第九章-異常分娩

1、第九章-異常分娩異常分娩影響分娩的四因素（產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及產(chǎn)婦心理狀態(tài)）中的任何一個(gè)或幾個(gè)因素發(fā)生異常，以及四個(gè)因素間互相不能適應(yīng)，而使分娩進(jìn)程受到阻礙。分娩四因素 子宮收縮力 產(chǎn)力 腹肌力 肛提肌力 骨產(chǎn)道（骨盆） 產(chǎn)道 軟產(chǎn)道 （外陰、陰道、宮頸、子宮下段） 胎兒位置 （胎產(chǎn)式、胎方位） 胎兒 胎兒大小 產(chǎn)婦心理狀態(tài)發(fā)病情況既往30年中，剖宮產(chǎn)率增加 ；難產(chǎn)是剖宮產(chǎn)的最主要原因 (25%) ；初產(chǎn)婦的難產(chǎn)發(fā)生率為: 10% 。異常分娩的類型 (1)潛伏期延長(zhǎng): 正常需8hs左右 初產(chǎn)婦16 hs 活躍期延長(zhǎng): 正常需4h左右 8 hs活躍期停滯: 正常34cm需，49cm需 2h，910

2、需0.5h. 1cm/ 2 h胎頭下降延緩: 正常活躍期 活躍晚期 1h第二產(chǎn)程延長(zhǎng): 初產(chǎn)婦 2 h 經(jīng)產(chǎn)婦 1h第二產(chǎn)程停滯 先露不降 1h滯產(chǎn): 總產(chǎn)程 24 hs潛伏期延長(zhǎng)的原因鎮(zhèn)靜劑使用過量麻醉宮頸未成熟子宮因素頭盆不稱胎頭下降及第二產(chǎn)程異常的原因頭盆不稱胎方位異常麻醉過量鎮(zhèn)靜劑骨盆腫瘤第一節(jié) 產(chǎn)力異常子宮性難產(chǎn)產(chǎn)力異常 (1)正常宮縮的特點(diǎn)是什么？如何描述宮縮?如何測(cè)量宮縮? 用手觸診 外置宮壓探頭 宮腔內(nèi)壓力傳感器 子宮性難產(chǎn)正常宮縮的特點(diǎn)產(chǎn)力異常 (2)產(chǎn)力異常分類-子宮收縮力異常（節(jié)律性、對(duì)稱性與極性或強(qiáng)度、頻率）宮縮乏力低張性宮縮乏力: 原發(fā)性; 繼發(fā)性b. 高張性宮縮乏力

3、協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng) 無阻力時(shí): 急產(chǎn) 有阻力時(shí):病理性縮復(fù)環(huán)b. 非協(xié)調(diào)性 強(qiáng)直性宮縮 痙攣性狹窄環(huán)2. 宮縮過強(qiáng)產(chǎn)力異常 (3) 之子宮收縮乏力病因 1.頭盆不稱或胎位異常 2. 子宮因素：雙胎、羊水過多, 子宮過度擴(kuò)張 3. 精神因素 4. 藥物影響：過早使用麻醉劑過量鎮(zhèn)靜劑 5. 其他特點(diǎn)協(xié)調(diào)性（低張性）：收縮力弱，間歇時(shí)間長(zhǎng)和/或節(jié)律不規(guī)律不協(xié)調(diào)性（高張性）：沒有明顯的間歇時(shí)間對(duì)母兒影響？ 1.對(duì)產(chǎn)婦 2.對(duì)胎兒與新生兒產(chǎn)力異常 (4) 協(xié)調(diào)性宮縮乏力之處理排除產(chǎn)道和胎兒異常： 如頭盆不稱、胎兒窘迫 -如有則剖宮產(chǎn)終止分娩單純的宮縮乏力，催產(chǎn)素效果好繼發(fā)性或不協(xié)調(diào)性宮縮乏力，可用杜冷丁和安

4、定積極處理: 人工破膜（宮頸Bishop評(píng)分） 縮宮素靜脈滴注 地西泮靜脈推注預(yù)防產(chǎn)后出血和感染項(xiàng)目分值0123宮口擴(kuò)張01-23-45-6宮頸管消退0-3040-5060-7080-100胎先露位置-3-2-1-0+1- +2宮頸質(zhì)地硬中軟宮口位置后中前宮頸 Bishop 評(píng)分3分,均失敗; 46分成功率為50%; 79分為80%; 9分均成功分娩過程中宮頸的變化初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)婦宮頸管消退宮口擴(kuò)張產(chǎn)力異常 (5) 之不協(xié)調(diào)性宮縮乏力特點(diǎn)間歇期變短宮縮間歇期宮壓升高非協(xié)調(diào)性宮縮 通常為原發(fā)性病因:胎盤早剝?yōu)E用催產(chǎn)素頭盆不稱胎先露異常產(chǎn)力異常 (6) 不協(xié)調(diào)性宮縮乏力的處理杜冷丁和安定頭盆不稱或胎兒

5、窘迫 -剖宮產(chǎn)產(chǎn)力異常 (7) 宮縮過強(qiáng)協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng)節(jié)律性、對(duì)稱性和極性正常子宮收縮力過強(qiáng)無頭盆不稱存在: 急產(chǎn)-總產(chǎn)程 90骨產(chǎn)道異常（2） 骶恥外徑 18-20 cm坐骨結(jié)節(jié)間徑 : 8.5-9.5 cm骨產(chǎn)道異常（3）骨盆內(nèi)測(cè)量DC 對(duì)角徑 13cm （骶岬不可及） DC（2cm）=真結(jié)合徑 （骨盆入口前后徑）坐骨棘間徑 10cm坐骨切跡 (3橫指)骨盆內(nèi)聚情況骶骨凹度、骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度、尾骨、恥骨弓角度對(duì)角徑骨產(chǎn)道異常（4）骨盆異常分類：入口平面狹窄、中骨盆平面狹窄和出口平面狹窄骨盆入口平面狹窄I: 臨界性狹窄 (大多數(shù)人可以自然經(jīng)陰道分娩) EC = 18cm 入口前后徑=10cmI

6、I: 相對(duì)性狹窄 (可以試產(chǎn)) EC = 1618cm 入口前后徑=810cmIII: 絕對(duì)狹窄 ( 不試產(chǎn)，直接剖宮產(chǎn)) EC 16cm 入口前后徑 8cm評(píng)估浮游頭: 跨恥征可疑 (I 度和 II度狹窄時(shí)) 跨恥征 陽(yáng)性(III度狹窄時(shí))胎先露異常 : 臀先露、顏面先露、肩先露、不均傾。第一產(chǎn)程延長(zhǎng) ：胎頭塑性, 先鋒頭(I 度和 II度狹窄時(shí)) 病理性縮復(fù)環(huán), 子宮破裂(III度狹窄時(shí)) 臍帶脫垂/先露 骨產(chǎn)道異常（5）骨盆入口平面狹窄跨恥征跨恥征可疑時(shí)糾正實(shí)驗(yàn)對(duì)骨盆入口狹窄漏診的病歷已少見孕期及分娩過程中，持續(xù)的產(chǎn)程監(jiān)護(hù)及催產(chǎn)素的合理應(yīng)用也減少了因骨盆入口狹窄而導(dǎo)致的難產(chǎn)。絕對(duì)骨盆入口

7、狹窄產(chǎn)婦只能及時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠，以防發(fā)生子宮破裂并減少圍產(chǎn)兒病率。 骨產(chǎn)道異常（6）骨盆入口平面狹窄的處理中骨盆及骨盆出口平面的面積中骨盆或出口平面狹窄很少單獨(dú)出現(xiàn)骨盆測(cè)量: 骨盆壁內(nèi)聚, 坐骨棘突出, 坐骨切跡小，恥骨弓角度小 骨產(chǎn)道異常（7）中骨盆-出口平面狹窄 骨產(chǎn)道異常（8）中骨盆出口平面狹窄中骨盆出口平面狹窄I: 臨界性狹窄 坐骨棘間徑 8cmII: 相對(duì)性狹窄 坐骨棘間徑III: 絕對(duì)狹窄 坐骨棘間徑 8cm IT活躍期和第二產(chǎn)程延長(zhǎng)持續(xù)性枕后位或枕橫位宮縮乏力常為繼發(fā)性胎頭塑性或先鋒頭 骨產(chǎn)道異常（9）中骨盆出口平面狹窄的評(píng)估持續(xù)胎頭壓迫可能造成組織壞死 陰道直腸瘺或膀胱陰道瘺甚

8、至發(fā)生子宮破裂 以上并發(fā)癥常因不恰當(dāng)?shù)闹形划a(chǎn)鉗協(xié)助胎頭旋轉(zhuǎn)、或未及時(shí)處理的難產(chǎn)導(dǎo)致。剖宮產(chǎn)：是處理以上并發(fā)癥的主要手段。 骨產(chǎn)道異常（10）中骨盆出口平面狹窄的評(píng)估輕度狹窄 胎方位異常: 徒手轉(zhuǎn)胎頭或低位產(chǎn)鉗 繼發(fā)性宮縮乏力: 縮宮素明顯狹窄: 剖宮產(chǎn) 骨產(chǎn)道異常（11）中骨盆出口平面狹窄的處理胎吸助娩產(chǎn)鉗助娩均小骨盆骨盆畸形: 外傷佝僂病性骨盆脊柱后凸和脊柱側(cè)彎骨盆 骨產(chǎn)道異常（12）其他的異常骨盆均小骨盆 各經(jīng)線均較正常2cm 或以上 佝僂病性骨盆骨軟化癥骨盆偏斜骨盆 骨產(chǎn)道異常（13）骨盆異常診斷病史: 難產(chǎn)史,外傷史全身查體腹部查體 (四步觸診、跨恥征實(shí)驗(yàn)) -頭盆相與否稱骨盆測(cè)量（外

9、測(cè)量、內(nèi)測(cè)量）胎方位 產(chǎn)程 軟產(chǎn)道異常先天畸形陰道縱隔陰道橫隔殘角子宮產(chǎn)道軟組織瘢痕下段瘢痕宮頸瘢痕陰道和外陰瘢痕骨盆腫瘤子宮肌瘤, 卵巢腫瘤和宮頸癌子宮肌瘤巨大卵巢腫瘤第三節(jié) 胎位及胎兒發(fā)育異常胎方位異常和胎先露異常巨大兒胎兒畸形胎方位 & 胎先露異常 (5-10%) 持續(xù)性枕后位和持續(xù)性枕橫位頭位異常 頂先露和額先露 面先露臀先露肩先露復(fù)合先露復(fù)合先露面先露持續(xù)性枕后位腦積水兒異常胎先露面先露額先露臀先露肩先露顱骨解剖與胎頭經(jīng)線枕下前囟徑 枕額徑 枕頦徑 頭位難產(chǎn)頭位異常先露枕下前囟徑枕額徑枕頦徑枕先露頂先露額先露面先露枕先露的8個(gè)方位注 * 胎先露: 枕先露 * 胎頭俯屈良好正枕前正枕后

10、恥骨聯(lián)合骶骨后囟(近枕骨)前囟 持續(xù)性枕后位 & 持續(xù)性枕橫位 定義: 胎頭以枕后位或枕橫位于骨盆入口平面銜接,在下降過程中,直至分娩后期仍位于母體骨盆后方或側(cè)方,致分娩發(fā)生困難者,稱作持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位.持續(xù)性枕后位 & 持續(xù)性枕橫位病因骨產(chǎn)道異常胎頭俯屈不良宮縮乏力頭盆不稱其他: 前置胎盤等.持續(xù)性枕后位 & 持續(xù)性枕橫位診斷臨床表現(xiàn)腹部查體肛查和陰道檢查B 超 LOPROPLOTROT陰道檢查(或肛查)所見持續(xù)性枕后位 & 枕橫位的影響對(duì)分娩-活躍期和第二產(chǎn)程延長(zhǎng) 胎頭下降時(shí)間延長(zhǎng) 對(duì)產(chǎn)婦-繼發(fā)性宮縮乏力 增加手術(shù)產(chǎn)率, 側(cè)切傷口延長(zhǎng) 及其他軟產(chǎn)道撕裂. 增加產(chǎn)后出血可能.對(duì)胎兒

11、-胎兒窘迫 新生兒窒息持續(xù)性枕后位和枕橫位的治療陰道試產(chǎn): 無明顯產(chǎn)道狹窄和頭盆不稱 1. 催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮 2. 自然經(jīng)陰道分娩 (良好的俯屈后) 3. 徒手旋轉(zhuǎn)胎頭 4. 出口產(chǎn)鉗 (俯屈不良時(shí))剖宮產(chǎn): 巨大兒、頭盆不稱、胎兒窘迫時(shí)胎吸助娩產(chǎn)鉗助娩高直位和額先露病因:骨盆狹窄早產(chǎn)多產(chǎn)處理: 期待在分娩過程中, 多數(shù)自然俯屈為枕先露, 少數(shù)繼續(xù)仰伸成為面先露. 如果胎兒不是很小, 若不繼續(xù)俯屈, 很可能發(fā)生難產(chǎn). 高直位高直后位(枕骶位)高直前位(枕恥位)前不均傾正常位置后不均傾前不均傾矢狀縫矢狀縫偏骨盆前部矢狀縫偏骨盆后部前不均傾原因 頭盆不稱 扁平骨盆 骨盆傾斜度加大 腹壁過分松弛 懸垂

12、腹治療 前不均傾一經(jīng)診斷，立即行剖宮產(chǎn)，不予試產(chǎn)。病因先天畸形, 如無腦兒、腦積水 頭盆不稱早產(chǎn), 多產(chǎn)高齡孕婦骨盆腫瘤骨盆狹窄多胎妊娠、羊水過多、巨大兒等面先露: 占總分娩數(shù)的0.2% 面先露頦前位頦后位面先露 分娩機(jī)轉(zhuǎn)頦后位時(shí)，如能轉(zhuǎn)至頦前位有可能經(jīng)陰道娩出。 頦前位 無頭盆不稱者可試產(chǎn)，多可經(jīng)陰道自然分娩用低位產(chǎn)鉗將胎頭轉(zhuǎn)至頦前位。如產(chǎn)程停滯、胎兒窘迫，剖宮產(chǎn)終止分娩 產(chǎn)后新生兒并發(fā)癥產(chǎn)道損傷氣管及喉部水腫新生兒呼吸窘迫新生兒畸形或腫瘤，如新生兒甲狀腺腫，致氣管插管困難面先露 治療Dangerous 如頦后位不能轉(zhuǎn)至頦前位，而成為持續(xù)性頦后位時(shí)，足月活胎不能經(jīng)陰道娩出，需急行剖宮產(chǎn)終止分

13、娩。臀先露占足月分娩的 3% 4% 臀位胎兒先天畸形的發(fā)生率高于頭位胎兒圍產(chǎn)兒發(fā)病率較頭位兒高38倍臀先露混合臀先露單純臀先露足先露單足先露雙足先露臀先露的病因羊水過多、多產(chǎn)和早產(chǎn) 子宮畸形如：雙角子宮、子宮縱隔 胎盤位置異常胎兒異常 (無腦兒, 腦積水, 脊柱裂等), 多胎妊娠或羊水過少 等。其他: 骨盆狹窄, 前置胎盤, 骨盆腫瘤, 巨大胎兒。 臀先露的分類單純臀先露 足先露 混合臀先露臀先露的診斷臨床表現(xiàn)四步觸診: 宮底浮球征 陰道檢查和肛診B超臀先露 胎方位胎手與胎足的鑒別胎頭是最硬也最難塑形的部分在頭位分娩時(shí), 胎頭的最大經(jīng)線大與身體的其他部分.在臀位分娩時(shí),要充分允許后出的胎頭經(jīng)過

14、.臀先露 分娩機(jī)轉(zhuǎn)對(duì)母體胎膜早破產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥增加感染、損傷和手術(shù)產(chǎn)增加對(duì)胎兒臍帶受壓、先露、脫垂，致胎兒窘迫產(chǎn)傷: 小腦幕撕裂, 顱內(nèi)血腫, 脊髓裂傷, 上肢神經(jīng)損傷, 骨折, 胸鎖乳突肌斷裂臀先露 并發(fā)癥臍帶脫垂孕期自然轉(zhuǎn)至頭位 胸膝臥位外倒轉(zhuǎn)臀先露 治療臀先露 治療產(chǎn)時(shí)自然分娩 -單純臀先露 估計(jì)胎兒體重3500g且為初產(chǎn)婦 骨盆狹窄可疑橫位陰道檢查時(shí)所見多產(chǎn)早產(chǎn)骨盆狹窄骨盆腫瘤胎盤位置異常橫位 病因橫位 治療孕期自然轉(zhuǎn)為頭位胸膝臥位外倒轉(zhuǎn)產(chǎn)時(shí)產(chǎn)程尚未開始或剛剛開始, 立即行子宮下段剖宮產(chǎn);滯產(chǎn)、忽略性橫位警惕病理性縮復(fù)環(huán)的出現(xiàn)，這是子宮破裂的先兆。如有嚴(yán)重感染，可在剖宮產(chǎn)同時(shí)切除子宮。巨大兒胎兒發(fā)育異常胸腹連體臀部連體異常分娩 小結(jié)多因素相互作用梗阻胎兒異常 骨盆異常宮縮乏力難產(chǎn)頭盆不稱產(chǎn)前早發(fā)現(xiàn)胎方位和胎先露異常胎兒畸形骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道異常產(chǎn)時(shí)認(rèn)真記錄產(chǎn)程圖準(zhǔn)確判斷異常分娩的類型,并尋找原因及時(shí)處理產(chǎn)程異常異常分娩 評(píng)估和護(hù)理產(chǎn)科處理流程明顯骨盆狹窄胎方位異常: 肩先露 足先露 高直后位 前不均傾 頦后位巨大兒, 連體雙胎,胎兒窘迫 ( S+2, 宮頸未開全), 先兆子宮破裂協(xié)調(diào)性宮縮乏力,無明顯頭盆不稱