合理用藥案例分析 (北京醫(yī)院藥學(xué)部)資料

1、胡 欣 北京醫(yī)院藥學(xué)(yo xu)部2013-11-20 北京平谷合理(hl)用藥案例分析共三十七頁引言-關(guān)于(guny)疾病已知的疾病6萬多種；手術(shù)(shush)可治愈者6%；60%的可治愈（含自限性）；34%無術(shù)無藥可治愈。疾病是人生的課堂；因?yàn)橥?，所以叫生命！共三十七頁引言：關(guān)于(guny)藥品？有害無益(yu hi w y)？無害無益？有害有益？無害有益？更安全！更有效！更經(jīng)濟(jì)！更滿意！更科學(xué)！患者藥品“有效人群” “無效人群”“毒性人群”共三十七頁藥物(yow)治療的有效性和毒性個(gè)體差異相同劑量、不同(b tn)體內(nèi)藥物濃度和總量無效 安全有效 毒性 藥物ADR嚴(yán)重全球死亡主要原因第

2、 46 位我國因藥物不良反應(yīng)住院人數(shù)： 250萬/年; 因藥物不良反應(yīng)死亡人數(shù)：20萬/年藥物 治療無效率共三十七頁不合理用藥全球(qunqi)的難題70%上市藥品浪費(fèi)？60-70%醫(yī)生改醫(yī)囑？30%門診誤診率？合理用藥減少浪費(fèi)30%！念經(jīng)的人多，成佛(chn f)的人少！ “藥品最重要的不是怎么做，而是如何用！”共三十七頁合理(hl)用藥：現(xiàn)實(shí)意義2002年，WHO在世界衛(wèi)生大會(huì)上商定“關(guān)于患者安全的決議”。統(tǒng)計(jì)表明，在發(fā)達(dá)國家，每10名患者即有1名在接受醫(yī)院治療(zhlio)時(shí)受到傷害。共三十七頁合理(hl)用藥：現(xiàn)實(shí)意義 據(jù)聯(lián)合國公報(bào)，除正常和疾病外，全球人類主要非正常死因排序?yàn)?200

3、5年全球人口(rnku)非正常死因排序和人數(shù)（萬人） 排序 非正常死因 死亡總數(shù) 1 藥品不良反應(yīng)和不良事件 201.0 2 工傷 110.0 3 自殺 101.0 4道路交通事故 99.9 5 暴力沖突與事件 56.3 6 戰(zhàn)爭(zhēng) 50.2 7 艾滋病 31.2 8 職業(yè)事故 21.0 共三十七頁合理(hl)用藥：現(xiàn)實(shí)意義臨床(ln chun)用藥中，醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)過錯(cuò)或低級(jí)錯(cuò)誤：不對(duì)癥(坦洛新用于降壓)超適應(yīng)證(二甲雙胍用于減肥)錯(cuò)用藥(腸球菌感染應(yīng)用克林霉素)使用過期藥、超劑量和療程(圍術(shù)期預(yù)防用藥16天)用法錯(cuò)誤(新斯的明靜脈注射)禁忌證下用藥(脂肪乳用于胰腺炎者)共三十七頁合理(hl)用

4、藥：現(xiàn)實(shí)意義臨床用藥中，醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)過錯(cuò)或低級(jí)錯(cuò)誤：用甲硝唑厭惡療法戒酒，引起多發(fā)神經(jīng)炎；十二指腸潰瘍用地塞米松，患者出血死亡(swng)；痛痛注射曲馬多掩蓋病情，腸梗阻患者死亡；山莨菪堿止痛掩蓋病情，患者腸壞死；胃復(fù)安（甲氧氯普胺）劑量偏大（15mg,tid)，患者出現(xiàn)椎體外系反應(yīng)左氧氟沙星、氨茶堿配伍，引起過敏導(dǎo)致植物人頭孢曲松過敏改用頭孢呋欣，靜滴后患者死亡共三十七頁合理用藥(yn yo)與糾紛產(chǎn)生糾紛的主要表現(xiàn)：選藥不當(dāng)。超適應(yīng)癥用藥，不注意慎用、忌用、禁用；給藥途徑不當(dāng)。例滴鼻劑用于滴眼；劑量、濃度(nngd)、給藥次數(shù)和療程不當(dāng)。例有機(jī)磷中毒阿托品用量不足；氯化鉀靜滴濃度超過0.3

5、%導(dǎo)致死亡；激素長期大量使用致股骨頭壞死。配伍不當(dāng)。例肝硬化、細(xì)菌性胃腸炎同時(shí)用呋塞米、丁胺卡那加重腎毒性、耳毒性共三十七頁合理用藥(yn yo)與糾紛產(chǎn)生糾紛的主要表現(xiàn)：重復(fù)用藥。例上呼吸道感染合并使用兩種以上抗菌素；發(fā)熱患者同時(shí)使用多種以上。使用溶媒不當(dāng)。例糖尿病患者采用葡萄糖；奧沙利鉑選用(xunyng)氯化鈉，引起渾濁。忽視患者的年齡。如幼兒、孕婦、老人等特殊人群。共三十七頁處方1：男 年齡：23 單位：汽車運(yùn)輸公司病情及診斷(zhndun)： 上感、咳嗽、痰多阿莫西林/克拉(kl)維酸鉀 0.375*6 0.375/Bid氨麻美敏片 20片 2粒/tid復(fù)方磷酸可待因溶液 150ml

6、 10ml/tid 皮試?上感?司機(jī)？痰多用法？案例 處方錯(cuò)誤或隱患共三十七頁案例 處方錯(cuò)誤(cuw)或隱患處方2：男 歲 病情及診斷(zhndun)： 急性胃炎、心律失常左氧氟沙星片 0.1*12 0.4 qd復(fù)方氫氧化鋁片 60片 4片 tid阿托品片 0.3mg*20 0.3mg tid普羅帕酮片 50mg*100 100mg tid分析：1.氟喹諾酮類不應(yīng)與含多價(jià)金屬離子的藥物同服，必要時(shí)胃黏膜保護(hù)劑與氟喹諾酮類分開服用，至少間隔2小時(shí)。2.老年男性50%以上均并發(fā)前列腺肥大，使用阿托品解痙，加重前列腺的癥狀。3.同時(shí)患有心律失常，阿托品 每日三次服用，可加快心律，可以改為痛時(shí)半片到1

7、片。 共三十七頁案例 處方錯(cuò)誤(cuw)或隱患處方(chfng)3: 男 10Y 急性扁桃體炎10%葡萄糖注射液 500mLx2天青霉素鈉 640萬u 320萬u 靜脈滴注,qd（先皮試）阿莫西林克拉維酸鉀片 625mg8片 ：po,625mg，bid泛昔洛韋片 300mg2片，po,150mg，bid分析：1、青霉素鈉屬時(shí)間依賴性抗生素，其療效取決于血藥濃度大于MIC的時(shí)間，若血藥濃度大于MIC的時(shí)間占兩次給藥間隔的4050%，可達(dá)滿意殺菌效果。青霉素的血漿半衰期約為半個(gè)小時(shí)，故應(yīng)一日多次給藥，才能使大部分時(shí)間的血藥濃度大于MIC，達(dá)到滿意殺菌效果;共三十七頁2.重復(fù)用藥:阿莫西林克拉維酸鉀

8、和青霉素鈉重復(fù)，除非注明阿莫西林克拉維酸鉀用于點(diǎn)滴后。 3.療程不夠，由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥（風(fēng)濕熱和腎小球腎炎），因此抗菌治療以清除病灶(bngzo)中細(xì)菌為目的，療程需10d；4.溶媒選擇不當(dāng),溶媒量過大；5.阿莫西林克拉維酸鉀片服法不對(duì):成人及12歲以上兒童，一次一片，一日三次。嚴(yán)重感染時(shí)，劑量可加倍。 處方(chfng)3: 男 10Y 急性扁桃體炎共三十七頁案例 處方(chfng)錯(cuò)誤或隱患處方4：男 年齡：80Y，社區(qū)獲得性肺炎,過敏(gumn)體質(zhì)阿奇霉素 250mgx12 500mg 靜脈滴注 bid5%葡萄糖 100mlx6 100ml 靜脈滴注 bid頭

9、孢唑林 1gx12 2g 靜脈滴注,tid注射用水 100mlX6 200ml 靜脈滴注 tid共三十七頁分析：1.阿奇霉素用法用量不妥,社區(qū)(sh q)獲得性肺炎:0.5g/d,1次/d,至少2天,繼之改為口服,0.5g/d,7-10天一療程。2.阿奇霉素靜脈滴注時(shí)溶媒不當(dāng):先用注射用水充分溶解成0.1g/ml,再加入到250-500ml0.9%N氯化鈉或5%葡萄糖中,滴注時(shí)間不少于60min.濃度不高于2.0mg/ml。3.頭孢唑林青霉素過敏者慎用，提示：有可能引起休克，故應(yīng)仔細(xì)問診。另外，事前進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)為宜。處方(chfng)4：男 年齡：80Y，社區(qū)獲得性肺炎,過敏體質(zhì)共三十七頁

10、4.頭孢唑林劑量過大。成人每次0.51g，一日24次靜注或靜滴。難治性或嚴(yán)重(ynzhng)感染可增加劑量至6g/d 。5.頭孢唑林靜脈滴注溶媒選擇不當(dāng):本藥1g（效價(jià)）溶于注射用水、氯化鈉或葡萄糖注射液10ml中，緩慢靜脈注射。另外可加入補(bǔ)液中靜脈滴注，但不得使用注射用水溶解（因溶液不呈等張）。處方4：男 年齡：80Y，社區(qū)(sh q)獲得性肺炎,過敏體質(zhì)共三十七頁處方5 患者 男性 26歲 急性(jxng)細(xì)菌性腸炎 腹瀉頭孢呋辛酯膠囊 250mgx24/250mg tid 地衣芽孢桿菌膠囊 250mgx40 /500mg tid 蒙脫石散 3gx10 / 3g tid（未明確提示患者使用

11、方法）案例 處方(chfng)錯(cuò)誤或隱患共三十七頁分析:1.地衣芽孢桿菌膠囊為活菌制劑, 與頭孢呋辛酯合用,可因后者的存在而被滅活或被抑制,而頭孢呋辛酯因前者的存在使藥效(yo xio)降低。2.蒙脫石散在吸附病毒、細(xì)菌同時(shí)對(duì)與之配伍的多種藥物也具有強(qiáng)大吸附作用。處理：藥師提示處方(chfng)中的出現(xiàn)的問題，建議患者抗生素和微生態(tài)制劑宜分開服用,以利于發(fā)揮各自療效,達(dá)到治療目的。在使用蒙脫石散時(shí)要與其他藥物分開使用。處方5 患者 男性 26歲 急性細(xì)菌性腸炎 腹瀉共三十七頁處方6 患者 男性 70歲 上呼吸道感染(gnrn) 高脂血癥 處方: 克拉霉素片 250mg x12/250mg bi

12、d 辛伐他汀片 40mg x 28/40mg qn案例 處方(chfng)錯(cuò)誤或隱患共三十七頁不合理原因(yunyn)：藥酶抑制作用分析：使用辛伐他汀治療期內(nèi)，CYP3A4強(qiáng)抑制劑克拉霉素可抑制辛伐他汀的代謝，增加其血藥濃度，有可能增加肌病發(fā)生的危險(xiǎn)性。處理：和醫(yī)師溝通后發(fā)現(xiàn)患者就診，醫(yī)師處方時(shí)，患者要求代開辛伐他汀。經(jīng)提示，醫(yī)師重新(chngxn)處方取消了辛伐他汀。不合理用藥：按病人要求開藥討論：患者仍可能繼續(xù)使用辛伐他汀，如何處理？患者還應(yīng)該繼續(xù)使用克拉霉素么？處方6 患者 男性 70歲 上呼吸道感染 高脂血癥 共三十七頁除普伐他汀外，其他他汀類藥物均能被肝臟的微粒體中的細(xì)胞色素(s s

13、)P450(CYP)酶系統(tǒng)代謝。洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀由CYP3A4代謝，氟伐他汀主要由CYP2C9代謝，小部分由CYP3A4及CYP2C8代謝，易與其他藥物發(fā)生相互作用。只有普伐他汀是例外，它被肝臟胞漿中的酶所轉(zhuǎn)化。CYP3A4抑制劑最常與他汀類藥物發(fā)生(fshng)相互作用，占70%以上。處方6 患者 男性 70歲 上呼吸道感染 高脂血癥 共三十七頁 處方7 患者 女 46歲 急性支氣管炎誘發(fā)(yuf)哮喘 處方: 茶堿緩釋片 0.1x 24 / 0.1 bid 左氧氟沙星片 0.1x 20 / 0.2 bid 案例 處方(chfng)錯(cuò)誤或隱患共三十七頁不合理原因：藥酶抑制作用分

14、析: 茶堿主要以肝細(xì)胞色素(s s)450酶系為介導(dǎo)代謝。左氧氟沙星可以抑制450族同工酶,可抑制茶堿代謝, 茶堿濃度升高,易出現(xiàn)相應(yīng)藥物的不良反應(yīng)。 處理：通過和醫(yī)師充分溝通，醫(yī)師主動(dòng)更換其 他不影響茶堿(ch jin)代謝的抗生素。目前臨床上此類處方問題仍然常見。處方7 患者 女 46歲 急性支氣管炎誘發(fā)哮喘共三十七頁處方8 女， 60 歲。臨床診斷: 尿路感染，骨質(zhì)疏松癥處方: 環(huán)丙沙星片 口服，每次0.2g，每天2 次; 碳酸氫鈉片 口服，每次0.5g，每天3 次; 鈣爾奇D-60 口服，每次1 粒，每天1 次。分析(fnx): 1.環(huán)丙沙星可與鈣離子形成一種不溶性絡(luò)合物，使鈣失去作用

15、。2.碳酸氫鈉能吸附環(huán)丙沙星，降低環(huán)丙沙星的抗菌作用。建議：醫(yī)師重開處方或建議患者在服用這3 種藥物時(shí)分別間隔23h。案例 處方(chfng)錯(cuò)誤或隱患共三十七頁處方9 男， 52 歲。臨床診斷: 胃食管反流性咳嗽。有冠心病史，竇性心動(dòng)過緩。處方: 法莫替丁片，每次20mg，每天2次。早、晚餐后或睡前服 多潘立酮片，每次10mg，每天3次。飯前1530分鐘服用分析: 法莫替丁為H2 受體抑制劑，能抑制心律傳導(dǎo)，致使竇性心動(dòng)過緩和心律失常。患者本身就有竇性心動(dòng)過緩癥狀，服用該藥可加重患者病情(bngqng)，建議醫(yī)師改用別的藥物。案例 處方(chfng)錯(cuò)誤或隱患共三十七頁案例(n l):消痛貼

16、膏2011年排第二(d r)，總計(jì)11600.3萬元。2012年排第二，總計(jì)18373.1萬元。年增長率58.38%共三十七頁處方9 男， 52 歲。臨床(ln chun)診斷:腰肌勞損和陳舊性傷痛。處方: 消痛貼膏 14貼，每次1貼，每天2次。分析: 外用。將小袋內(nèi)潤濕劑均勻涂于藥墊表面，濕潤后直接敷于患處或穴位。每貼敷24小時(shí) 案例(n l) 用法錯(cuò)誤共三十七頁現(xiàn)實(shí)意義：處方(chfng)瀑布慢性腎功能不全： 左卡尼汀癲癇卡馬西平、安定(ndng)剝脫性皮炎抗生素二重感染抗真菌藥死亡希波克拉底“不作任何處理有時(shí)是一種好療法”共三十七頁關(guān)于(guny)慎用、忌用、禁用慎用是指用藥時(shí)應(yīng)小心謹(jǐn)慎

17、，使用藥品后應(yīng)注意觀察。特別是幼兒、老人、孕婦和心、感、腎功能低下者。忌用是指避免使用或最好不用。如磺胺類藥物易引起腎損害，腎功能不良者禁用(jn yn)；異煙肼對(duì)肝細(xì)胞有損傷，肝功能不良者禁用(jn yn)。禁用是指絕對(duì)禁止使用。如胃潰瘍患者禁用阿司匹林共三十七頁小結(jié)：用藥錯(cuò)誤(cuw)的防范文化：重視醫(yī)療安全文化的建設(shè)管理：建立可靠地制度、規(guī)范、SOP技術(shù)(jsh)：充分發(fā)揮信息技術(shù)(jsh)在防范醫(yī)療差錯(cuò)中的重 要作用措施：把有效的措施“嵌入”工作環(huán)節(jié)個(gè)人：藥師素質(zhì)共三十七頁小結(jié)：用藥(yn yo)錯(cuò)誤的防范 全面的醫(yī)囑審核 處方點(diǎn)評(píng) 藥品說明書的嵌入 合理用藥軟件 建立劑量限度及合格的給藥途徑(tjng) 建立輸注速度和時(shí)間的限度 數(shù)值化藥房的建立共三十七頁小結(jié)：用藥錯(cuò)誤(cuw)的防范 不適宜處方登記，及時(shí)反饋給醫(yī)生(yshng) 藥品信息的科學(xué)傳達(dá) 與醫(yī)、護(hù)、患加強(qiáng)溝通 專項(xiàng)培訓(xùn)、案例分享共三十七頁結(jié)語(jiy)：藥師的核心使命與核心價(jià)值以患者(hunzh)為中心的前提下，通過藥學(xué)專業(yè)的差異性服務(wù)優(yōu)化患者(hunzh)的治療結(jié)果-用藥最優(yōu)化共三十七頁36謝 謝！共三十七頁內(nèi)容摘要胡 欣。2013-11-20 北京平谷。“有效人群” “無效人群”“毒性