蛋白尿的診斷教程及鑒別診斷教程

1、蛋白尿的診斷教程及鑒別診斷教程內(nèi)容提要蛋白尿的概念及意義蛋白尿的分類蛋白尿產(chǎn)生的機制蛋白尿的診斷思路及鑒別診斷尿蛋白的檢查方法蛋白尿檢測及結果分析時應該注意的問題內(nèi)容提要蛋白尿的概念及意義蛋白尿的分類蛋白尿產(chǎn)生的機制蛋白尿的診斷思路及鑒別診斷尿蛋白的檢查方法蛋白尿檢測及結果分析時應該注意的問題蛋白尿的概念正常尿中只有很微量的蛋白質(zhì)，健康成人尿蛋白排泄量150mg/24h，尿蛋白成分包括白蛋白、糖蛋白、微球蛋白、免疫球蛋白、酶類等，常規(guī)的檢查方法一般檢查不出來（即陰性）。 臨床上通常將尿蛋白質(zhì)定性檢查為陽性或定量檢查大于150mg24h時稱為蛋白尿。微量白蛋白尿與大量白蛋白尿正常尿白蛋白 30m

2、g/24h微量白蛋白尿30-300mg/g（尿肌酐） 20-200g/min30-300mg/24h大量白蛋白尿超過上述三種微量白蛋白尿診斷標準的上限 De Zeeuw,et al. Kidney Int, 2004; 92: s2-6Primary Composite Endpoint010155Hazard ratio0.52.02.954.45.25Baseline Albuminuria (g/d)Baseline Albuminuria (g/d)00.52.02.954.45.25ESRD102030Hazard ratio尿蛋白不僅是腎臟病的臨床表現(xiàn)，也是腎臟病進展的危險因素蛋白

3、尿與終末期腎病的危險性0.40.2ESRD ( % )尿蛋白 +/- + + + 日本大阪106177名20-89歲的人群追蹤觀察17年，隨著尿蛋白的增加，終末期腎病的發(fā)生率明顯增加。Iseki et al. Kidney Int. 2003尿白蛋白/總蛋白比值在鑒別腎小球和非腎小球病(血尿）中的價值 Ohisa H,et al. Am J Kidney Dis. 2008; 52: 235-241MAU是2型DM死亡率的預測指標Mattock MB et al. Diabetes 1992; 41:736Ritchie CM et al. Diabetes Med 199

4、5;12(3):261死亡率死亡率28%4%47%21%P0.01P0.05內(nèi)容提要蛋白尿的概念及意義蛋白尿的分類蛋白尿產(chǎn)生的機制蛋白尿的診斷思路及鑒別診斷尿蛋白的檢查方法蛋白尿檢測及結果分析時應該注意的問題蛋白尿的分類病理生理意義功能性蛋白尿：應激性蛋白尿運動性蛋白尿體位性蛋白尿病理性蛋白尿：腎小球性蛋白尿腎小管性蛋白尿溢出性蛋白尿分泌性蛋白尿組織性蛋白尿特殊類型的蛋白尿 一過性蛋白尿持續(xù)性蛋白尿蛋白尿的分類來源功能性蛋白尿 （生理性）腎前性蛋白尿 （溢出性）腎性蛋白尿 （病理性） 腎小球性蛋白尿 選擇性蛋白尿 非選擇性蛋白尿 腎小管性蛋白尿 混合性蛋白尿腎后性蛋白尿 （組織性）直立性蛋白尿

5、患者晨起排空膀胱留尿送檢。然后直立位30min后再留尿送檢。直立時后枕及足部靠墻，腰部墊一個小枕頭使其腰部挺直。若直立前尿蛋白陰性，直立后陽性則稱為直立試驗陽性?？赡芘c體位改變后腎小球內(nèi)血流動力學改變有關，如胡桃夾現(xiàn)象。非腎性蛋白尿的常見原因生理性病因：心理上和身體上的應激、高溫、發(fā)熱、 寒冷、運動、腰椎前凸、體位改變、左腎靜脈壓迫腎前性病因游離免疫球蛋白輕鏈的排泄、血管內(nèi)溶 血、橫紋肌溶解、溶菌酶相關的單核細 胞性白血病腎后性病因尿路感染、腫瘤、結核、結石、外傷、 陰道分泌物、人為假性蛋白尿內(nèi)容提要蛋白尿的概念及意義蛋白尿的分類蛋白尿產(chǎn)生的機制蛋白尿的診斷思路及鑒別診斷尿蛋白的檢查方法蛋白尿

6、檢測及結果分析時應該注意的問題蛋白尿的發(fā)生機制（一）腎小球濾過膜結構和功能異常（二）腎小管結構和功能異常（三）蛋白質(zhì)大量溢出（四）腎和尿路排泌增加（五）組織大量破壞腎小球的濾過屏障腎小球濾過膜 一般情況下，腎小球濾過膜只能通過分子量40KD以下的物質(zhì)。腎小球濾過膜分為三層： 有孔的內(nèi)皮細胞 網(wǎng)狀結構的腎小球基底膜 臟層上皮細胞即足細胞（一）腎小球濾過膜結構和功能異常1 機械屏障受損 1.1 內(nèi)皮細胞結構異常 1.2 基底膜結構異常 1.3 足細胞裂隙膜結構異常2 電荷屏障受損3 血流動力學異常4 腎小球系膜損傷1.1 內(nèi)皮細胞結構異常有孔的內(nèi)皮細胞構成腎小球濾過屏障的第一道防線。內(nèi)皮細胞結構蛋

7、白(肌動蛋白、肌球蛋白)在生長因子的作用下可影響窗孔狀結構的孔徑，從而改變腎小球濾過膜的通透性，引起蛋白尿。Satchell SC,et al.J Nephml,2003,16:161.2 基底膜結構異常腎小球基底膜(GBM)的結構異常是引起蛋白尿的常見原因 其主要成分包括 型膠原 層粘蛋白 蛋白聚糖 1.2.1 型膠原型膠原是GBM主要結構蛋白,有6種不同基因編碼的異構鏈,即a1-a6,其中a1-a5鏈是維持GBM通透功能的主要成分。Alport綜合征：COL4A5基因異常，GBM則出現(xiàn)不規(guī)則肥厚、多層化和網(wǎng)狀結構。臨床上發(fā)生以進行性血尿、蛋白尿、腎功能不全為特征的遺傳性腎臟病。潘曉霞,等.

8、腎臟病與透析腎移植雜志,2001,10:201層粘蛋白(laminin)是僅次于膠原的GBM結構成分，由a、3個亞單位組成。其中含有2的laminin 11是維持GBM功能不可缺少的糖蛋白。動物實驗證明，敲除2 laminin基因的小鼠不能形成GBM所必需的結構成分，在出生后7天出現(xiàn)大量蛋白尿。蛋白聚糖也是GBM機械屏障的成分，與膠原和層粘蛋白相結合維持細胞外基質(zhì)的動態(tài)平衡。1.2.2 層粘蛋白與蛋白聚糖Erickson AC,et al.J Histochem Cytochem,2000,48:1291Miner JH,et al.Development,2006,133:9671.3 足細

9、胞裂隙膜結構異常1974年，美國醫(yī)學家用鞣酸固定法發(fā)現(xiàn)足細胞裂隙膜(slit diaphragm，SD)的階梯狀結構。目前人們對腎性蛋白尿的認識從GBM擴展到SD分子結構。足細胞足突內(nèi)皮細胞基底膜SDSD與蛋白尿相關的足細胞結構分子與蛋白尿相關的足細胞結構分子分為4類Mundd P,et al.J Am Soc Nephrol,2002,13:300以Nephrin為代表的SD膜蛋白以a-actinin-4為代表的足細 胞骨架蛋白以a31 integrin為代表的基底膜-足細胞連接膜蛋白以Podocalyxin為代表的足細胞頂端膜蛋白1.3.1 nephrin異常與蛋白尿芬蘭型先天性腎病綜合征

10、：是由編碼nephrin的NPHS1基因的兩種突變所致，包括外顯子2上兩個堿基的缺失突變(Fin-major)和外顯子26的無義突變(Fin-minor)，引起腎小球濾過膜通透性增高，產(chǎn)生大量蛋白尿。Patrakka J,et al.Kidney Int. 2000,58:972nephrin是1998年確定的第一個裂孔膜蛋白分子，具有腎臟特異性，是一種跨膜的黏附蛋白。nephrin表達下降引起蛋白尿的原因Geske P,et al.J AmSoc Nephml,2003,14:918 Nephrin分子在裂孔區(qū)兩個鄰近足突間彼此相對延伸，和足細胞內(nèi)與緊密連接及細胞骨架相關的蛋白質(zhì)如Z0-1，

11、肌動蛋白、輔肌動蛋白等相互作用，維持足細胞正常的形態(tài)及功能。當nephrin表達下降時，影響了它們之間的作用，導致細胞骨架的重排和足突的消失，濾過屏障被破壞，引起大量蛋白尿。a-actinin-4與肌動蛋白微絲交聯(lián)，同時和大量細胞骨架、細胞表面及信號傳導分子相互作用，具有調(diào)節(jié)機械動力的作用。它的結構變異，可增強其與肌動蛋白的結合，引起足細胞骨架改變，影響足突的完整性和濾過屏障的作用。檢測17位糖尿病腎病患者腎活檢組織發(fā)現(xiàn)：a-actinin-4 mRNA陽性細胞的百分數(shù)和a-actinin-4蛋白陽性細胞的百分數(shù)與蛋白尿嚴重程度成反比。1.3.2 a-actinin-4異常與蛋白尿Kaplam

12、 JM,et al.Nature Genet,2000,24:251 Kimura M,et al.Intern Med,2008,47:10991.3.3 a31-integrin異常與蛋白尿朱吉莉,等.國際泌尿系統(tǒng)雜志,2006,27:54 a31-integrin是足細胞表達的主要整合素。它的細胞外段與GBM的細胞外基質(zhì)蛋白相互作用，而細胞內(nèi)段通過肌動蛋白相關的蛋白復合物與骨架肌動蛋白相互作用。這些蛋白-蛋白的相互作用對維持上皮細胞的足突結構及與GBM的黏附是很重要的。a3-integrin缺陷小鼠的研究電鏡觀察可見：野生型小鼠足細胞具有足突(A)；基底膜完整(C)。a3-integri

13、n缺陷小鼠足突消失(B) ，基底膜呈雙層，可見疏松的基底膜碎片(D) 。Kreidberg JA,et al.Development,1996,122:3537 朱吉莉,等.國際泌尿系統(tǒng)雜志,2006,27:540Hara M,et al. J Am Soc Nephrol,2005,16:408 1.3.4 podocalyxin異常與蛋白尿podocalyxin與其他蛋白在足細胞表面形成陰離子外衣，并通過電荷的相斥而維持足突相互分開，控制足細胞裂孔的開放，維持腎小球囊腔的空間結構和功能。紫癜性腎炎伴蛋白尿患者尿沉渣免疫熒光檢查可見許多podocalyxin陽性團粒結構，主要存在于管型中，并

14、可見少量足細胞在pH7.42條件下，白蛋白呈陰電荷狀態(tài)，因此很難進入尿中。腎小球毛細血管壁負電荷減少時，尿白蛋白排出量明顯增加，產(chǎn)生選擇性蛋白尿。2 電荷屏障異常腎小球濾過膜負電荷位點Ca：毛細血管腔 Bs：腎小囊腔Ep：上皮細胞 3 血流動力學異常腎小球濾過膜的通透性與腎小球囊內(nèi)壓和腎血流量有密切關系。入球小動脈血漿流量下降和膜兩側(cè)靜水壓代償性增高，是腎小球損害時普遍的血流動力學調(diào)節(jié)機制。此時單個腎小球濾過分數(shù)增高，出球端蛋白濃度升高，使血漿蛋白經(jīng)腎小球毛細血管壁的彌散增加，可增加蛋白漏出。各種應激、劇烈運動、壓力、發(fā)熱、受寒、立位等因素可影響腎臟血流動力學，導致蛋白尿的發(fā)生。血流動力學異常

15、-運動性蛋白尿Krestzschmar M.Int J Sports Med,1991,12:218Marx JI.Science,1987,235:529 商品,等.中國運動醫(yī)學雜志.1993,12:215劇烈運動使血液重新分布，腎血流急驟下降，造成“運動性腎缺血”。運動后腎血供恢復，形成“運動性缺血再灌注”。缺血再灌注形成的高氧狀態(tài)，會引發(fā)氧自由基增加。氧自由基作用于內(nèi)皮細胞，使其通透性增加，還可降解基底膜的膠原成分，對腎小球濾過膜有損傷作用。腎缺血造成能量代謝障礙，導致腎小管需要主動耗能的重吸收減少，尿蛋白排泄增加。氧自由基引發(fā)的脂質(zhì)過氧化作用使線粒體功能受損更加速了這一過程。左腎靜脈壓

16、迫綜合征4 腎小球系膜損傷系膜細胞含有大量肌動蛋白和肌球蛋白，許多血管活性物質(zhì)可使其收縮或舒張，而它本身也可分泌血管活性物質(zhì)。這種收縮及舒張功能可改變腎小球毛細血管的濾過面積及壓力通透性，從而在局部調(diào)節(jié)腎小球血流動力學。當系膜細胞損傷時，腎小球濾過膜結構被破壞，通透性增高，使蛋白質(zhì)漏出。系膜細胞內(nèi)皮細胞基底膜上皮細胞（二）腎小管結構和功能異常 近曲小管在生理狀態(tài)下幾乎100重吸收經(jīng)腎小球漏出的血漿蛋白。 影響重吸收的因素包括：小管內(nèi)溶質(zhì)的濃度、腎小管細胞的功能狀態(tài)、血液供應等。 腎小管損害時，經(jīng)腎小球濾過的小分子量蛋白不能被近曲小管充分重吸收，而產(chǎn)生蛋白尿，以小分子蛋白質(zhì)為主。 系統(tǒng)性疾病遺傳

17、性疾病 胱氨酸貯積癥 遺傳性果糖不耐癥 半乳糖血癥 草酸鹽血癥 Wilsons病 獲得性疾病 巴爾干腎病 結節(jié)病 先天異常性疾病 Bartters綜合征 Fanconi綜合征 腎小管性酸中毒 多囊腎 急性腎損傷 急性腎功能衰竭 急性腎小管壞死 移植腎排斥反應 感染 腎盂腎炎 間質(zhì)性腎炎 藥物/毒物 氨基糖甙類 環(huán)孢菌素 止痛藥 鎘、鉛、砷、 汞、乙二醇腎小管性蛋白尿的病因Waller KV,et al.Clin Chem,1989,35:755（三）蛋白質(zhì)大量溢出 溢出性蛋白尿：腎小球和腎小管功能均正常，但由于血漿中含有大量異常蛋白質(zhì)，致使腎小球濾過液中的蛋白質(zhì)超過了腎小管的重吸收能力而產(chǎn)生的

18、蛋白尿。多為小分子蛋白尿。 急性溶血性貧血：血紅蛋白尿 骨骼肌或心肌損傷：肌紅蛋白尿 漿細胞?。ǘ喟l(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥）：、2-mG 單核細胞性白血病合并高溶菌酶血癥：溶菌酶尿（四）腎和尿路排泌增加正常情況下，髓袢升支厚壁段及遠曲小管起始部分分泌Tamm-Horsfall（T-H）糖蛋白，是管型的主要基質(zhì)。在腎小管-間質(zhì)性炎癥及腫瘤時，T-H蛋白會大量進入尿中，形成蛋白尿。另一種常見的分泌性蛋白質(zhì)是IgA，在一些小管間質(zhì)性疾病時分泌增加。 分泌性蛋白尿：尿中所含蛋白質(zhì)是由腎臟組織本身和尿路排泌增加引起的。（五）組織大量破壞 組織性蛋白尿：指腎臟或其他組織結構破壞后，胞質(zhì)中各種酶和蛋白質(zhì)成分

19、從尿中丟失引起的蛋白尿。正常尿中只含有很少量的可溶性組織分解代謝產(chǎn)物，屬于小分子量蛋白，在患病時可增多。 肝壞死時尿中可含肝特異性抗原 X線照射可引起尿中糖蛋白增多內(nèi)容提要蛋白尿的概念及意義蛋白尿的分類蛋白尿產(chǎn)生的機制蛋白尿的診斷思路及鑒別診斷尿蛋白的檢查方法蛋白尿檢測及結果分析時應該注意的問題蛋白尿的診斷思路判斷是否真有蛋白尿鑒別功能性蛋白尿和病理性蛋白尿分析蛋白尿產(chǎn)生的原因蛋白尿的診斷程序定性檢查尿常規(guī)半定量檢查尿蛋白/肌酐比值定量檢查24小時尿蛋白定量尿蛋白分子量尿蛋白電泳尿蛋白分析尿白蛋白、尿白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、2微球蛋白、1微球蛋白、NAG、視黃醇結合蛋白、溶菌酶、 T-H蛋白、 巨球

20、蛋白、IgG、輕鏈、輕鏈等 蛋白比率對尿蛋白來源的評價單克隆鏈多克隆輕鏈單克隆鏈5.2輕鏈比 /腎性蛋白尿本周氏蛋白尿1-微球蛋白 / 白蛋白選擇性蛋白尿非選擇性蛋白尿0.03IgG / 白蛋白評價比率項目少量選擇性蛋白尿： 總蛋白：30-300 mg/24h 或者：25-200mg/g 肌酐 尿白蛋白升高 臨床意義： 早期糖尿病腎病 早期高血壓腎病不同類型蛋白尿的特點及臨床意義（1）不同類型蛋白尿的特點及臨床意義（2）大量選擇性蛋白尿： 總蛋白：300-3000 mg/24h 尿白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白升高 IgG / 白蛋白 0.03 1-微球蛋白 / 白蛋白 0.03 1-微球

21、蛋白 / 白蛋白 3000 mg/24h，血Alb 0.03 1-微球蛋白 / 白蛋白 0.03 1-微球蛋白 / 白蛋白 0.1臨床意義： 糖尿病腎病后期 腎硬化癥 狼瘡性腎炎活動期 腎淀粉樣變 應激、高熱、低溫、直立性蛋白尿不同類型蛋白尿的特點及臨床意義（6）腎小管性蛋白尿： 總蛋白：150-1500 mg/24h 1-微球蛋白升高 1-微球蛋白 / 白蛋白 0.1 NAG升高臨床意義： 間質(zhì)性腎炎 腎小管中毒性損傷 止痛劑腎病 腎小管性酸中毒 急性腎衰恢復期不同類型蛋白尿的特點及臨床意義（7）本周氏（Bence Jones）蛋白尿 ： 總蛋白：200-20 000 mg/24h （白蛋白

22、+ IgG + 1-微球蛋白）/ 總蛋白 0.6 輕鏈升高，/ 5.2 2-微球蛋白明顯升高臨床意義： 多發(fā)性骨髓瘤 巨球蛋白血癥 慢性淋巴細胞白血病常見原發(fā)性腎小球疾病的臨床特征（根據(jù)尿蛋白的量、伴發(fā)表現(xiàn)、臨床特征推測原發(fā)疾?。?常見繼發(fā)性腎小球疾病的臨床特征 蛋白尿合并血尿-腎炎綜合征 系膜管內(nèi)管外膜增殖大量蛋白尿-腎病綜合征 MCDFSGSMNDN內(nèi)容提要蛋白尿的概念及意義蛋白尿的分類蛋白尿產(chǎn)生的機制蛋白尿的診斷思路及鑒別診斷尿蛋白的檢查方法蛋白尿檢測及結果分析時應該注意的問題尿蛋白的檢查方法尿蛋白定性檢查 干化學試紙法、加熱醋酸法、磺柳酸法等。 尿蛋白定量檢查雙縮脲比色法、麗春紅S法、考馬斯亮藍法等。 微量白蛋白的檢查放射免疫分析法、免疫濁度法、折射法、競爭酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）等。特殊蛋白檢查瓊脂糖凝膠電泳、聚丙酰胺凝膠電泳、免疫電泳、競爭酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）、尿蛋白質(zhì)組學、尿多肽組學等。 干化學試紙法原理蛋白質(zhì)氨基