尤其胸膜炎的發(fā)生率高，主要表現(xiàn)為胸腔積液和胸膜反應(yīng)性增厚。5.一般(ybn)兩周左右

10、開始吸收，1-2月可明顯吸收或完全吸收。 共三十五頁如圖所示，正位顯示(xinsh)左中肺葉模糊陰影，左肺門增大。）共三十五頁1、支原體肺炎(fiyn)支原體感染的實驗室診斷方法有： 形態(tài)學(xué)檢查、支原體培養(yǎng)、抗原檢測、血清學(xué)方法和分子生物學(xué)方法。形態(tài)學(xué)檢查支原體培養(yǎng)抗原檢測血清學(xué)（特異性和非特異性）方法： 非特異血清學(xué)方法有肺炎支原體冷凝集試驗與MG鏈球菌凝集試驗。特異性血清學(xué)檢測方法中，最常用的是補體結(jié)合試驗，另有間接免疫熒光染色檢查法、生長抑制試驗、代謝抑制試驗、間接血凝試驗、酶免疫法和酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）等。 人體感染肺炎支原體后,能產(chǎn)生特異性IgM和IgG類抗體(kngt)。

11、IgM類抗體(kngt)出現(xiàn)早，一般在感染后1周出現(xiàn)，34周達(dá)高峰，以后逐漸降低。由于肺炎支原體感染的潛伏期為23周，當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀而就診時，IgM抗體(kngt)已達(dá)到相當(dāng)高的水平，因此IgM抗體(kngt)陽性可作為急性期感染的診斷指標(biāo)。如IgM抗體(kngt)陰性，則不能否定肺炎支原體感染, 需檢測IgG抗體(kngt)。IgG較IgM出現(xiàn)晚，需動態(tài)觀察，如顯著升高提示近期感染，顯著降低說明處于感染后期。由此提示IgG與IgM同時測定，可提高診斷率，達(dá)到指導(dǎo)用藥、提高療效之目的。 共三十五頁1、支原體肺炎(fiyn)分子生物學(xué)方法 基因探針和聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）等方法?；蛱结樀暮怂犭s

12、交法，雖然敏感性和特異性都很高，但基因探針常用同位素標(biāo)記，放射性危害大，設(shè)備要求高且繁瑣難以推廣，近年來發(fā)展的PCR技術(shù)，使得支原體檢測變得簡便、快速、敏感、特異。 抗原的檢測 為今后研究的發(fā)展方向。目前已有用酶聯(lián)免疫吸附試驗、熒光標(biāo)記抗體、肺炎(fiyn)支原體膜蛋白單克隆抗體和反向間接血凝法直接檢測分泌物和體液中支原體抗原的報道，具有很高的特異度和靈敏度。 共三十五頁2、流行性喘憋性肺炎毛細(xì)支氣管炎的臨床流行病學(xué)特點農(nóng)村(nngcn)發(fā)病率高：暴發(fā)流行、分布廣泛、飛沫傳播和接觸傳染主要侵犯嬰幼兒：2歲以內(nèi)者占50%60%。男女、季節(jié)。具有喘憋和發(fā)作性喘憋的臨床特征具有支氣管周圍炎和間質(zhì)性肺

13、炎的肺部表現(xiàn)共三十五頁 2、流行性喘憋性肺炎 臨床上大體可分為4個階段發(fā)病：潛伏14天，急驟發(fā)病。喘憋：本病特征為不同(b tn)程度的喘憋和發(fā)作行喘憋。發(fā)病大約23天進(jìn)入此期，經(jīng)治療大約持續(xù)平均25天（3天占83.9%）。此期嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭等嚴(yán)重狀況。病毒血癥癥狀明顯。緩解：一般狀況好轉(zhuǎn)，但肺炎體征更加明顯。羅音大約在1.5周消失 （9天內(nèi)占77.9%）。 恢復(fù)：恢復(fù)期開始于發(fā)病47天，呼吸和精神好轉(zhuǎn)時。共三十五頁2、流行性喘憋性肺炎根據(jù)癥狀輕重可以分為3型普通型重型極重型：多見于小嬰兒、體質(zhì)(tzh)虛弱、肺發(fā)育不良、以及有重要臟器基礎(chǔ)的患兒。臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，喘憋不易緩解，往往出現(xiàn)呼吸

14、衰竭、心力衰竭、休克、酸中毒、腹脹或DIC。喘憋時間太長致呼吸衰竭是死亡的主要原因。共三十五頁2、流行性喘憋性肺炎治療(zhlio)普通型原則上不用抗生素和輸液治療?？蓪ΠY和應(yīng)用中藥治療。重型：抗病毒治療應(yīng)用，并在強心等對癥治療的基礎(chǔ)上，可應(yīng)用激素可免疫球蛋白。極重型:機械呼吸的介入以及多臟器功能的保護(hù)支持治療共三十五頁2、流行性喘憋性肺炎 預(yù) 后病死率:住院病死率約0.54%,年齡越小病死率越高.男女.反復(fù)喘息:有人跟蹤出院后5年,發(fā)現(xiàn)有51.8%的患兒又反復(fù)喘息發(fā)作.(順而寧)支氣管哮喘的高危因素:a. 年齡小于6個月的男嬰b.體質(zhì)虛胖兒.c.恢復(fù)慢,哮鳴音存在超過10天d.特應(yīng)性體質(zhì)或父

15、母有哮喘史或有特應(yīng)性體質(zhì)者e.父母經(jīng)常吸煙f.外周血嗜酸性(sun xn)粒細(xì)胞升高者g.居住城鎮(zhèn)的人工喂養(yǎng)兒.共三十五頁3.其他(qt)的肺炎軍團(tuán)(jntun)軍肺炎真菌性肺炎人偏肺病毒肺炎人感染高致病性禽流感共三十五頁五 嬰幼兒重癥肺炎(fiyn)的臨床1、有關(guān)肺炎能否合并心衰的討論(toln)2 、重癥肺炎的臨床狀態(tài)3、 臨床處理對策共三十五頁嬰幼兒重癥肺炎(fiyn)的臨床狀態(tài) 急診狀態(tài)呼吸道梗阻：這種情況可以在認(rèn)可狀況下出現(xiàn)，即便在ICU監(jiān)護(hù)下也可出現(xiàn)?？稍斐珊粑ソ呋蚝粑奶E停，故成為非常緊急的嚴(yán)重狀態(tài)。可由于呼吸道高反應(yīng)性、呼吸道痙攣、分泌物潴留、呼吸暫停、抽搐、嗆奶、胃食道返

16、流、呼吸肌疲勞、哭鬧等誘發(fā)。臨床表現(xiàn)為發(fā)作性呼吸困難、喘憋、三凹征、發(fā)紺。常需要緊急氣管插管輔助呼吸，但有些患兒在氣道高反應(yīng)狀態(tài)下，即使氣管插管也難以為有效的氧合。此種情況可以持續(xù)數(shù)小時，也可以反復(fù)出現(xiàn)。危重狀態(tài)急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合癥：重癥肺炎可以發(fā)生(fshng)急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合癥，進(jìn)一步發(fā)展可以發(fā)生(fshng)休克和多臟器功能障礙綜合征MODS. 惡性病或慢性病基礎(chǔ)上的肺部感染狀態(tài)反復(fù)發(fā)生肺炎和心衰、呼衰。如具有肺血多、肺動脈高壓的先心病患兒，即使肺炎輕微，臨床表現(xiàn)也非常嚴(yán)重，肺炎可遷延不愈、反復(fù)發(fā)生。 共三十五頁嬰幼兒重癥肺炎的處理(chl)策略 快速保持呼吸道的開

17、放，并作快速心肺(xn fi)功能評價。 盡早應(yīng)用經(jīng)鼻持續(xù)呼吸道正壓NCPAP呼吸支持。 合并呼衰、心衰的處理。 共三十五頁六 呼吸道抗生素應(yīng)用(yngyng)的誤區(qū)1、確定是病毒感染，仍然使用抗菌素。2、門診(mnzhn)過度應(yīng)用靜脈給藥。3、濫用“高級”抗菌素4、不注意按抗菌素的藥代動力學(xué)合理安排用藥時間5、不注意抗菌素的不良反應(yīng)6、頻繁更換藥物品種或療程過長7、過多聯(lián)合用藥共三十五頁七 、反復(fù)呼吸道感染(gnrn)（RRI）的診斷與免疫治療 RRI是一種常見病也是一種復(fù)雜的疾病.、RRI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)不同年齡每年感染的次數(shù)來判定.歲每年上呼吸道(shnghxdo)感染（URI） 7次下呼吸道感染(LRI) 次歲且URI次之間至少相隔天若URI次數(shù)不夠，可用LRI代替；反之，不成立、RRI的發(fā)病原因：復(fù)雜共三十五頁七 、反復(fù)呼吸道感染(gnrn)（RRI）的診斷與免疫治療、RRI的治療：應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑非特異性免疫調(diào)節(jié)劑：必思添泛福舒蘭菌凈生物制劑：丙種球蛋白干擾素轉(zhuǎn)移因子胸腺肽中藥制劑：黃芪(hungq)化學(xué)性免疫調(diào)節(jié)劑：西咪替丁左旋米唑其他：卡曼舒卡介苗素SIgA共三十五頁八、 提高(t go)對兒童結(jié)核病的認(rèn)識結(jié)核的發(fā)病情況結(jié)核的臨床表現(xiàn)結(jié)核的診斷與鑒別診斷結(jié)核治療(zhlio)的問題共三十五頁再見(zijin)共三十五頁內(nèi)容摘要小兒肺炎