母嬰護理簡雅娟妊娠期并發(fā)癥的護理

1、母嬰護理簡雅娟妊娠期并發(fā)癥的護理假如你是一位婦產(chǎn)科護士.例1 患者停經(jīng)57天,陰道出血例2 患者停經(jīng)58天,淋漓流血,并有陣發(fā)性 下腹痛例3 患者停經(jīng)60天,陰道流血伴下腹痛,自 述有爛肉樣物掉出 你會想到是什麼問題， 應(yīng)給病人什么建議?第一節(jié) 流產(chǎn)1 概念 妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止 妊娠者稱為流產(chǎn)（abortion）。2 分類 A早期流產(chǎn) 流產(chǎn)發(fā)生于12周以前者。 晚期流產(chǎn) 流產(chǎn)發(fā)生于12周至不足28周者。 B流產(chǎn)又分為自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)。3 病因 自然流產(chǎn)的原因很多，遺傳基因的缺陷是早期流產(chǎn)的主要原因。其次母體的全身性疾病、生殖器官的疾病、內(nèi)分泌功能失調(diào)等都可以導(dǎo)致流產(chǎn)

2、。4 病理 早期流產(chǎn)時，胚胎多數(shù)先死亡，底蛻膜出血，絨毛與底蛻膜剝離，子宮收縮，妊娠物被排除。5分類: 先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、完全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)和流產(chǎn)感染。6流產(chǎn)演變過程: 繼續(xù)妊娠 先兆流產(chǎn) 完全流產(chǎn) 難免流產(chǎn) 不全流產(chǎn)稽留流產(chǎn)治療要點：根椐流產(chǎn)的不同類型分別采取臥床休息、減少刺激、清空宮腔內(nèi)容物、防止感染等治療。護理：護理評估護理診斷 護理措施護理目標(biāo)護理評估健康史 詢問末次月經(jīng)的時間、有無早孕反應(yīng)及 其出現(xiàn)時間、既往孕產(chǎn)史等。身體狀況 流產(chǎn)的主要癥狀是陰道流血和腹痛。心理社會狀況 孕婦及家屬發(fā)生先兆流產(chǎn)可能會由 于擔(dān)心妊娠不能繼續(xù)而焦慮，其他種情況下，會出 現(xiàn)沮喪、悲

3、傷。輔助檢查 血常規(guī)檢查及出血、凝血時間、尿妊娠 試驗、B超。 先兆流產(chǎn)(threatenedabortion) 妊娠28周前，先出現(xiàn)少量陰道流血，繼之常出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背痛， 婦科檢查：宮頸口未開，胎膜未破，妊娠產(chǎn)物未排出，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符， 妊娠有希望繼續(xù)者。經(jīng)休息及治療后，若流血停止及下腹痛消失，妊娠可以繼續(xù)；若陰道流血量增多或下腹疼痛加劇，可發(fā)展為難免流產(chǎn)。先少量陰道出血，繼之陣發(fā)下腹痛 或腰背痛；宮口未開，胎膜未破，妊娠物未排出。彩超示胚胎存活。休息，酌情用藥，心理治療繼續(xù)妊娠難免流產(chǎn)要點：處置：結(jié)局：先兆流產(chǎn) 難免流產(chǎn)(inevitable aboaion) 流產(chǎn)已不可避

4、免。由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來，此時陰道流血量增多，陣發(fā)性下腹痛加重或出現(xiàn)陰道流液（胎膜破裂)。 婦科檢查：宮頸口已擴張，有時可見胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小。陰道流血多伴陣發(fā)性下腹痛重，宮口開大，或已破膜，偶可見妊娠物堵塞于宮頸口內(nèi)。彩超示胎囊下降。盡早使胚胎及胎盤組織完全排出，促宮縮。完全流產(chǎn)不全流產(chǎn)要點：處置：結(jié)局：難免流產(chǎn) 不全流產(chǎn)(incomplete abortion) 妊娠產(chǎn)物已部分排出體外，尚有部分殘留于宮腔內(nèi)，由難免流產(chǎn)發(fā)展而來。由于宮腔內(nèi)殘留部分妊娠物，影響子宮收縮，致使子宮出血持續(xù)不止，甚至因流血過多而發(fā)生失血性休克。 陰道流血多、不斷，腹痛，宮口開

5、大，妊娠物部分排出，部分殘留于宮腔內(nèi)或嵌頓于宮口。彩超示宮腔內(nèi)有部分胚胎組織。及時清宮。出血多有休克者，應(yīng)同時輸血輸液，并給予抗生素預(yù)防感染。要點：處置：不全流產(chǎn) 完全流產(chǎn)(complete abortion) 指妊娠產(chǎn)物已全部排出體外， 陰道流血量逐漸減少或停止，腹痛消失。 婦科檢查：宮頸口已關(guān)閉，子宮接近正常大小。 處理：休息。妊娠物全部排出，陰道流血減少或消失，腹痛減輕或消失。宮口已閉。彩超示宮腔無妊娠物。休息要點：完全流產(chǎn)處置：鑒別要點：病史：出血量下腹痛組織排出婦科檢查：宮頸口開大與否子宮大小先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn) 稽留流產(chǎn)(missed abortion) 胚胎或胎兒已死

6、亡超過2個月滯留在宮腔內(nèi)尚未自然排出者。胚胎或胎兒死亡后子宮不再增大反而縮小，早孕反應(yīng)消失。若已至中期妊娠，孕婦腹部不見增大，胎動消失。 婦科檢查：宮頸口未開，子宮較停經(jīng)周數(shù)小，質(zhì)地不軟。未聞及胎心。 并發(fā)癥：胎盤組織可機化與子宮壁粘連 刮宮困難；凝血功能障礙DIC 處理：刮宮或引產(chǎn)胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)尚未自然排出。胎盤組織可機化與子宮壁粘連刮宮困難；凝血功能障礙DIC刮宮或引產(chǎn)要點：并發(fā)癥：處置：稽留流產(chǎn) 流產(chǎn)感染(septic abortion)流產(chǎn)過程中，若陰道流血時間過長、有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎等，有可能引起宮腔內(nèi)感染，嚴重時感染可擴展到盆腔、腹腔乃至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜

7、炎、敗血癥及感染性休克等，稱流產(chǎn)感染。不全流產(chǎn)或人流史；陰道流血持續(xù)并有異味，腹痛；查體：下腹壓痛，子宮大有壓痛；宮口開大、有異味。彩超示子宮大、宮腔內(nèi)有殘留?？刂聘腥?。先夾出殘留組織后，控制感染之后刮宮。流產(chǎn)感染要點：處置：習(xí)慣性流產(chǎn)(habitual abortion) 自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或以上者。 早期流產(chǎn)的原因常為黃體功能不足、甲狀 腺功能低下、染色體異常等。 晚期流產(chǎn)最常見的原因為宮頸內(nèi)口松弛、 子宮畸形、子宮肌瘤等。處理：孕前及孕早期全面檢查；于流產(chǎn)發(fā)生月份前即開始保胎治療，子宮頸機能不全孕前行宮頸內(nèi)口修補術(shù)或于妊娠1418周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)。產(chǎn)前早期入院待產(chǎn)。護理診斷1.組織灌

8、注量改變 與陰道出血有關(guān)。2.軀體移動障礙 與安胎臥床休息有關(guān)。3.有感染的危險 與出血、貧血、機體抵抗力下降、妊娠物殘留于宮腔及宮腔手術(shù)有關(guān)。.預(yù)感性悲哀 與可能失去胎兒有關(guān)。護理目標(biāo)孕婦陰道流血得到控制，生命體征正常。出院時孕婦無感染或感染得以控制。3. 孕婦及家屬悲哀反應(yīng)減輕，積極配合治療，對未來充滿希望。 護理措施1.建立良好護患關(guān)系，鼓勵孕婦進行開放性溝通。2.建議合理飲食、加強營養(yǎng)。3.先兆流產(chǎn)行安胎治療。4.難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn)，作好清理宮腔手術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護理。5.稽留流產(chǎn)患者，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生先查明凝血功能 情況，再配合醫(yī)生終止妊娠。6.習(xí)慣性流產(chǎn)患者，應(yīng)積極配合查明夫婦引起流產(chǎn)的

9、原因。7.測量體溫、酌情查血常規(guī)、注意感染的可能。8.加強會陰護理，大小便后及時清理、保持清潔，必要時使用抗生素預(yù)防和治療感染。9.健康教育，使孕婦及家屬對流產(chǎn)有正確的認識，指導(dǎo)下一次妊娠，預(yù)防流產(chǎn)。第二節(jié) 異位妊娠1 概念 受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠（ectopic pregnancy）,習(xí)稱宮外孕(extrauterine pregnancy)。2 特征 以輸卵管妊娠最為常見，而卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及殘角子宮妊娠較為少見。主要表現(xiàn)為停經(jīng)、腹痛、陰道流血和失血性休克。病因：最常見。輸卵管妊娠的病理：輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)多見于

10、輸卵管壺腹部妊娠多在輸卵管妊娠812周發(fā)病受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內(nèi)，因蛻膜形 成不完整，致囊胚與管壁分離如囊胚完全剝離輸卵管妊娠完全流產(chǎn)如囊胚剝離不完全輸卵管妊娠不全流產(chǎn)輸卵管肌壁薄、收縮力差，不易止血盆 腔血腫腹腔積血輸卵管妊娠流產(chǎn)多見于輸卵管峽部妊娠發(fā)病多在輸卵管妊娠6周左右受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，絨毛侵蝕肌層及漿膜，最后穿破漿膜破裂因輸卵管肌層血管豐富，出血量多,大量腹腔內(nèi)出血易休克孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包塊或鈣化為石胎輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，也可能內(nèi)出血自然停止，胚胎死亡或吸收若反復(fù)內(nèi)出血，形成盆腔血腫，后機化變硬并與周圍組織粘連，稱為陳舊性宮

11、外孕輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，胚胎可排入腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡，偶有存活，繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠或闊韌帶內(nèi)妊娠繼發(fā)性腹腔妊娠輸卵管妊娠子宮內(nèi)膜的變化輸卵管妊娠時，子宮內(nèi)膜由于受內(nèi)分泌激素影響出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)。蛻膜的存在與孕卵的生存密切相關(guān)，若胚胎死亡，蛻膜自宮壁剝離而發(fā)生陰道流血。治療要點：以手術(shù)治療為主，其次是藥物治療。護理： 護理評估護理診斷 護理目標(biāo)護理措施診斷：癥狀、體征與實驗室檢查治療要點：以手術(shù)治療為主，其次是非手術(shù)治療，即：藥物治療。手術(shù)治療非手術(shù)治療:輸卵管妊娠在流產(chǎn)或破裂前，或雖然已流產(chǎn)或破裂但胚胎已死亡，包塊已局限，已無明顯內(nèi)出血，在監(jiān)測血-HCG的同時進行。處理輸卵管

12、妊娠流產(chǎn)或破裂，有內(nèi)出血并發(fā)休克應(yīng)在抗休克的同時，開腹切除輸卵管。尤其發(fā)現(xiàn)輸卵管間質(zhì)部妊娠時，應(yīng)盡早手術(shù)，避免嚴重的內(nèi)出血。保守性手術(shù)：適用于有生育要求的年輕婦女；對側(cè)輸卵管已切除或已有病變，如切除患側(cè)再無機會；在輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前，或已流產(chǎn)或破裂但內(nèi)出血不多，情況允許的條件下進行（輸卵管整形術(shù)）。異位妊娠的手術(shù)式非手術(shù)治療適應(yīng)癥：早期異位妊娠，要求保留生育能力的年輕患者。條件：輸卵管妊娠病灶直徑不超過3cm；輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)；無明顯內(nèi)出血；血-HCG25u后穹窿穿刺：抽出2ml不凝血。B超：術(shù)中所見腹腔內(nèi)大量積血，總量約3000ml，右cm破口，有活動性出血。行右輸卵管切除術(shù)。 第

13、三節(jié) 妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾?。╤ypertensivedisordercomplicating pregnancy）妊娠期特有的疾病。育齡婦女發(fā)生高血壓，蛋白尿等癥狀與妊娠之間的關(guān)系。多數(shù)病例分娩后隨之消失。造成母嬰健康，孕產(chǎn)婦、圍生兒發(fā)病率與死亡率的主要原因。病因一高危因素年輕或高齡的初產(chǎn)婦；多胎妊娠；家族有高血壓病史；合并有慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等；營養(yǎng)不良、低社會經(jīng)濟狀況。二免疫機制、胎盤淺著床、血管內(nèi)皮損傷、遺傳因素、營養(yǎng)缺乏和胰島素抵抗基本病理變化全身小動脈痙攣，相應(yīng)臟器組織發(fā)生缺血缺氧而受到損害。 周圍小血管阻力增加 血壓增高全身小動脈痙攣 腎小球通透性增加尿蛋白

14、腎小動脈及毛細血管缺氧 腎小球濾過率下降，鈉 重吸收增多 水腫 妊娠期高血壓疾病分類與臨床表現(xiàn)輕度 血壓140/90mmHg，150mmHg，或較基礎(chǔ) 血壓升高30/15mmHg,可伴有輕微蛋 白尿g/24h（或）水腫。中度 血壓150/100mmHg，160/110mmHg， g/24h）和（或）水腫，無自 覺癥狀或有輕度頭暈等。重度先兆子癇 血壓160/110mmHg， 蛋白尿+5g/24h和（或）水腫 有頭暈、眼花、胸悶等自覺癥狀。子癇 在妊高征基礎(chǔ)上有抽搐或昏迷。 未分類： 1. 妊娠水腫 水腫延及大腿部及以上，無高血壓及蛋白尿 2. 妊娠蛋白尿 孕前無蛋白尿，妊娠期蛋白尿+及以上，無

15、高血壓及水腫 3. 慢性高血壓合并妊娠 妊娠前即有高血壓史，血壓140/90mmHg，無蛋白尿及水腫先兆子癇 在高血壓及蛋白尿等的基礎(chǔ)上，患者出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、胃區(qū)疼痛及嘔吐等癥狀，稱先兆子癰。子癇 在先兆子癇的基礎(chǔ)上進而有抽搐發(fā)作，或伴昏迷，稱子癇。少數(shù)病例病情進展迅速，先兆子癇征象不明顯而驟然發(fā)生抽搐。子癇表現(xiàn)先表現(xiàn)眼球固定，瞳孔散大，瞬即頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌顫動，數(shù)秒鐘后發(fā)展為全身及四肢肌強直，雙手緊握，雙臂屈曲，迅速發(fā)生強烈抽動。抽搐時呼吸暫停，面色青紫，持續(xù)1分鐘左右抽搐強度減弱，全身肌松弛，隨即深長吸氣，發(fā)出鼾聲而恢復(fù)呼吸。水腫 kg。若體內(nèi)積液過多，則導(dǎo)致可

16、見水腫。水腫多由踝部開始，漸延至小腿、大腿、外陰、腹部，按之凹陷，稱凹陷性水腫。躁部及小腿有明顯凹陷性水腫，以“+”表示；水腫延及大腿，以“+ +”表示：“+”指水腫延及外陰和腹部；“+”指全身水腫或伴腹水者。子癇多發(fā)生于妊娠晚期或臨產(chǎn)前，稱產(chǎn)前子癇；少數(shù)發(fā)生于分娩過程中，稱產(chǎn)時子癇；個別發(fā)生于產(chǎn)后24小時內(nèi)，稱產(chǎn)后子癇。抽搐發(fā)作前及抽搐期間，患者神志喪失。抽搐次數(shù)少及間隔長者，抽搐后短期即可蘇醒；抽搐頻繁持續(xù)時間較長者，往往陷入深昏迷。在抽搐過程中易發(fā)生種種創(chuàng)傷，如唇舌咬傷、摔傷甚至骨折，昏迷中嘔吐可造成窒息或吸入性肺炎。 妊娠期高血壓疾病分類與臨床表現(xiàn)分類 臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓 BP140

17、/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常； 尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。子癇前期 輕度 BP140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白300mg/24h或（+）?？?伴有上腹不適、頭痛等癥狀。 重度 BP160/110mmHg；g/24h或（+）；血肌酐106mol/L； 血小板100109 /L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST 升高；持續(xù)性頭痛或其 它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。子癇 子癇前期孕婦抽搐不能用其它原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期 高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白300mg/24h；高血壓 孕

18、婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板100109 /L妊娠合并慢性高血壓 BP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù) 到產(chǎn)后12周后。并發(fā)癥：1.心衰、胎盤早剝、凝血功能障礙、HELLP綜合征、腎衰、腦溢血等。2.因為妊娠期高血壓疾病，胎盤功能減退，可致胎兒宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、死胎或新生兒死亡。 臨床處理 根據(jù)病性程度采取不同方法。妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)護母兒 狀態(tài)、吸氧、飲食護理。子癇前期：解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴 容及利尿，適時終止妊娠。子癇：控制抽搐、糾正高血壓、糾正缺 氧和酸中毒、終止妊娠。 護理評估健康史 詢問以往有無高血壓病

19、史，妊娠后血壓變化情況，或伴有水腫和蛋白尿情況。是否存在妊高征易患因素。身體狀況心理社會狀況 孕婦及家屬往往對本病缺乏認識，擔(dān)心自身及胎兒安危，過分焦慮而導(dǎo)致治療時不合作。實驗室檢查1.血液檢查:全血細胞計數(shù)、Hb、 HCT、血粘度、凝 血功能。 2.肝腎功能測定：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、肌苷、尿素氮等測定。3.尿液檢查：測定24小時尿蛋白含量。 4.眼底檢查：視網(wǎng)膜小動脈的痙攣程度反映全身小血管痙攣的程度，可反映本病的嚴重程度。5.其它：心電圖，超聲心動圖，胎盤功能，胎兒成熟度檢查，腦血流圖檢查等。 實驗室檢查:護理診斷/問題1.組織灌注量改變 與全身小動脈痙攣有關(guān)。2.體液過多 與鈉水潴留有關(guān)。3.有

20、受傷的危險（母親） 與子癇抽搐、藥物副作用等有關(guān)。4.有受傷的危險（胎兒） 與胎兒窘迫、發(fā)育遲緩有關(guān)。5.焦慮 擔(dān)心母兒安危。6.知識缺乏（缺乏妊高征相關(guān)知識）。7.潛在并發(fā)癥 胎盤早剝、凝血功能障礙、腦溢血、心衰、腎衰等。護理措施(一)心理護理 妊娠期指導(dǎo)孕婦保持心情愉快， 解除孕婦及家屬對疾病的擔(dān)心，增加信心， 積極配合治療。(二)妊娠期護理 休息 囑孕婦多休息，左側(cè)臥位為宜飲食 指導(dǎo)孕婦進富含蛋白質(zhì)、維生素、微量元素的食物，全身水腫者應(yīng)限制食鹽。輕度妊高癥患者，增加門診產(chǎn)前檢查次數(shù)。2. 病情觀察觀察血壓、體重變化定時檢查尿常規(guī)及24小時尿蛋白含量。注意有無自覺癥狀如頭痛、眼花、胸悶、惡

21、心、嘔吐等出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，表示病情進入先兆子癇階段，及時處理。注意并發(fā)癥的發(fā)生 使用胎兒監(jiān)護儀，監(jiān)測胎心、胎動，間斷吸氧，必要時給予5%葡萄糖、維生素C 靜滴，增強胎兒對缺氧的抵抗能力。 4. 用藥護理 解痙藥物 鎮(zhèn)靜藥物 降壓藥物 利尿藥物 擴容藥物解痙藥物 硫酸鎂能抑制運動神經(jīng)末梢對乙酰膽堿的釋放；阻斷神經(jīng)和肌肉間的傳導(dǎo)，從而使骨骼肌松弛，故能有效墻預(yù)防和控制子癇發(fā)作。 硫酸鎂可靜推、靜滴或肌注。肌注時用25硫酸鎂20ml加2利多卡因2ml，臀肌深部注射。靜脈給藥：首次負荷量25硫酸鎂20ml加于25葡萄糖液20ml中，緩慢靜脈推注，繼以25硫酸鎂60ml加入5葡萄糖液1000ml靜脈滴注

22、，速度每小時1-2g。 鎂離子中毒首先出現(xiàn)膝反射消失，然后全身肌張力下降、呼吸抑制、心臟驟停。治療過程中應(yīng)確定：膝反射是否存在；呼吸每分鐘不少于16次；每小時尿量不少于25ml。10%葡萄糖酸鈣10ml作為中毒時拮抗劑。 擴容藥物 合理擴容可以改善重要臟器的血液供應(yīng)，糾正組織缺氧，改善癥狀。擴容指征為：紅細胞壓積0.35，全血粘度比值3.6，血漿粘度比值1.6，尿比重1.020。禁忌癥為：心臟負擔(dān)過重，肺水腫、全身水腫、腎功能不全及未達上述擴容指征的具體指標(biāo)者。 (三)子癇護理1.協(xié)助醫(yī)生控制抽搐，遵照醫(yī)囑給予藥物治療。2.專人護理，防止受傷：準(zhǔn)備開口器、壓舌板、吸痰器、搶救車等，加用床栓，防

23、止墜床意外。3.減少刺激，避免誘發(fā)抽搐：子癇孕婦安排單間、暗室布置，避免聲光刺激。保持空氣新鮮、流暢。4. 密切觀察病情，每2小時測量血壓、脈搏和呼吸并記錄。留置尿管，記錄24小時出入量。配合各項檢查，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。5.注意胎心變化，臨產(chǎn)先兆及產(chǎn)程進展。(四)分娩期的護理終止妊娠的指征 對重癥病例經(jīng)積極治療2448小時后，效果仍不滿意；胎齡已超過36周者，尤其是先兆子癇、子癇者；胎齡小于36周者，如已提示胎盤功能減退； 胎兒已成熟者，或經(jīng)治療后孕婦病情繼續(xù)惡化者。終止妊娠的方式：根據(jù)決定，可順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。經(jīng)陰道分娩者，積極作好引產(chǎn)準(zhǔn)備。陰道分娩過程中，保持環(huán)境安靜，觀察產(chǎn)程進展，盡量縮短第二

24、產(chǎn)程，第三產(chǎn)程注意子宮收縮情況、胎盤胎膜是否排出完整，注射催產(chǎn)素預(yù)防產(chǎn)后出血。剖宮產(chǎn)者作好術(shù)前和術(shù)后護理。(五)產(chǎn)褥期護理 分娩后，特別是24小時以內(nèi)，仍可發(fā)生子癇，休養(yǎng)環(huán)境要安靜，監(jiān)測血壓變化，注意子宮收縮和陰道出血情況。說服家屬、親友協(xié)同配合，限制探視時間和陪護人員。(六)健康教育 加強孕期監(jiān)護、定期產(chǎn)前檢查，密切配合治療。 第四節(jié) 前置胎盤概念胎盤在正常情況下附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。孕28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤（placenta previa ）。病因（Etiology）：目前尚不清楚,可能與下列因素有關(guān):

25、 A.子宮體部內(nèi)膜病變 B.胎盤面積過大 C.胎盤異常 D.受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩 分類 1.完全性（中央性） 2. 部分性前置胎盤 3. 邊緣性前置胎盤護理評估癥狀: 1.主癥：妊娠晚期或臨產(chǎn)時,發(fā)生的無誘因、無痛性、反復(fù)性陰道流血。2.出血的多少及出血發(fā)生早晚與前置胎盤種類有關(guān)。3.出血量與貧血程度成正比。4.胎兒缺氧窒息發(fā)生較晚。體征: 1.失血體征：2.腹部檢查：子宮軟，無壓痛；大小與停經(jīng)周數(shù)相符;子宮下段有胎盤占據(jù)；胎頭高浮，1/3有胎位異常。實驗室檢查：孕35周后B超檢查可以明確診斷，并且進行分型。注意：妊娠中期不宜過早作出診斷。產(chǎn)后出血植入性胎盤產(chǎn)褥感染早產(chǎn)及圍生兒死亡率高對母兒的

26、影響 Effect：預(yù)防 Prevention搞好計劃生育，防止多產(chǎn)、多次刮宮或?qū)m內(nèi)感染，減少子宮內(nèi)膜損傷。加強產(chǎn)前宣教，及時就醫(yī)，早期診斷，正確處理。原則：止血補血。方法；1.期待療法2.終止妊娠： （1）剖宮產(chǎn)術(shù)-主要手段。術(shù)中積極抗休克，切口避開胎盤。 （2）陰道分娩：邊緣性，出血少，出血晚，宮頸條件好者。 （3）緊急情況時的轉(zhuǎn)送：陰道壓迫止血。3.產(chǎn)后處理：積極預(yù)防感染，繼續(xù)糾正貧血。處理 Treatment期待療法：適于孕37周以前，或胎兒體重 2300g .患者狀態(tài)良好，胎兒存活。期待療法期間的護理：1.絕對臥床休息，強調(diào)左側(cè)臥位。2.間斷吸氧，每日3次，每次半小時。3.觀察陰道出

27、血量及顏色，監(jiān)測血壓、脈搏變化并記錄。4.提供生活護理和心理安慰。5.遵醫(yī)囑用藥（補血藥、鎮(zhèn)靜劑、宮縮抑制劑）。6.指導(dǎo)孕婦加強營養(yǎng)，清潔會陰。7. 胎兒宮內(nèi)監(jiān)測。終止妊娠的指征：1.孕婦反復(fù)出血致貧血，甚至休克者，無論胎兒成熟與否，為保證母親安全而終止妊娠；2.胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟；3.孕齡達36周以后。終止妊娠的護理：如為剖宮產(chǎn)，應(yīng)積極作好術(shù)前準(zhǔn)備，如為陰道分娩，在輸血、輸液情況下，協(xié)助人工破膜、靜脈滴注催產(chǎn)等加強宮縮。對有胎兒窘迫者，積極作好搶救新生兒準(zhǔn)備。第五節(jié) 胎盤早剝 概念： 胎盤早剝（placental abruption）。 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩

28、出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。病因： 病理：主要是底蛻膜出血，形成胎盤后血腫，使胎盤自附著處剝離。胎盤早剝可分為： 分 類 顯性剝離 隱性剝離 混和性剝離顯性剝離 revealed abruption胎盤后出血沖開胎盤邊緣，沿胎盤及子宮壁之間，經(jīng)宮頸管向外流出。隱性剝離 concealed abruption胎盤邊緣附著與子宮壁上或胎膜與子宮壁未分離或胎頭已固定于骨盆入口，使胎盤后血液不能流出集聚于胎盤與子宮壁之間?；旌铣鲅獆 mixed hemorrhage當(dāng)血液達到一定程度仍可沖開胎盤邊緣與胎膜之間而外流。子宮胎盤卒中 胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于局

29、部壓力逐漸增大，使血液侵入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性。當(dāng)血液浸及子宮漿膜層時，子宮表面呈藍紫色瘀斑，尤其在胎盤附著處更明顯，稱為子宮胎盤卒中。嚴重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙 從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放組織凝血活酶激活母體凝血系統(tǒng)消耗大量的凝血因子 激活纖溶系統(tǒng)凝血功能障礙臨床表現(xiàn)： 癥狀 ： 臨床上主要表現(xiàn)為妊娠晚期腹痛伴有或不伴有陰道流血。 輕型 ：以外出血為主，胎盤剝離面積不超過胎盤的1/3，多見于分娩期。面積小 腹痛輕 流血多 預(yù)后好 重型 ： 以內(nèi)出血為主，胎盤剝離面積超過胎盤的1/3，多見于合并重度妊高征。面積大 腹痛重 流血少 預(yù)后差 體征：輕型 1.貧血體征不顯著，貧血程度與外出血量相符。2.子宮軟、宮縮有間歇，子宮大小與妊娠周數(shù)相符，腹