肝門膽管癌的CT及MRI診斷

1、-. z.肝門膽管癌的CT與MRI診斷自治區(qū)人民醫(yī)院放射一科*林川李巖膽管癌是一類少見(jiàn)的惡性腫瘤，是指發(fā)生在左肝管、右肝管，左、右肝管分叉處和肝總管上段的黏膜上皮癌。肝門膽管癌發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于外周型膽管癌，是膽管癌最常見(jiàn)的一種，約占膽管癌的58.475。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的開(kāi)展，MRI及CT以其無(wú)創(chuàng)傷、分辨率高的特性對(duì)膽管癌診斷的價(jià)值和術(shù)前評(píng)價(jià)日益受到重視。由于膽管癌是乏血管的，對(duì)其插管化療栓塞效果不如肝細(xì)胞型肝癌，故一旦確定則應(yīng)該及早行手術(shù)治療，有利于患者的生存率。鑒于腫瘤切除是膽管癌最為有效的治療方法，因此，對(duì)病灶在CT及磁共振上所表現(xiàn)的直接征象和累及*圍的判斷應(yīng)是影象學(xué)觀察的重點(diǎn)。膽管癌的患者

2、均表現(xiàn)為無(wú)痛性的鞏膜和皮膚粘膜的黃染，多數(shù)伴有上腹不適或者既往有膽系病變。實(shí)驗(yàn)室檢查中，CA19-9在351.23315U/L 之間正常值：37U/L。肝門膽管癌分為結(jié)節(jié)型、乳頭型和浸潤(rùn)型，其中以浸潤(rùn)型多見(jiàn)。膽管癌惡性程度低，轉(zhuǎn)移較晚而輕，存活時(shí)間長(zhǎng)，所以對(duì)膽管癌早期發(fā)現(xiàn)及早期診療具有重要意義。掃描前準(zhǔn)備：空腹，行CT檢查前20Min服清水1000ml，檢查前在服清水400ml左右。掃描方法：行CT檢查時(shí)在患者平靜呼吸狀態(tài)下屏氣，平掃采用層厚及層距為5 或 7mm，然后以3.5ml/s的注射率團(tuán)注比照劑80100ml，對(duì)肝門處病灶行增強(qiáng)雙期掃描，然后在注入比照劑后行延遲掃描。 MRI掃描序列：

3、平掃橫斷位T1WI和加脂肪抑制FST2WI；平掃后做增強(qiáng)掃描序列為脂肪抑制的FSPGR。Propeller Java 在膽管癌診斷中的應(yīng)用Java技術(shù)是在PropellerHD平臺(tái)1.5T上推出的新的軟件系統(tǒng)。HD 1.5T8 通道高密度線圈ASSET覆蓋*圍：縱向15.2cm層厚：4cm，重疊50矩陣：256掃描層數(shù)：一次掃描68層，時(shí)間：12秒/次間隔4-6s，共3分鐘，共34次掃描/次，共12次K空間填充： LAVA采集全部K空間的中心區(qū)域數(shù)據(jù)和一半的邊緣數(shù)據(jù)，保證圖像的信噪比和比照度。LAVA臨床優(yōu)勢(shì)：脂肪抑制徹底、均勻，動(dòng)脈期血管更亮，血管內(nèi)信號(hào)更均勻。多動(dòng)脈期成像，JAVA圖象優(yōu)勢(shì)

4、：時(shí)間分辨率空間分辨率肝門膽管癌的CT及MRI表現(xiàn)：1.腫塊影大多數(shù)病例病灶表現(xiàn)為腫塊型，CT平掃呈等密度，病灶與周圍構(gòu)造分界欠清。行MRI檢查大多數(shù)肝門腫塊顯示為形態(tài)不規(guī)則，邊界不清的病變。平掃T1WI呈低信號(hào)，少數(shù)為等信號(hào)。T2WI呈不同程度的高信號(hào)，且T2WI比T1WI更易發(fā)現(xiàn)病灶。增強(qiáng)掃描的表現(xiàn)：1我們以前曾認(rèn)為病灶在動(dòng)脈期多呈中等不均勻強(qiáng)化或者強(qiáng)化不明顯，密度略高于周圍肝實(shí)質(zhì)，少數(shù)病灶未見(jiàn)強(qiáng)化。但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，延遲掃描病灶強(qiáng)化持續(xù)明顯。磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描病灶表現(xiàn)與CT增強(qiáng)掃描相似也為持續(xù)強(qiáng)化，表現(xiàn)為：早期掃描是開(kāi)場(chǎng)出現(xiàn)不均勻中等強(qiáng)化或者強(qiáng)化不明顯，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)。病灶強(qiáng)化逐漸明顯，

5、且趨于均勻，病灶邊界也趨于清晰，以120s延遲掃描病灶為最正確。多數(shù)情況下動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描后期較SE序列能更好顯示病灶。我們以前認(rèn)為膽管癌多為乏血管腫瘤，由于包繞腺腔密集的纖維基質(zhì)儲(chǔ)留比照劑的時(shí)間比其他腫瘤實(shí)質(zhì)長(zhǎng)，故增強(qiáng)掃描時(shí)，早期往往呈現(xiàn)低密度或者等密度，而在延遲掃描圖象上呈現(xiàn)高密度或相對(duì)高密度。2通過(guò)我們近些年的研究說(shuō)明，膽管壁增厚且病變?cè)缙诿黠@強(qiáng)化應(yīng)該是膽管癌病灶的主要表現(xiàn)。 大多數(shù)病例的病灶表現(xiàn)為膽管壁不規(guī)則的增厚。平掃呈等密度，增強(qiáng)掃描首期管壁可明顯強(qiáng)化，CT值為18056HU，延遲期為12655HU。而研究發(fā)現(xiàn)膽總管壁厚度超過(guò)2mm，可以認(rèn)為是膽管癌存在的可靠征象.2.肝內(nèi)膽管擴(kuò)*肝臟

6、顯示最大層面以肝門為圓心，肝門至肝前外側(cè)緣最凸點(diǎn)連線為半徑作圓，此徑相當(dāng)于肝臟最大截面，擴(kuò)*限于半圓內(nèi)1/3者為輕度；達(dá)中1/3為中度；達(dá)外1/3為重度，而膽管癌的患者因病灶生長(zhǎng)緩慢多數(shù)表現(xiàn)為重度的肝內(nèi)膽管擴(kuò)*，呈軟藤征，并可合并肝實(shí)質(zhì)的萎縮，以左側(cè)為主。而肝萎縮在肝細(xì)胞肝癌的病例中很少見(jiàn)到，所以我們認(rèn)為這是診斷膽管癌的另一重要征象。MRCP可以準(zhǔn)確的顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)*程度，對(duì)肝門膽管癌的診斷起重要的輔助作用。3.病灶中心區(qū)膽管明顯狹窄和閉塞，呈特征性的雙軌征或染色體樣改變。4.膽囊的改變假設(shè)僅有肝內(nèi)膽管擴(kuò)*，此時(shí)膽囊可萎縮或者空虛。如膽囊增大，說(shuō)明腫瘤已經(jīng)累及膽囊管或者肝門淋巴結(jié)腫大或者轉(zhuǎn)移灶

7、壓迫膽囊管。5.肝內(nèi)多發(fā)低密度結(jié)節(jié)影膽管癌已肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。膽管細(xì)胞癌的播散和轉(zhuǎn)移特點(diǎn)除沿淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移外，還傾向于沿著Gllisson系統(tǒng)播散，即當(dāng)腫瘤起自肝總管或膽總管時(shí)，病變可想肝門方向轉(zhuǎn)移，播及肝內(nèi)膽管；腫瘤組織還可脫落至本身分泌的黏液中并隨其種植到遠(yuǎn)端膽管。6.膽管內(nèi)常伴有結(jié)石影鑒別診斷1 肝門區(qū)肝細(xì)胞肝癌增強(qiáng)掃描病灶強(qiáng)化是快進(jìn)快出，很少有肝萎縮。2 肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移增強(qiáng)掃描時(shí)淋巴結(jié)強(qiáng)化不明顯或者無(wú)強(qiáng)化，密切結(jié)合臨床病史診斷并不難。病例分析患者男性，62歲，以右上腹痛，腹?jié)q1月余為主訴。查體：腹平軟，右上腹壓痛，未及包塊，鞏膜黃染。平掃：肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)*，肝門區(qū)可見(jiàn)一不規(guī)則分葉狀軟組織塊影，大

8、小約為53 * 59 mm，CT值約為33Hu。與周圍組織分界欠清。增強(qiáng)掃描：動(dòng)脈期病灶外周中等強(qiáng)化，CT值約為41Hu；門脈期病灶明顯強(qiáng)化，CT值約為6163Hu；延遲掃描，病灶仍然明顯強(qiáng)化。2.患者男性，57歲，以不明原因的體重減輕2月，右上腹隱痛伴皮膚黃染20天為主訴。當(dāng)?shù)匦蠧T檢查示：肝內(nèi)膽管癌肝內(nèi)膽管高度擴(kuò)*，肝門處軟組織腫塊影，膽總管高位梗阻，膽總管下段顯示正常。3.患者女性，56歲，以右上腹痛，高熱伴黃疸15天為主訴。查體：全身皮膚粘膜黃染，右上腹及劍突下有壓痛。MR示：肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)*膽總管位于肝門區(qū)截?cái)啵懣偣鼙谠龊?，肝門區(qū)可見(jiàn)軟組織結(jié)節(jié)信號(hào)影，肝內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)信號(hào)影增強(qiáng)掃描肝門及肝內(nèi)多發(fā)病灶呈明顯強(qiáng)化。4.男性，歲，納差，黃疸一月余，以前有肝炎病史近來(lái)黃疸加重。肝門區(qū)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2不規(guī)則軟組織腫塊影，邊緣不規(guī)整肝實(shí)質(zhì)受累分界不清，增強(qiáng)見(jiàn)明顯強(qiáng)化且不均勻。肝內(nèi)膽管擴(kuò)*明顯，以左肝管為甚，呈軟藤征，擴(kuò)*膽管在肝門處中斷。5.男，58歲，皮膚鞏膜黃染，尿色加深伴大便顏色發(fā)白一個(gè)月。B超示膽總管內(nèi)見(jiàn)1.41.4等回聲。術(shù)中所見(jiàn)：膽總管上段質(zhì)硬腫塊。病理：肝總管中分化腺癌，局部呈粘