腎功能衰竭護(hù)理查房

1、腎功能衰竭護(hù)理查房病例匯報(bào)疾病相關(guān)知識(shí)介紹與治療常見(jiàn)護(hù)理診斷護(hù)理措施健康教育一般資料 患者，劉義洪，男，79歲，因發(fā)熱、乏力、惡心10余天來(lái)院就診。門診以慢性腎功能不全、泌尿道感染于日收入院。10余天前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院注射“左氧氟沙星”、“氨曲南”治療，乏力、惡心等癥狀無(wú)緩解，一天前于“淄博市婦幼保健院”行生化檢查示：肌酐751 umol/l，尿素氮。既往史 2000年因“蛛網(wǎng)膜下腔出血”在“淄博礦務(wù)局醫(yī)院”治療，未留后遺癥。2011年6月在我院行“左腎輸尿管全長(zhǎng)切除+右輸尿管腫瘤切除輸尿管吻合術(shù)”治療。2012及2013年兩次在“解放軍總醫(yī)院”行“輸尿管鏡檢查+輸尿管支架管置換”治療?；颊邔?duì)青霉素

2、過(guò)敏。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病，否認(rèn)外傷、輸血史。輔助檢查日腎功能：肌酐751 umol/l,，尿素氮。 尿常規(guī)：紅細(xì)胞158/ul，白細(xì)胞1560/ul。 （外院） 日B超示：右腎輕-中度積水并輸尿管擴(kuò)張。 病例匯報(bào)病情介紹：患者入院體溫36.8，脈搏100次/分，血壓161/81mmhg，入院后給予一級(jí)護(hù)理，低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，計(jì)24小時(shí)尿量?；颊唢嬍巢患眩V惡心，腎內(nèi)科會(huì)診診斷為慢性腎功能不全急性加重、代謝性酸中毒、尿路感染，給予碳酸氫鈉1.0tid po糾正代謝性酸中毒，復(fù)方阿爾法酮酸及藥用炭保護(hù)腎功能，碳酸鈣糾正鈣及高磷血癥，促紅細(xì)胞生成素改善貧血，哌拉西林他唑巴坦抗炎治療，11月

3、15日接化驗(yàn)室危急值報(bào)告：尿素氮，肌酐745.5umol/L,二氧化碳7.8mmol/L,遵醫(yī)囑給予5碳酸氫鈉100ml治療，急查血?dú)夥治?，結(jié)果示：PH:7.216，血漿碳酸氫鹽濃度9.7mmol/L,二氧化碳總量10.4mmol/L，11月18日，尿培養(yǎng)示熱帶假絲酵母菌，接檢驗(yàn)科危急值報(bào)告：肌酐，患者主訴惡心，胸悶，雙下肢無(wú)水腫，遵醫(yī)囑給予格拉司瓊止吐、氟康唑抗真菌治療，下病重，11月19日肌酐，尿素氮27.4 mmol/l，血?dú)夥治觯篜H：，血漿碳酸氫鹽濃度21.7mmol/L, 二氧化碳總量22.8mmol/L,肌酐、尿素氮明顯下降，酸中毒已糾正，繼續(xù)給予抗炎、保腎治療。11月21日給予

4、非洛地平降壓、加用谷胱甘肽保肝治療。病例匯報(bào)危急值肌酐354umol/l（慢性腎功能衰竭1000umol/l）尿素氮36mmol/l（慢性腎功能衰竭45mmol/l）正常范圍：PH7.35-7.45 二氧化碳總量24-32mmol/L血漿碳酸氫鹽濃度22-26mmol/LPH=HCO- 代謝性 CO2 呼吸性肌酐、尿素氮明顯下降日尿素氮，肌酐日尿素氮42mmol/l，肌酐日肌酐日肌酐日肌酐日肌酐 疾病相關(guān)知識(shí)介紹與治療定義：慢性腎衰竭（CRF），簡(jiǎn)稱腎衰，它發(fā)生在各種慢性腎臟疾?。òㄔl(fā)性和繼發(fā)性）的基礎(chǔ)上，緩慢出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性減退，最終以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的一

5、組臨床綜合癥。病因：各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟疾病均可導(dǎo)致慢性腎衰竭。其中，我國(guó)常見(jiàn)病因有腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病等。腎功能損害的程度4.尿毒癥期2.氮質(zhì)血癥期1.腎貯備能力下降3.腎衰竭期是腎衰的晚期，GFR減少至正常的10%以下，血肌酐707umol/L腎臟功能基本正常，機(jī)體內(nèi)環(huán)境尚能維持在穩(wěn)定狀態(tài)，無(wú)臨床癥狀，但在某些因素作用下，如鈉、水負(fù)荷突然增大或發(fā)生感染時(shí)，會(huì)造成內(nèi)環(huán)境的紊亂。較重的氮質(zhì)血癥，一般有酸中毒、低鈣血癥、也可出現(xiàn)輕度高血鉀，易發(fā)生低鈉血癥和水中毒，有頭痛，惡心，嘔吐和全身乏力等癥狀。輕、中度氮質(zhì)血癥和貧血，一般臨床癥狀輕，在感染、手術(shù)、脫水情況

6、下癥狀加重。臨 床 表 現(xiàn)（一）水、鈉潴留：易引起水腫鉀平衡失調(diào)磷和鈣的平衡水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒可出現(xiàn)高鉀或低鉀血癥、高鈉或低鈉血癥、水腫或脫水，低鈣血癥、高磷血癥、代謝性酸中毒等。 臨 床 表 現(xiàn)（二）心血管和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)胃腸道癥狀血液系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀皮膚癥狀腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥內(nèi)分泌失調(diào)易于并發(fā)感染代謝失調(diào)及其他臨床表現(xiàn)（二）是腎衰最常見(jiàn)的死因高血壓和左心室肥大心衰（最常見(jiàn)死因之一）心包炎動(dòng)脈粥樣硬化（冠心病）呼吸系統(tǒng)癥狀心血管和呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)（二）最早、最常見(jiàn)癥狀食欲不振 此外，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、舌和口腔粘膜潰瘍也很常見(jiàn) 尿毒癥期：口腔有氨臭味 胃腸道癥狀臨

7、床表現(xiàn)（二）貧血： 紅細(xì)胞生成素減少、失血出血傾向：皮膚瘀斑、鼻出血 消化道出血 白細(xì)胞異常：數(shù)量減少、 能力減弱易發(fā)生感染透析后可改善 血液系統(tǒng)臨床表現(xiàn)（二）早期：疲乏、失眠、注意力不集中中期：性格改變、抑郁、神經(jīng)肌肉興 奮性增加，如：肌肉顫動(dòng)、痙攣尿毒癥期：精神異常、冷漠、 譫妄、驚厥、幻覺(jué)、昏迷神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)（二）皮膚瘙癢：難以忍受尿毒癥面容：面部膚色較深 蠟黃 輕度浮腫感 （貧血、尿色素沉著于皮膚）透析不能改善 皮 膚臨床表現(xiàn)（二）簡(jiǎn)稱腎性骨病尿毒癥時(shí)骨損害總稱包括：纖維囊性骨炎、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥、腎性骨硬化癥、 透析相關(guān)性淀粉樣變骨病可引起骨痛、行走不便、自發(fā)性骨折腎性骨營(yíng)

8、養(yǎng)不良臨床表現(xiàn)（二）垂體、甲狀腺、相對(duì)正常腎上腺皮質(zhì)功能不全血漿、腎素正?；蛏吖腔肌⒓t細(xì)胞生成素低內(nèi)分泌失調(diào)臨床表現(xiàn)（二）尿毒癥患者易并發(fā)嚴(yán)重感染以肺部感染和尿路感染最常見(jiàn)。易于并發(fā)感染臨床表現(xiàn)（二）體溫偏低碳水化合物代謝異常高碳酸血癥脂代謝異常代謝失調(diào)常見(jiàn) 護(hù) 理 診 斷1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入、消化吸收功能紊亂等因素有關(guān)2.潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)3.有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常、透析等有關(guān)。4.活動(dòng)無(wú)耐力：與心血管并發(fā)癥、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)。一、CRF的飲食護(hù)理低蛋白飲食（LPD ）不僅可減少體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)

9、物的產(chǎn)生, 減輕中毒癥狀, 同時(shí)可減輕腎臟的負(fù)擔(dān), 減緩腎功能惡化的進(jìn)程, 減少蛋白尿;LPD 是治療CRF 的一種有效措施。蛋白質(zhì)的量 根據(jù)腎功能不同分期而采取不同的方案。( 1) 腎儲(chǔ)備能力下降期:可采用正常飲食,蛋白質(zhì)為1g/(kg.d)( 2) 氮質(zhì)血癥期及腎衰竭期：LPD, 蛋白質(zhì)為0.6g/(kg.d)( 3) 尿毒癥期:蛋白質(zhì)為、()蛋白質(zhì)的質(zhì)應(yīng)是在限制蛋白質(zhì)總量前提下盡量給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì), 使其達(dá)到總量的50%70%。優(yōu)質(zhì)蛋白：肉、蛋、奶。盡量少食植物蛋白，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要設(shè)法去除，如可部分采用麥淀粉做主食。（山藥、麥片、南瓜）護(hù)理措施1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

10、：低于機(jī)體需要量蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)CRF的飲食護(hù)理高熱量：CRF患者進(jìn)食LPD 時(shí)容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，因此, 必須在進(jìn)食LPD 的同時(shí)補(bǔ)充高能量才能維持正氮平衡，攝入標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病人的胖瘦、營(yíng)養(yǎng)狀況而定。胖而營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好者, 30kcal/(kg.d) 瘦而營(yíng)養(yǎng)狀況差者, 攝入量為45kcal/(kg.d) 。這樣既保證攝入的少量蛋白質(zhì)為機(jī)體充分利用, 同時(shí)又減少體內(nèi)蛋白質(zhì)分解、有害物質(zhì)的儲(chǔ)集。 水原則是量出為入。一般早期尿量正常, 可以不必嚴(yán)格控制進(jìn)水量。對(duì)伴有尿少、水腫、高血壓等CRF 患者, 應(yīng)嚴(yán)格限制水的攝入。一般24 小時(shí)進(jìn)水量( 包括輸液、進(jìn)食等) = 前一日尿量+ 500 mL。體重的改變是液

11、體平衡的最好指標(biāo), 體液的增加可直接通過(guò)測(cè)量體重反映出來(lái)。CRF的飲食護(hù)理磷 限制飲食中磷攝入對(duì)血磷控制極為重要。盡量避免食用含磷豐富食物如豆類、干果類、菌類、魚類、冬筍、蓮菜、畜肉類等。 鈉 CRF患者多用低鹽飲食,在無(wú)水腫和高血壓的情況時(shí),每日攝入食鹽不超過(guò)5g。有水腫和高血壓病人,每日攝入食鹽量應(yīng)不超過(guò)3g 。 鈣: 慢性腎功能衰竭患者易發(fā)生低鈣血癥，飲食中應(yīng)補(bǔ)充鈣的攝入并以配合活性維生素D3的治療。含鈣高的食物：豆類、杏仁、魚蝦、菌類、葉菜類、芝麻醬、奶、海藻類、等。鉀 含鉀食物的補(bǔ)充應(yīng)根據(jù)體內(nèi)鉀水平來(lái)調(diào)節(jié), 避免高鉀血癥。含鉀量多的食物, 如紅棗、香蕉、榨菜、柑橘、鮮蘑等。鐵 慢性腎

12、功能衰竭患者易發(fā)生貧血，所以應(yīng)給予適當(dāng)補(bǔ)鐵。含鐵豐富的食物：紅棗、菌類等。礦物質(zhì)二、改善病人食欲適當(dāng)增加活動(dòng)量提供色香味俱全的食物提供整潔舒適的進(jìn)食環(huán)境進(jìn)食前休息片刻少食多餐加強(qiáng)口腔護(hù)理休息與體位 臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，如下肢水腫抬高下肢。維持與監(jiān)測(cè)水平衡 堅(jiān)持“量出為入”的原則，嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量。監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：1）監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)變化，如 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生2）觀察有無(wú)高鉀血癥，如脈率不齊、肌無(wú)力心 電圖改變等。3）限制鈉鹽。4）觀察有無(wú)低鈣血癥，如手指麻木、易激惹、抽搐等。2.潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)3.有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能

13、異常、透析等有關(guān)。監(jiān)測(cè)感染征象：注意病人有無(wú)體溫升高、寒戰(zhàn)、貧乏無(wú)力、尿路刺激征、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。（患者帶有雙J管，囑其勿憋尿）預(yù)防感染：1）有條件時(shí)將病人安置在單人房間，病房定時(shí)通風(fēng)并作空氣消毒。2）各項(xiàng)檢查治療嚴(yán)格無(wú)菌操作。3）加強(qiáng)生活護(hù)理。4）教導(dǎo)病人盡量減少去公共場(chǎng)所。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用對(duì)腎無(wú)毒性或毒性低的抗菌藥物，如哌拉西林他唑巴坦鈉、氟康唑。氟康唑不良反應(yīng)1.常見(jiàn)消化道反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉等。（靜滴時(shí)需緩慢）2.過(guò)敏反應(yīng)：可表現(xiàn)為皮疹，偶可發(fā)生嚴(yán)重的剝脫性皮炎(常伴隨肝功能損害)、滲出性多形紅斑。3.肝毒性：治療過(guò)程中可發(fā)生輕度一過(guò)性血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高，偶可出現(xiàn)肝

14、毒性癥狀。4.可見(jiàn)頭痛、頭昏。5.偶可發(fā)生周圍血象一過(guò)性中性粒細(xì)胞減少和血小板減少等血液學(xué)檢查指標(biāo)改變。6.由于本品主要自腎排出，因此治療中需定期檢查腎功能。用于腎功能減退患者需減量應(yīng)用。 7.本品靜脈滴注時(shí)最大滴注速率為200mg/小時(shí)。 4.活動(dòng)無(wú)耐力：與心血管并發(fā)癥、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)。1）臥床休息避免過(guò)度勞累2）活動(dòng)時(shí)要有人陪伴，以不出現(xiàn)心慌、氣喘、乏力為宜3）貧血嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息，并告訴病人坐起、下床時(shí)動(dòng)作宜緩慢，以免發(fā)生頭暈。積極糾正病人的貧血，遵醫(yī)囑用促紅細(xì)胞生成素，觀察用藥后反應(yīng)，如頭痛、高血壓、癲癇發(fā)作等。健康教育1.疾病知識(shí)指導(dǎo) 向病人及家屬講解慢性腎衰竭的

15、基本知識(shí)，使其理解本病雖然預(yù)后較差，但只要堅(jiān)持積極治療，消除或避免加重病情的各種因素，可以延緩病情進(jìn)展，提高生存質(zhì)量。指導(dǎo)家屬參與病人的護(hù)理，給病人以情感支持，使病人保持穩(wěn)定積極的情緒狀態(tài)。2.合理飲食，維持營(yíng)養(yǎng) 強(qiáng)調(diào)合理飲食對(duì)治療本病的重要性，教會(huì)其選擇適合自己病情的食物品種及數(shù)量，尤其是蛋白質(zhì)和水鈉限制，強(qiáng)調(diào)保證足夠熱量供給的重要性。3.維持出入量平衡 指導(dǎo)病人準(zhǔn)確記錄每天的尿量和體重，并根據(jù)病情合理控制水鈉的攝取。指導(dǎo)病人自我監(jiān)測(cè)血壓，每天定時(shí)測(cè)量，血壓以控制在150/90mmhg以下為宜。若血壓高、水腫、少尿時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格限制水鈉攝入。4.預(yù)防感染 根據(jù)病情和活動(dòng)耐力進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，以增強(qiáng)

16、機(jī)體抵抗力。注意個(gè)人衛(wèi)生，經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)，避免與呼吸道感染者接觸，盡量避免去公共場(chǎng)所。指導(dǎo)病人監(jiān)測(cè)體溫變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征象并及時(shí)就診。5.治療指導(dǎo)與定期隨訪 遵醫(yī)囑用藥，避免使用腎毒性藥物，不要自行用藥。向病人解釋有計(jì)劃的使用血管以及盡量保護(hù)前臂、肘等部位的大靜脈，對(duì)于以后進(jìn)行血透治療的重要性，以使病人理解并配合治療。定期復(fù)查腎功能、血清電解質(zhì)等。預(yù)后 慢性腎衰竭一般為不可逆病變，病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，透析療法或腎移植能顯著延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間和生存質(zhì)量，如不進(jìn)行積極治療，病人均可能死于尿毒癥。腎替代療法：血液透析簡(jiǎn)稱血透，主要利用彌散對(duì)流作用來(lái)清除血液中的毒性物質(zhì)。血透能部分代替腎功能，清除血液中的

17、有害物質(zhì)，糾正體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡。預(yù)先做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，位置一般在左前臂（非慣用手）血液通路1.動(dòng)靜脈外瘺 是將兩條硅膠管分別插入表淺毗鄰的動(dòng)、靜脈，如橈動(dòng)脈和頭靜脈，經(jīng)皮下隧道穿出皮膚，在皮膚外將兩者用接管連接成“U”字形，固定于皮膚，形成動(dòng)靜脈體外分流。2.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 是維持血透病人最常用的血液通路。常用的血管有橈動(dòng)脈和頭靜脈，肘靜脈與肱動(dòng)脈。內(nèi)漏需在手術(shù)后26周，在靜脈管壁動(dòng)脈化后才能使用。內(nèi)瘺血管的護(hù)理：1）慢性腎衰竭的病人在保守治療期間，就應(yīng)有意識(shí)的保護(hù)一側(cè)上肢的靜脈，避免靜脈穿刺和輸液，以備日后用作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。2）內(nèi)瘺術(shù)后觀察血管是否通暢，手術(shù)部位有無(wú)出血或血腫。3）避免術(shù)肢受壓，不要穿緊袖衣服，不可在術(shù)肢戴手表、測(cè)血壓，不能用內(nèi)瘺血管進(jìn)行抽血、注射或輸液。4）教會(huì)病人判斷內(nèi)瘺是否通暢，可用手觸摸吻合口的靜脈端，若捫及震顫，則提示通暢；注意保護(hù)內(nèi)瘺，勿持重物，避免碰撞致傷，以延長(zhǎng)其使用期。透析的標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：1.少尿（小于200ml/12h）2.無(wú)尿（小于50ml/12小時(shí)）3.高鉀血癥（大于）4.嚴(yán)重酸中毒5.明顯的臟器水腫，特別是肺臟6.尿毒癥性腦病7.尿毒癥