齊魯醫(yī)學(xué)ICU全麻術(shù)后高血壓的處理

1、地爾硫卓治療ICU圍術(shù)期高血壓病例分享 大連市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 高愷12021/10/23 星期六病例患者男性，48歲，因突發(fā)意識不清2小時入院。既往有糖尿病病史5年，平時口服二甲雙胍，血糖控制尚可。高血壓病5年，最高血壓:190/100mmHg，平時口服硝苯地平和氫氯噻嗪控制，控制在140/80mmHg左右。入院查體：淺昏迷，glasgow評分8分，心率63bpm，血壓160/95 mmHg，雙瞳孔等大，直徑2.0mm，光反射遲鈍，胸腹查體無異常，肢體刺痛可定位，右側(cè)肢體癱，左側(cè)肌力IV級，右側(cè)巴氏征陽性。22021/10/23 星期六輔助檢查32021/10/23 星期六入院診斷高血壓腦

2、出血 破入腦室高血壓三級 極高危二型糖尿病42021/10/23 星期六治療經(jīng)過患者急診全麻下行雙側(cè)腦室外引流術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU入ICU時，全麻未醒，心率86bpm，血壓155/90mmHg,氧飽和度94%。 5分鐘后血壓230/125 mmHg。52021/10/23 星期六處理1 排除測量誤差2 顱內(nèi)壓監(jiān)測：腦室引流系統(tǒng)通暢，顱壓150mm水柱，無顱高壓。再次行神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常，暫時除外顱內(nèi)再出血。3 鎮(zhèn)痛4 選擇降壓藥物 合貝爽10mg緩慢靜注后，5-15g/kg/min持續(xù)靜脈泵入。62021/10/23 星期六應(yīng)用合貝爽后血壓心率平穩(wěn)下降，30分鐘后血壓恢復(fù)術(shù)前水平。7202

3、1/10/23 星期六術(shù)后高血壓比較常見，尤其老年患者及術(shù)前既有高血壓的患者一般術(shù)后高血壓是在原有原發(fā)性高血壓的基礎(chǔ)上發(fā)生，但也有部分患者術(shù)前無高血壓21.4%的60歲以上手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后高血壓82021/10/23 星期六術(shù)后高血壓不論在心臟或非心臟手術(shù)患者均可能導(dǎo)致不良預(yù)后。高血壓以及高血壓危象極易發(fā)生在術(shù)后早期，術(shù)后高血壓常開始于術(shù)后10-20 min。如果未及時治療，患者易發(fā)生出心、腦血管意外。 92021/10/23 星期六術(shù)后高血壓的危害術(shù)后高血壓的原因術(shù)后高血壓的處理102021/10/23 星期六術(shù)后高血壓的危害對心血管系統(tǒng)的影響： 術(shù)后高血壓病人心絞痛和心肌梗死的發(fā)生率為正常

4、人的2倍，缺血性心臟病發(fā)生率及病死率增高。對腦功能的影響：圍手術(shù)期血壓波動更容易導(dǎo)致腦梗塞、出血和高血壓腦病的發(fā)生。對腎功能的影響：高血壓與腎臟病變互為因果，持續(xù)高血壓可致腎功能障礙，而腎功能障礙也可造成高血壓，形成惡性循環(huán)。出血112021/10/23 星期六術(shù)后高血壓的危害術(shù)后高血壓的原因術(shù)后高血壓的處理122021/10/23 星期六原因術(shù)前高血壓控制不良麻醉作用消失術(shù)后疼痛 ，限制呼吸焦慮，緊張 低溫 液體量過多 尿潴留 其它 低氧術(shù)中使用正性肌力藥物顱高壓132021/10/23 星期六術(shù)后高血壓的危害術(shù)后高血壓的原因術(shù)后高血壓的處理142021/10/23 星期六排除測量誤差積極尋

5、找原因，逆轉(zhuǎn)危險因素152021/10/23 星期六162021/10/23 星期六藥物治療理想的ICU術(shù)后高血壓急癥用藥起效快、降壓效果強停藥后藥效持續(xù)時間短能改善重要臟器血液灌注17172021/10/23 星期六綠色實線為優(yōu)選方案:ACEI+CCB ,ACEI+利尿劑,CCB+利尿劑, CCB+ARB,利尿劑+ARB；綠色虛線為可選方案:利尿劑+阻滯劑黑色虛線為可選但缺乏良好驗證紅色實線為不推薦方案：ARB+ACEI2013ESC2013ESC182021/10/23 星期六對于不是黑人的高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），起始用藥包括ACEI類藥物、ARB類藥物、鈣通道阻滯劑、以

6、及噻嗪類利尿劑；受體阻斷劑因缺乏循證證據(jù)，并未被指南推薦做為一線降壓藥物。2014JNC8推薦四大類起始降壓藥物192021/10/23 星期六2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension指南同等推薦五大類降壓藥物降壓獲益來自于降壓本身，不依賴于使用何種藥物;個別薈萃研究支持某類藥物具有優(yōu)勢，大部分是由研究的選擇偏倚造成;最大規(guī)模的薈萃分析沒有顯示藥物類別差異能帶來相關(guān)的臨床預(yù)后差異;指南再次明確推薦以下藥物無論是單用還是與其他藥物聯(lián)用，都適用于高血壓的初始及維持治療(I A) . CCB/ACEI/ARB

7、/利尿劑/-B指南并未就降壓藥物的選擇進行一線、二線、三線的層次性推薦，而是強調(diào)個體化治療由醫(yī)生根據(jù)臨床及人口學(xué)特征決定選用哪種藥物。2013ESC同等推薦五大類降壓藥物202021/10/23 星期六正常的腦容量Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcsf 85% 5% 10%212021/10/23 星期六血壓腦血流量AAB腦血管的自動調(diào)節(jié)功能Constant stateCBR R CBV(腦血容積) ICP 治療目標(biāo)：維持正常腦灌注壓，避免缺血，高灌注壓不導(dǎo)致高顱壓222021/10/23 星期六血壓腦血流量AABBC重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍CBR R CBV(腦

8、血容積) ICP CPP=MAP-ICP治療目標(biāo)：保證基本腦灌注前提下，適當(dāng)降低腦灌注壓，以降低顱壓232021/10/23 星期六地爾硫卓藥理作用1.抑制平滑肌細(xì)胞Ca內(nèi)流冠脈血管末梢血管2.抑制心肌細(xì)胞Ca內(nèi)流末梢血管擴張抑制心肌收縮力降低心肌耗氧量抑制Ca內(nèi)流高血壓心絞痛負(fù)性頻率負(fù)性傳導(dǎo)作用3.抑制竇房結(jié)、房室結(jié)心律失常冠脈血管擴張242021/10/23 星期六 地爾硫卓對腦循環(huán)的影響擴張末梢腦動脈及微小動脈，降血壓同時不減少腦血流（降低腦血量同時保證腦灌注），抑制交感興奮，保護腦血管及腦組織擴張末梢腦動脈及微小動脈，抑制痙攣在降壓藥物中，對顱內(nèi)壓影響較小252021/10/23 星期

9、六公司內(nèi)部培訓(xùn)資料與硝酸甘油注射液、尼卡地平注射液相比，合貝爽注射液導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高的程度極低 對象：實施外科血腫清除術(shù)的患者 35例方法：對可得到相同程度的降血壓效果（平均血壓在10mmHg以上）時顱內(nèi)壓的變化進行測定 顱內(nèi)壓變化程度 平山 晃康, 片山 容一等: Neurological Res. Vol. 16, pp 97（1994） 對顱內(nèi)壓的影響（與硝酸甘油注射液、尼卡地平注射液的比較）合貝爽注射液 硝酸甘油注射液 尼卡地平注射液 262021/10/23 星期六地爾硫卓是日本出血性腦卒中急性期降壓首選藥物之一適合亞洲人群的高血壓指南JSH高血壓診治指南2009272021/10/23 星期六術(shù)后高血壓急癥治療的原則在術(shù)后高血壓急癥治療中：“降低血壓”只是一種治療手段,“保護或恢復(fù)重要靶器官的功能”，才是“目的”，我們需要的結(jié)果！個體化治療各類不同情況的病人！迅速恰當(dāng)?shù)貙⒒颊叩难獕嚎刂圃谀繕?biāo)范圍內(nèi)；最大程度地防止或減輕心、腦、腎等重要臟器的損害。2022/7/2628282021/1