外科水電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)

1、關(guān)于外科水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)第一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概述正常體液容量、滲透壓、電解質(zhì)重要意義體液量（占體重） 男性：60 女性：50 新生兒：80 體液 細(xì)胞內(nèi)液：占體重35 40 細(xì)胞外液：占體重20，其中 組織間液 15 血漿 5第二張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概述（續(xù)）無(wú)功能細(xì)胞外液對(duì)體液平衡作用小 結(jié)締組織液 腦脊液 關(guān)節(jié)液 消化液消化液 大量丟失，會(huì)使體液發(fā)生明顯變化 第三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概述（續(xù)）離子成分 細(xì)胞外液 細(xì)胞內(nèi)液 陽(yáng)離子 Na+ K+ Mg2+陰離子 Cl- HCO3- 蛋白質(zhì) HPO42+ 蛋白質(zhì)血漿滲透

2、壓290310 mOsm / L第四張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鈉鉀ATP酶作用示意圖（維持細(xì)胞外高鈉，細(xì)胞內(nèi)高鉀）From Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed第五張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血容量、滲透壓調(diào)節(jié)體液滲透壓 下丘腦-垂體-抗利尿激素系統(tǒng) 血容量 腎素-醛固酮系統(tǒng)存在雙重失調(diào)時(shí) 優(yōu)先保持和恢復(fù)血容量第六張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體液酸堿度（pH）主要的緩沖系統(tǒng) HCO3- / H2CO3關(guān)鍵是兩者的比值 HCO3- : H2CO3 24mmol/L : 1.2mmol / L = 20 : 1 =

3、7.4肺的調(diào)節(jié)作用腎的調(diào)節(jié)作用第七張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體液代謝失調(diào)水、鈉代謝紊亂 等滲性缺水（isotonic dehydration） 低滲性缺水（hypotonic dehydration） 高滲性缺水（hypertonic dehydration） 水中毒（water intoxication）其他電解質(zhì)代謝異?；?鉀 鈣 鎂 磷第八張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月等滲性缺水急性缺水，混合性缺水外科常見 消化液急性大量丟失（瘺、吐）細(xì)胞外液（包括循環(huán)血量）迅速減少 容量不足、休克，代謝性堿中毒血Na+ 正常第九張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月等滲

4、性缺水的治療消除病因平衡鹽溶液、等滲鹽水 iv gtt平衡液更合理（含Cl- 量，mmol / L） 生理鹽水 154 平衡液 103 （血漿 100 6） 監(jiān)測(cè) P BP CVP PAWP 第十張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月低滲性缺水慢性缺水，繼發(fā)性缺水；失鈉 缺水外科常見 長(zhǎng)期胃腸減壓引流；大創(chuàng)面滲液臨床表現(xiàn)隨缺水程度加重而顯著 神經(jīng)精神癥狀、容量不足、休克血Na+ 降低第十一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月低滲性缺水的治療病因治療含鹽溶液、膠體液 iv gtt補(bǔ)鈉的計(jì)算公式實(shí)用價(jià)值小 （血鈉正常值血鈉測(cè)得值） 體重（kg） 0.6（0.5）兼顧治療 代謝性酸中毒：N

5、aHCO3 ivgtt 低鉀：尿量 40ml / h 之后第十二張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高滲性缺水原發(fā)性缺水；缺水 失鈉 外科常見 食管癌吞咽困難；大面積燒傷創(chuàng)面；大汗臨床表現(xiàn)隨缺水程度加重而顯著 口渴、神經(jīng)精神癥狀、尿少血Na+ 升高；尿比重高第十三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高滲性缺水的治療病因治療葡萄糖溶液、等滲（低滲）液 iv gtt補(bǔ)液計(jì)算公式（ml）實(shí)用價(jià)值小 （血鈉測(cè)得值血鈉正常值） 體重（kg） 4輸液原則 當(dāng)天給予 1 / 2 ，次日再補(bǔ) 后階段仍需適量補(bǔ)充 Na+ 及 K+第十四張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月水中毒稀釋性低血鈉 抗

6、利尿激素分泌過(guò)多；腎功能不全；攝水過(guò)多 急性水中毒的表現(xiàn) 腦細(xì)胞腫脹、顱內(nèi)壓升高所致各值均降低 RBC; Hb; Hct; 第十五張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月水中毒的治療停止水分?jǐn)z入利尿病因治療 疼痛 失血 抗利尿激素分泌 休克 大手術(shù)第十六張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月低鉀血癥 （hypokalemia）血K+ 3.5 mmol / L常見原因 長(zhǎng)期攝入不足 利尿劑 腎衰 長(zhǎng)期靜脈輸液中不含K+ K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn) 厭食、腹脹、腸蠕動(dòng)、心傳導(dǎo)阻滯、堿中毒 ECG改變 第十七張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月低鉀血癥的治療病因治療靜脈補(bǔ)鉀三原則 濃度：（

7、KCl） 3g / 1000ml 速度： 40 ml / h 之后再開始補(bǔ)鉀伴休克者 予晶、膠體恢復(fù)血容量第十八張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高鉀血癥 （hyperkalemia）血K+ 5.5 mmol / L常見原因 攝入過(guò)多 腎衰 細(xì)胞內(nèi)K+移出臨床表現(xiàn) 神志改變 心率、心律變化 ECG改變 心搏驟停 高鉀血癥典型ECG改變 From Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed第十九張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高鉀血癥的治療停用含K+物質(zhì)促K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi) NaHCO3 葡萄糖 + 胰島素 iv gtt （葡萄糖酸鈣 + 乳酸鈉 +

8、 葡萄糖 + 胰島素） iv gtt陽(yáng)離子交換樹脂；透析抗心律失常 葡萄糖酸鈣第二十張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月低鈣血癥 （hypocalcemia）血Ca2+ 3.0 mmol / L常見原因 甲狀旁腺功能亢進(jìn)（增生、腫瘤） 骨轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉癥狀 多發(fā)性病理性骨折 第二十三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高鈣血癥的治療病因治療 甲狀旁腺亢進(jìn)：手術(shù)切除骨轉(zhuǎn)移 低鈣飲食 降鈣素第二十四張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鎂缺乏（magnesium deficiency）常見原因 吸收障礙綜合征 長(zhǎng)期消化液?jiǎn)适?長(zhǎng)期無(wú)鎂TPN 急性胰腺炎臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉、

9、中樞神經(jīng)功能亢進(jìn) 手足抽搐、Chvotic征診斷鎂缺乏時(shí)，血Mg2+濃度不一定降低 “排除法” 鎂負(fù)荷試驗(yàn)有診斷價(jià)值第二十五張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鎂缺乏的治療常伴有K+和Ca2+缺乏，可先予補(bǔ)充（排除法）MgCl2 、 iv gtt 正常需要量：0.25 mmol / kg.d 嚴(yán)重缺乏：1 mmol / kg.d （25 MgSO4 1 ml = Mg2+ 1 mmol ）控制iv速度 太快可致鎂中毒，甚至心臟驟停！第二十六張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鎂過(guò)多（magnesium excess）Mg2+ 3 mmol / L常見原因 腎功能不全 子癇時(shí)用硫酸鎂

10、治療臨床表現(xiàn) 乏力 腱反射消失 血壓下降 心傳導(dǎo)功能障礙 第二十七張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鎂過(guò)多的治療停用含Mg2+物質(zhì)10葡萄糖酸鈣 10 20 ml iv gtt 糾正酸中毒、缺水透析第二十八張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月低磷血癥 hypophosphatemia無(wú)機(jī)磷（Pi）主要是 HPO42- 及H2PO4-血Pi 1.62 mmol / L常見原因 急性腎衰竭 甲狀旁腺功能低下 酸中毒臨床表現(xiàn) 繼發(fā)性低鈣血癥 第三十一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高磷血癥的治療原發(fā)病治療針對(duì)低鈣血癥治療重癥透析治療第三十二張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022

11、年6月酸堿平衡pH7.35 7.45Henderson Hasselbach 方程式 HCO3 24 20pH = 6.1+log = 6.1+log = 6.1+log =7.40 (0.03PaCO2) 0.0340 1調(diào)節(jié)機(jī)制 緩沖系統(tǒng)、肺、腎三大基本要素 pH HCO3- PaCO2第三十三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月代謝性酸中毒（metabolic acidosis）酸性物質(zhì)積聚過(guò)多、HCO3-丟失過(guò)多主要病因 堿性物質(zhì)丟失：腹瀉、腸瘺、胰瘺 酸性物質(zhì)產(chǎn)生：休克、組織缺氧 腎功能不全 代償 呼吸 CO2排出 PaCO2 腎：增加H+ 及NH3 NH4+合成 H+排出 第

12、三十四張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn) 疲乏、遲鈍； 面色潮紅 呼吸深而快； 呼出氣有酮味 缺水 心率、血壓診斷 病史； 呼吸率 血?dú)猓簆H、HCO3-代償期 pH正常 但HCO3-、BE、PaCO2 均下降 第三十五張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療病因治療輕癥輸液、輸血補(bǔ)充血容量后能糾正重癥5NaHCO3 iv gtt 機(jī)制 NaHCO3 Na+ HCO3- HCO3- H+ H2CO3 H2O CO2 CO2 排出 pH恢復(fù)正常邊治療、邊觀察，逐步糾正第三十六張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月代謝性堿中毒（metabolic alkal

13、osis）體內(nèi)H+丟失過(guò)多、HCO3-減少主要病因 胃液?jiǎn)适В簢I吐、長(zhǎng)期胃腸減壓 堿性物質(zhì)攝入：堿性藥物 缺鉀； 利尿劑 代償 呼吸中樞抑制 CO2排出 PaCO2 腎：減少H+ 及NH3 H+排出 第三十七張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn) 精神神經(jīng)癥狀 呼吸變慢 診斷 病史 血?dú)猓簆H 、HCO3- 第三十八張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療病因治療0.9%NaCl 、5%GNS iv gtt中心靜脈緩慢滴注 1 mmol 鹽酸 150 ml + 生理鹽水 1000 ml邊治療、邊觀察，逐步糾正第三十九張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月呼吸

14、性酸中毒（respiratory acidosis）肺泡通氣、換氣功能障礙主要病因 全身麻醉過(guò)深 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷 慢性阻塞性肺疾病 呼吸機(jī)使用不當(dāng) 代償 H2CO3+ Na2HPO4 NaHCO3 + NaH2PO4 后者排出 腎：H+ 及NH3增加 NH4+合成 H+排出 第四十張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn) 胸悶、呼吸困難 缺氧：頭痛、發(fā)紺、腦水腫、腦疝 心率、血壓診斷 病史； 呼吸率 血?dú)猓簆H、PaCO2 、HCO3-可正常第四十一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療原發(fā)病的積極治療改善通氣 氣管插管 氣管切開機(jī)械通氣 調(diào)節(jié)潮氣量、呼吸頻率控制感染、擴(kuò)張小支氣管第四十二張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月呼吸性堿中毒（respiratory alkalosis）肺泡通氣過(guò)度，CO2排出過(guò)多主要病因 癔病 疼痛 創(chuàng)傷發(fā)熱 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 低氧血癥 呼吸機(jī)過(guò)度通氣 代償 呼吸抑制 CO2排出 PaCO2（作用有限） 腎：泌H+ 及HCO3- 再吸收 并排出 第四十三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn) 呼吸急促 手足、口周麻木 肌震顫、手足搐搦診斷 病史 呼吸率 血?dú)猓簆H 、Pa