腎上腺腺瘤切除術圍術期護理

1、腎上腺解剖結構腎上腺位于兩側腎上級，左側呈新月形，右側呈三角形腎上腺組織結構功能正常腎上腺三維形態(tài)呈三葉草形，邊緣光滑，密度均勻，強化一致腎上腺是人體重要的內(nèi)分泌器官皮質（占90%）髓質（占10%）球狀帶（15%）網(wǎng)狀帶（10%）束狀帶（75%）腎上腺素、多巴胺去甲腎上腺素鹽皮質激素：醛固酮糖皮質激素：皮質醇性激素：雄激素調(diào)節(jié)水鹽代謝調(diào)節(jié)糖、蛋白質、脂肪代謝腎上腺外科疾病分類腎上腺外科疾病腎上腺皮質疾病腎上腺髓質疾病皮質醇癥醛固酮癥分泌性激素的腎上腺腫瘤慢性原發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥先天性腎上腺皮質增多癥腎上腺意外腫瘤或無功能性結節(jié)嗜鉻細胞瘤腎上腺髓質細胞增生癥病例分析PART 01病歷資料P

2、ART 02治療經(jīng)過PART 03護理評估 PART 04病情變化PART 05護理問題PART 07討論PART 06護理措施病例資料目 錄Contents 姓 名 時小花 性 別 男 年 齡 71歲 籍 貫 江蘇南京 職 業(yè) 農(nóng)民 婚 姻 已婚 入院日期：2018-10-19 主 訴：體檢發(fā)現(xiàn)右側腎上腺占位4月余 入院診斷：右側腎上腺皮質腺瘤病例資料目 錄Contents1：高血壓病史：口服氨氯地平片（壓氏達）5mg qd2：高血脂病史3：腦梗塞病史10-19門診收治入院現(xiàn)病史2018-06-05CT示膽囊結石右側腎上腺占位既往史頭孢賽肟、消炎利膽片過敏史無家族史、否認寄生蟲感染等病史日常

3、生活：飲食、睡眠、無特殊嗜好社會資料：文盲、夫妻和睦、社會支持系統(tǒng)良好病例資料目 錄Contents影像學資料治療經(jīng)過護理評估護理重點病情變化病情分析討 論護理評估護理難點病情變化病例資料目 錄Contents治療經(jīng)過分析討論護理評估護理問題護理措施2018-10-22 患者于在全麻下行“全身麻醉下行腹腔鏡下右側腎上腺部分切除+膽囊切除+膽總管切開取石手術，術后安返病房，留置尿管、腹膜后、腹腔引流管各一根術后予抗左氧氟沙星抗感染，止血、補液、對癥治療，密切觀察病情變化10-24日予拔除尿管10-26日予拔除腹膜后、腹腔引流管。病例資料目 錄Contents治療經(jīng)過分析討論護理評估護理問題護理措

4、施護胃(10-22)澳博平20mg1抗感染10-2210-26：左氧氟沙星10月24：替硝唑8g 2鎮(zhèn)痛(10-22)凱紛50mg5補液、營養(yǎng)支持(10-2210-24)電解質、復方氨基酸等3護胃(10-22)澳博平20mg病例資料目 錄Contents治療經(jīng)過分析討論護理評估護理問題護理措施患者術后最高體溫實驗室檢查病例資料目 錄Contents治療經(jīng)過護理評估護理重點病情變化病情分析討 論護理評估護理難點病情變化正常值 *109/L正常值 *109/L實驗室檢查病例資料目 錄Contents治療經(jīng)過護理評估護理重點病情變化病情分析討 論護理評估護理難點病情變化正常值40-75%病例資料目

5、錄Contents治療經(jīng)過病情分析討 論護理評估護理難點病情變化病例資料目 錄Contents治療經(jīng)過病情分析討 論護理評估護理難點病情變化心功能一級生活完全依賴生活依賴明顯生活基本自理心功能分級自理能力評分病例資料目 錄Contents治療經(jīng)過病情分析討 論護理評估護理難點病情變化疼痛評分：4分DVT評分：8分病例資料目 錄Contents治療經(jīng)過病情分析討 論護理評估護理難點病情變化Branda評分：22分跌倒/墜床評分：1分病例資料目 錄Contents治療經(jīng)過病情分析討 論護理評估護理難點病情變化肌力：5級病例資料目 錄Contents治療經(jīng)過病情分析討 論護理評估護理難點病情變化營養(yǎng)

6、風險篩查NRS-2002評分1分焦慮自評（SAS）評分35分病例資料目 錄Contents治療經(jīng)過護理問題1 2 34 5 病情分析討 論護理評估護理難點病情變化疼痛 潛在并發(fā)癥腎上腺危象，出血并發(fā)癥感染疼痛與手術創(chuàng)傷有關潛在并發(fā)癥壓力性損傷潛在并發(fā)癥腎上腺危象焦慮與缺乏疾病相關識有關目 錄Contents病例資料治療經(jīng)過分析討論護理評估護理問題護理措施病例資料治療經(jīng)過護理評估護理措施 疼痛:與手術創(chuàng)傷有關做好疼痛宣教，遵醫(yī)囑運用止痛藥。關注主訴，了解疼痛的部位、性質，運用疼痛評估卡尺進行疼痛評分。根據(jù)疼痛評分給予患者采取護理措施。目 錄Contents病例資料治療經(jīng)過分析討論護理評估護理問題

7、護理措施病例資料治療經(jīng)過護理評估護理措施二 并發(fā)癥:感染定時測量體溫、脈搏，發(fā)現(xiàn)病情變化及時匯報管床醫(yī)生處理。做好管道護理，預防傷口感染。遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持，增強患者抗感染能力。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，并觀察藥物不良反應目 錄Contents病例資料治療經(jīng)過分析討論護理評估護理問題護理措施病例資料治療經(jīng)過護理評估護理措施二 并發(fā)癥:感染定時測量體溫、脈搏，發(fā)現(xiàn)病情變化及時匯報管床醫(yī)生處理。做好管道護理，預防傷口感染。遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持，增強患者抗感染能力。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，并觀察藥物不良反應目 錄Contents病例資料治療經(jīng)過分析討論護理評估護理問題護理措施病例資料治療經(jīng)過護理評估護理措施

8、三、潛在并發(fā)癥:壓力性損傷 1. 做好患者的生活護理，協(xié)助患者更換衣褲床單、被套，保持床單位整潔。換藥時，予無菌紗布覆蓋傷口。 2. 建立壓瘡評估單與減壓敷料保護，必要時予氣墊床。 3. 指導患者予每2小時翻身更換體位，防止骨隆突處受壓。 4. 交接班時仔細查看患者皮膚并做好記錄。目 錄Contents病例資料治療經(jīng)過分析討論護理評估護理問題護理措施病例資料治療經(jīng)過護理評估護理措施四、潛在并發(fā)癥:腎上腺危象護理措施：(1)保持輸液管道通暢，密切關注生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時匯報醫(yī)生，對癥處理(2)詳細記錄24 h出入量，觀察患者神態(tài)、皮膚色澤作為補液參考；(3)注意預防水電解質紊亂，按醫(yī)囑監(jiān)

9、測各項生化指標；(4) 血壓穩(wěn)定后升壓藥應逐漸減量，不可突然停藥，防止血壓再次下降目 錄Contents病例資料治療經(jīng)過分析討論護理評估護理問題護理措施病例資料治療經(jīng)過護理評估護理措施五、焦慮:與缺乏疾病相關知識有關護理措施：1.做好疾病的宣教，耐心與病人交流溝通，做好心理護理。2.做好膽囊手術的飲食宣教，進食易消化的低脂肪，低膽固醇、優(yōu)質蛋白飲食（魚肉、蝦等）多食膳食纖維，維生素。3.控制煙酒，少食辛辣刺激食物。4.告知病人拔除引流管的時間，做好并發(fā)癥的宣教。目 錄Contents分析討論護理措施病例資料治療經(jīng)過護理評估護理問題 什么是腎上腺危象？什么是腎上腺危象？腎上腺危象（ adrena

10、l crisis ）：又稱為急性腎上腺皮質功能減退癥，是機體在各種原因作用下腎上腺皮質激素絕對或相對分泌不足，從而現(xiàn)出腎上腺皮質功能急性衰竭所致的臨床綜合征。臨床以惡心、嘔吐、嚴重低血壓、高熱、昏迷等為特征。發(fā)病后沒有及時識別，常常1-2日死亡。列臨床癥狀,病情兇險,進展急劇,臨床易誤診,如不及時救治可致休克、昏迷、死亡病因和誘因原發(fā)性腎上腺危象：主要原因是腎上腺急性損傷和病變腎上腺危象繼發(fā)性腎上腺危象：主要是在慢性腎上腺皮質功能減退下，因為應激導致腎上腺皮質激素相對不足病因和誘因原發(fā)性腎上腺危象腎上腺危象病因和誘因繼發(fā)性腎上腺危象發(fā)病機制發(fā)病機制腎上腺皮質激素分泌不足或絕對不足發(fā)病機制醛固酮

11、的生理作用：通過腎小管上皮細胞起到重吸收鈉和水，促進K+、H+排出，對維護血容量的穩(wěn)定起重要作用。醛固酮缺乏1.水鈉丟失2.低鈉，高鉀3.低血壓臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)基礎疾病的臨床表現(xiàn)糖皮質激素和鹽皮質激素缺乏引起的相關癥狀腎上腺危象臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐，20%患者有腹痛、腹瀉；部分患者腹痛癥狀重，與急腹癥相似。腎上腺危象輔助檢查ACTH刺激實驗快速ACTH刺激實驗，原發(fā)性腎上腺危象患者皮質醇水平無改變或輕微變化，垂體功能低下誘導的腎上腺危象，皮質醇水平升高腎上腺危象輔助檢查腎上腺危象診斷以下情況需考慮腎上腺危象：所患疾病不太嚴重而出現(xiàn)低血壓、休克不明原因的低血糖難以解釋的

12、嘔吐，體檢發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜色素沉著、白斑病、體毛稀少、生殖器發(fā)育差等腎上腺危象如何治療？（一）補充糖皮質激素 即刻琥珀酸氫化可的松 100mg 稀釋后靜注 氫化可的松每6小時100mg 第23d 每日300mg 分次靜點 病情好轉，減為每日200100mg 可進食，改為口服。協(xié)和醫(yī)院平均第5天改口服，約半月左右減至維持量，多數(shù)病人的維持量為考的松2550mg/d（二）補充鹽皮質激素 應用糖皮質激素，收縮壓100mmHg，低鈉血癥 醋酸去氧皮質酮13mg，12次/日 可進食、9-氟氫考的松 注意有無浮腫、高血壓、高血鈉如何治療？（三）糾正脫水和電解質紊亂 嚴重危象，脫水總量很少超過體液的10%，故補

13、液量為正常體重的6%左右。如70kg，補4200ml。據(jù)病情、心功能等調(diào)節(jié)。 糖皮質激素缺乏為主，注意補糖，避免低血糖，可靜 注50%葡萄糖60100ml 腎上腺功能減退，排水能力降低，避免補液過量，肺 水腫。（皮質素水試驗） 高鉀血癥 酸中毒 一般不予糾正 HCO3-10mmol/L糾正（四）積極治療原發(fā)病 Your Topic Goes Here（五）預防 應教育慢性腎上腺皮質功能減退的病人，堅持持續(xù)服激素，不得任意間斷。當遇應激情況時，必需在醫(yī)師的指導下增加劑量。如有上呼吸道感染，拔牙等小的應激，將激素量增加一倍，直至該病痊愈，一般45天之內(nèi)即見控制。如有大的應激，如外科手術、心肌梗死、

14、嚴重外傷和感染等，應給予氫化考的松至200300mg/d。在手術前數(shù)小時即應增加激素用量。當病人外出施行時，必需攜帶足量的激素以備應用。預防措施應教育慢性腎上腺皮質功能減退的病人，堅持持續(xù)服激素，不得任意間斷。當遇應激情況時，必需在醫(yī)師的指導下增加劑量。如有上呼吸道感染，拔牙等小的應激，將激素量增加一倍，直至該病痊愈，一般45天之內(nèi)即見控制。如有大的應激，如外科手術、心肌梗死、嚴重外傷和感染等，應給予氫化考的松至200300mg/d。在手術前數(shù)小時即應增加激素用量。當病人外出施行時，必需攜帶足量的激素以備應用。目 錄Contents分析討論護理措施病例資料治療經(jīng)過護理評估護理問題參考文獻趙明.

15、 腎上腺無功能腺瘤切除術后出現(xiàn)腎上腺危象臨床研究J. 中國傷殘醫(yī)學, 2015, 23(21):27-28.邵四海, 汪朔, 王榮江,等. 后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術后腎上腺危象8例J. 實用腫瘤雜志, 2015, 30(1):26-28.袁迎霞. 后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術的常見并發(fā)癥分析及其護理干預效果研究J. 國際護理學雜志, 2013, 32(7):1486-1488.彭穎皓. 后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術并發(fā)癥發(fā)生的原因分析及護理干預J. 中國當代醫(yī)藥, 2012, 19(15):103-104.程鵬. 分期腹腔鏡單側腎上腺腫瘤切除方案在雙側腎上腺腫瘤的應用價值D. 山東大學, 2013.劉

16、先華, 劉律. 腎上腺危象臨床分析J. 實用醫(yī)學雜志, 1997(12):816-816.目 錄Contents分析討論護理措施病例資料治療經(jīng)過護理評估護理問題腎上腺功能性腺瘤與非功能性腺瘤 的鑒別？分類腎上腺皮質腫瘤：良性：1、腎上腺皮質腺瘤 功能性（皮質醇腺瘤；醛固酮腺瘤） 非功能性 2、 腎上腺皮質增生 3、腎上腺髓質瘤 4、腎上腺囊腫惡性：1、轉移瘤2、腎上腺皮質癌腎上腺髓質腫瘤1、嗜鉻細胞瘤2、神經(jīng)母細胞瘤 功能性腺瘤： 腎上腺醛固酮腺瘤 病因：(1)原發(fā)性，病變在腎上腺本身，血漿素降低。(2)繼發(fā)性:病變在腎上腺外，血漿素升高。臨床表現(xiàn)：高血壓、多尿、煩渴、周身無力及肌癱瘓，有時可發(fā)生抽搐及異常感覺。3.腫瘤少有鈣化。4.增強掃描輕度強化或周邊環(huán)形強化。功能性腺瘤：腎上腺皮質醇腺瘤 病因： （1）腎上腺皮質激素分泌過多。（2）垂體ACTH分泌過多。（3）異位ACTH分泌過多。（4）醫(yī)源性皮質醇