2021版：使用預防或治療劑量抗凝藥孕產(chǎn)婦的椎管內阻滯管理共識(下)全文版

1、2021版：使用預防或治療劑量抗凝藥孕產(chǎn)婦的椎管內阻滯管理共識（下）全文版問：接受了血栓預防或治療劑抗凝劑的孕婦，準備分娩應注意什么？答：孕婦已接受血栓預防或治療劑量抗凝劑準備分娩，提前計劃是最好的，也是必須的。至關重要的是，多學科醫(yī)療團隊要知道哪些婦女正在接受普通肝素或低分子肝素治療、她們最后一次注射的時間以及她們是否適合在待產(chǎn)和分娩期間暫停血栓預防或治療劑量的抗凝劑治療。如果對那些需要抗凝的患者停止治療有所擔憂，可咨詢血液科醫(yī)生或血栓問題專家。問：分娩前的交流包括哪些重點？答：這個結構化的交流包括以下幾個重點：v一個便于使用，概括孕婦和產(chǎn)后進行抗血栓治療的標準流程（例如，NPMS、CMQC

2、C或其他相關指南）。V一個覆蓋范圍廣泛的電子醫(yī)療報警系統(tǒng)，能記錄每個接受血栓預防或治療劑量抗凝劑孕產(chǎn)婦用藥情況。V產(chǎn)前麻醉會診產(chǎn)科和麻醉團隊之間關于產(chǎn)前住院患者接受血栓預防或治療劑量抗凝藥物的溝通應在妊娠36周時進行(如果即將分娩，則應盡早會診)(ClassIlaC-EO)。接受血栓預防或治療劑量抗凝劑治療的門診患者若有其他合并癥(例如，合并內科或產(chǎn)科并發(fā)癥、困難氣道)，需轉至產(chǎn)前麻醉門診(ClassIIaC-EO)。V若孕產(chǎn)婦發(fā)生的變化會增加臨產(chǎn)或高危分娩風險，產(chǎn)科團隊應將其及時傳達給麻醉和護理團隊(ClassIIaC-EO)。隨后暫時停用抗凝劑可能會是有益的，直至產(chǎn)科小組的進一步評估(Cl

3、assIIaC-EO)。以下為產(chǎn)前額外準備的內容：V采用有利于椎管內麻醉的產(chǎn)前血栓預防方案(ClassIIaC-EO)o對于需要血栓預防的產(chǎn)前住院患者，可以考慮使用產(chǎn)科指南中的機械性血栓預防或低劑量普通肝素(例如，5,000U,皮下注射,2次/d)，而不是低分子肝素和大劑量的普通肝素(ClassIIaC-EO)。對需要血栓預防的產(chǎn)前門診患者：最遲在妊娠36周，將低分子肝素換成低劑量普通肝素(皮下注射5,000U,2次/d)，尤其是對于有合并癥(如內科或產(chǎn)科并發(fā)癥、困難氣道)的婦女，或是緊急剖宮產(chǎn)或早產(chǎn)的高危婦女(ClassIIaC-EO)。根據(jù)分娩期抗凝治療的建議，計劃在妊娠36周后繼續(xù)使用低

4、、中、大劑量低分子肝素的孕婦，需要在預產(chǎn)期時暫停低分子肝素(ClassIlaC-EO)。如果計劃進行分娩或其他手術(如，外到轉)，則可根據(jù)分娩中的抗凝治療建議，暫停普通肝素或低分子肝素(ClassIIaC-EO)oV對所有使用普通肝素超過4d的孕產(chǎn)婦，在行椎管內阻滯之前應核查血小板計數(shù)以排除肝素誘導的血小板減少癥(ClassIC-EO)o問：分娩期管理的首要目標是什么？答：在產(chǎn)程中的首要目標是：當孕婦想要硬膜外分娩鎮(zhèn)痛或需要椎管內麻醉時，擬將近期接受血栓預防或治療劑量抗凝劑的可能性降至最低。問：分娩期主動規(guī)劃的關鍵要素包括哪些？答：主動規(guī)劃的關鍵要素包括完善的擇期手術方案和在計劃外情況下指導決

5、策的工具。為了便于在緊急情況下做出麻醉決定，SOAP靜脈血栓栓塞研究組成員創(chuàng)建了決策輔助工具(圖3和圖4)，其中整合了ASRA指南、妊娠期抗凝劑的藥代動力學以及全身麻醉和胎兒健康的相互制約風險因素。圖3,對接受普通肝素的產(chǎn)科患者行緊急椎管內麻醉的輔助決策。前提為腎功能正常、體重40Kg，并且沒有其他椎管內阻滯禁忌證。UFH:普通肝素；SEH:椎管內血腫。提示：這份SOAP共識聲明并非旨在制定醫(yī)療的法律標準，也不會取代臨床醫(yī)療或負責的醫(yī)療專業(yè)人員根據(jù)患者個人情況所做出的判斷。3罡ri載出島n小用比LMWH如應Kit4.1tfEiX討:40蝕.1找皿id噸上Xe/d遇達肝腎兄問U.1呵點屮誓稱廿根

6、內H柞旳It衣也淫和I全球典融擁*由m件的咖可昶宦圧Hl堆尸梏肘他諧TF占乂臥比1找陽睡?？禂f頑1冊己/1孔2ft/d還1占-1如I送達時駐込MKq1準陽=11OMAc.E曲陽m-.iDOLVkt1次用-Au*4SLMWM皮下辻時鴨瞎軒IBiT/k*I咖皿i.am,I汰閉iifFftL2OJA4J旳dA2nnir/u!1戎陽*H-rW1才24hEHFrKW圖4,對接受低分子肝素的產(chǎn)科患者進行緊急椎管內麻醉的輔助決策。前提為腎功能正常、體重40Kg并且沒有其他椎管內阻滯禁忌證。GA:全麻；LMWH:低分子肝素；SEH:椎管內血腫；SQ:皮下注射。提示：這份SOAP共識聲明并非旨在制定醫(yī)療的法律

7、標準，也不會取代臨床醫(yī)療或負責的醫(yī)療專業(yè)人員根據(jù)患者個人情況所做出的判斷。問：建議病區(qū)中制定怎樣的方案？答：建議每個病區(qū)中的方案:孕婦和剛分娩完的產(chǎn)婦應該使用抗凝藥物時，每個病區(qū)都應該有便于患者和所有產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、其他醫(yī)護人員使用的方案。這些方案應納入醫(yī)療記錄，并在患者入院分娩時發(fā)出相關預警。停藥應觸發(fā)產(chǎn)科評估并制定適當?shù)暮罄m(xù)方案(ClassIlaC-EO)。同樣，每個病區(qū)都應該有標準化的規(guī)程，以確定接受血栓預防或治療劑量抗凝藥的孕產(chǎn)婦何時能夠進行椎管內阻滯。這些規(guī)程應與患者、婦產(chǎn)科醫(yī)生和護士共享，以便醫(yī)療團隊的所有成員就可用的鎮(zhèn)痛或麻醉方式達成共識(ClassIC-EO)o問：術前討

8、論和每日多學科查房應強調什么？答：術前討論和每日多學科查房應強調血栓預防模式、最后一次使用抗凝劑的時機和總劑量，并為所有相關患者重新制定治療計劃(ClassIIaC-EO)o使用抗凝劑與椎管內阻滯的時間間隔期產(chǎn)科手術時，使用過抗凝劑者實施椎管內阻滯需要間隔多少時間？答：擇期產(chǎn)科手術（例如，宮頸環(huán)扎、引產(chǎn)、擇期剖宮產(chǎn)、外倒轉或產(chǎn)后雙側輸卵管結扎術）時建議：最后一次給藥和椎管內阻滯的推薦時間間隔，應考慮每個單獨劑量的大小和每天的總劑量。這些時間間隔同樣適用于硬膜外導管的拔除。所有推薦意見都是基于無其它椎管內阻滯禁忌證，無腎功能不全，體重40kg。普通肝素：根據(jù)ASRA的建議，對使用小劑量普通肝素進

9、行血栓預防（即，皮下注射5,000U,2次/d或3次/d）的擇期手術患者，行椎管內阻滯之前，應停藥46h或評估凝血狀態(tài)（ClassIlaC-EO）。對使用中等劑量普通肝素（如，皮下注射7,500U/10,000U,2/d次）的患者，行椎管內阻滯之前應停藥12h且評估凝血狀態(tài)（ClassIIaC-EO）。對使用高劑量普通肝素（如皮下注射單次劑量10,000U,或每日總量20,000U）的患者，在行椎管內阻滯前應停藥24h，并且根據(jù)凝血狀態(tài)進行麻醉管理（ClassIIaC-EO）。對靜脈注射肝素的患者，應停藥46h后評估凝血狀態(tài)，再考慮行椎管內阻滯。低分子肝素：FDA和ASRA建議，對使用小劑量低

10、分子肝素(如，皮下注射依諾肝素40mg,1次/d或者30mg,2次/d，然后v1mg/kg,2次/d或v1.5mg/kg,1次/d或皮下注射達肝素5,000U,1次/d,然后120U/kg,2次/d或200U/kg,1次/d)的患者，目前還沒有足夠的數(shù)據(jù)推薦在椎管內阻滯之前1224h間的某個特定時間(ClasslibC-EO)oFDA和ASRA建議，對使用大劑量低分子肝素(如，皮下注射依諾肝素1mg/kg,2次/d或1.5mg/kg,1次/d;皮下注射達肝素120U/kg,2次/d或200U/kg,1次/d)的患者，在行椎管內阻滯之前應停藥至少24h(ClassIC-EO)。問：緊急或急診產(chǎn)科

11、手術時是如何建議的？答：建議如下：V教育孕婦：如果她感覺自己臨產(chǎn)、胎膜破裂和/或有陰道出血，則停止使用普通肝素或低分子肝素，及時與產(chǎn)科醫(yī)生討論并等待下一步措施（ClassIlaC-EO）。VSOAP使用普通肝素椎管內阻滯時機決策助手（圖3）2017年ASRA指南建議：對使用小劑量普通肝素進行血栓預防（即皮下注射5,000U,23次/d）的患者，在行椎管內阻滯前應停藥46h或評估凝血狀態(tài)。但是在緊急情況下，由于全麻風險大于椎管內麻醉后椎管內血腫制約風險，不延遲地進行椎管內麻醉可能是適宜的。盡管缺乏高水準數(shù)據(jù)，但是病例的系統(tǒng)回顧以及專家共識和最新ASRA指南都支持這種做法（ClassIIaC-EO

12、）oASRA指南建議，對使用中等劑量普通肝素進行血栓預防（皮下注射7,500U/10,000U,2次/d）的患者，在椎管內阻滯前應停藥12h,并評估凝血狀態(tài)。但是在緊急情況下，權衡全麻風險大于椎管內麻醉后椎管內血腫的并發(fā)癥風險，即刻進行椎管內麻醉可能是適宜的。對于使用大劑量普通肝素（例如，皮下注射單次劑量10,000U或每天總劑量20,000U）,如果停藥n24h且凝血功能正常（例如，aPTT在正常范圍內或抗Xa結果為“檢測不到”或低于檢測限值），則進行椎管內阻滯的風險可能較低。否則，沒有足夠的數(shù)據(jù)支持進行椎管內阻滯。只有在需要緊急拮抗普通肝素的情況下才能考慮使用魚精蛋白。VSOAP使用低分子

13、肝素椎管內阻滯時機決策助手（圖4）對于使用小劑量低分子肝素血栓預防（例如，皮下注射依諾肝素40mg,1次/d或30mg，皮下注射，2次/d或皮下注射達肝素5,000U,次/d）,如果停藥12h進行椎管內阻滯的并發(fā)癥風險可能較低。對于小劑量低分子肝素血栓預防（如皮下注射依諾肝素40mg,1次/d或30mg,2次/d或皮下注射達肝素5,000U,1次/d），如果患者在擬椎管內阻滯前12h內使用過，沒有足夠的數(shù)據(jù)支持椎管內阻滯。然而，在特定的高危產(chǎn)婦接受低劑量低分子肝素血栓預防和對有母胎適應證的患者進行緊急干預的情況下，全身麻醉的風險可能高于椎管內麻醉后發(fā)生椎管內血腫的風險。對于中等劑量低分子肝素血

14、栓預防（例如，皮下注射依諾肝素40mg,1次/d或30mg/kg,2次/d或1mg/kg,2次/d或1.5mg/kg,1次/d或皮下注射達肝素5,000U,1次/d或120U/kg,2次/d或200U/kg每天1次），還沒有足夠的數(shù)據(jù)推薦在椎管內阻滯之前1224h間的某個特定時間（ClasslibC-EO）。對于大劑量低分子肝素（如皮下注射依諾肝素1mg/kg,2次/d或1.5mg/kg，1次/d;皮下注射達肝素：120U/kg，2次/d或200U/kg,1次/d），若停藥n24h，進行椎管內阻滯的風險可能較低（ClassIC-EO）。對于大劑量低分子肝素（如皮下注射依諾肝素1mg/kg,2次

15、/d或1.5mg/kg,1次/d;皮下注射達肝素：120U/kg,2次/d或200U/kg,1次/d），若停藥24h，沒有足夠的數(shù)據(jù)支持進行椎管內阻滯（ClasslibC-EO）。問：對于產(chǎn)后使用肝素抗凝治療有什么建議？答：椎管內阻滯后至少1h（如果沒有產(chǎn)后出血的征象）和拔除硬膜外導管后至少1h可皮下注射普通肝素以預防血栓。留置導管時可維持使用小劑量普通肝素（特別是皮下注射5,000U,2次/d）。不包括對乙酰氨基酚的非甾體抗炎藥（包括阿司匹林）與硬膜外阻滯和血栓預防合并使用的話，可能會增加出血風險。一次普通肝素給藥后應至少46h拔除導管，拔除導管后至少1h再重新給予普通肝素。靜注射普通肝素至

16、少在椎管內阻滯后1h開始。若使用小劑量低分子肝素抗血栓（如皮下注射依諾肝素40mg,1次/d或30mg，2次/d或皮下注射達肝素5,000U，1次/d），至少在椎管內阻滯后等待12h和拔除硬膜外導管后4h。留置導管時可維持使用小劑量低分子肝素。不包括對乙酰氨基酚的非甾體抗炎藥（包括阿司匹林）與硬膜外阻滯和血栓預防合并使用的話，可能會增加出血并發(fā)癥風險。一次低分子肝素給藥后至少12h再拔除導管，拔除導管后至少4h再重新給予低分子肝素（ClassIC-EO）。若使用大劑量低分子肝素進行抗血栓治療（如皮下注射依諾肝素1mg/kg，2次/d或1.5mg/kg，1次/d;皮下注射達肝素：120U/kg，

17、2次/d或200U/kg，1次/d），至少在椎管內阻滯后等待24h，拔除硬膜外導管后等待4ho在某些特定情況下，使用普通肝素5,000U皮下注射（23次/d）取代低分子肝素進行橋接可能會更好，因為普通肝素的藥效持續(xù)時間較短，并且可以比低分子肝素更早重新使用（1hvs4h）o這些特定情況可能包括：剖宮產(chǎn)術后早期血栓預防（術后12h內）剖宮產(chǎn)術后有出血風險產(chǎn)后計劃性外科手術（如輸卵管結扎）和/或椎管內操作（如硬膜外自體血充填）在產(chǎn)后便于拔除留置的硬膜外導管除對乙酰氨基酚以外的非甾體抗炎藥，是剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛的關鍵成分。已經(jīng)接受椎管內操作并且已拔除硬膜外導管的產(chǎn)婦，如果沒有其他禁忌證的話，應該使用非甾

18、體抗炎藥和對乙酰氨基酚，即使她們即將使用小劑量普通肝素或低分子肝素來預防血栓。如果患者正在接受皮下注射普通肝素或低分子肝素以預防血栓的方案，考慮暫不使用非甾體抗炎藥（包括阿司匹林）來鎮(zhèn)痛，對乙酰氨基酚除外，直到拔除硬膜外導管。問：如何能夠做好質量控制？答：多學科醫(yī)療團隊的完善和持續(xù)發(fā)展在一定程度上取決于一種提倡不加評判的病例匯報的文化。成功和具有挑戰(zhàn)性的病例，包括血栓預防或治療劑量抗凝治療，無論有無椎管內操作，都應該在常規(guī)基礎上進行正式討論，以確定系統(tǒng)、溝通和臨床醫(yī)療方面中有待改進的潛在領域。識別、治療和報告并發(fā)癥（例如，椎管內血腫）以及險些發(fā)生的病例（例如，未能識別到女性正在接受普通肝素或低

19、分子肝素）系統(tǒng)可能是有益的。患者、護士、產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生和其他醫(yī)護人員應十分注意椎管內血腫的征象和癥狀(包括背痛、極度麻木和乏力)，尤其是在阻滯效果開始消退之后出現(xiàn)的(ClassIC-EO)。需要建立讓床旁醫(yī)生能夠獲得急診磁共振成像和適當會診的綠色通道(Class1C-EO)o已確診椎管內血腫的病例，應按照規(guī)程上報至機構質控中心、ASAAQI、麻醉意外事件報告系統(tǒng)和藥物監(jiān)控系統(tǒng)(ClassIC-EO)表3匯總了在使用普通肝素和低分子肝素情況下行椎管內阻滯的產(chǎn)前、產(chǎn)中和產(chǎn)后建議的SOAP管理共識。表3.SOAP對使用預防或治療劑抗凝劑孕產(chǎn)婦的椎管內阻滯管理共識S3-SOAPWtt用預防威泊療

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